PENYUSUNAN

BORANG
AKREDITASI
PROGRAM PROGRAM
PKBM

Oleh :
ASESOR BAN PAUD DAN PNF
 URUTAN PENYUSUNAN
DOKUMEN PERMOHONAN AKREDITASI
PKBM

KETENTUAN :
 Cover warna Merah
 Ukuran Kertas Folio (F4)
 Dibuat Rangkap 2
(Asli dikirim ke BAP PAUD dan PNF {dijilid},
1 Arsip Lembaga {dijilid}

I. Cover Proposal Permohonan :

 Logo PKBM
 Nama dan alamat Lembaga
 Nama Program

II. Isi Permohonan :

1. Surat Permohonan Akreditasi kepada BAN
PAUD dan PNF melalui BAP PAUD dan PNF di
Provinsi
2. Surat Pernyataan Kebenaran data dalam
dokumen (bermaterai)
3. Instrumen Akreditasi yang sudah di isi
4. Legalitas dan atau Perizinan
1. Akte Pendirian PKBM dari Notaris atau SK
Pendirian PKBM dan Pengangkatan Pengurus
dari Yayasan.
2. Izin Operasional yang Masih Berlaku.
5. Kualifikasi Tenaga Pendidik S1 Untuk Program
Paket A, B dan C
 Daftar Nama Pendidik dilampiri copy Ijazah
6. Copy Bukti Kepemilikan lahan dan bangunan
(Sertifikat Atas Nama PKBM atau Sertifikat
Hibah atas Nama PKBM atau Surat Keterangan
Perjanjian Sewa beserta bukti sewa (kwitansi)
atau Bukti Surat Keterangan Pinjam )

7. Rekapitulasi Peserta Didik

(Tabel data Peserta Didik Komulatif semua
Program yang diselenggarakan) 2 tahun terakhir

8. Rekapitulasi Program yang diselenggarakan

(dibuktikan dengan Izin Operasional dan Jadwal
Pembelajaran, daftar peserta didik, daftar Pendidik
dan photo kegiatan)
III. LAMPIRAN DOKUMEN
8 STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN

1. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

1.1 KOMPETENSI LULUSAN

1.1.1 Standar Kompetensi Lulusan (Mjr)

> SK Penetapan SKL {Undangan Rapat,
Daftar hadir, Notulen dan SK Penetapan}
> SKL Program PKBM {Dibuat sendiri yang
sesuai dengan visi misi PKBM}
> Memiliki Referensi {Lampiran
Permendikbud No 23 Tahun 2006}
1.1.2 Rumusan Capaian Pembelajaran (Mnr)
> Rumusan Capaian Pembelajaran untuk
Program Pendukung {Life Skill / Vokasi}

2. STANDAR ISI

2.1 JENIS PROGRAM LAYANAN

2.1.1 Jenis Program Layanan yang dimiliki

(Mjr)
{Rekapitulasi jenis program yang
diselenggarakan di PKBM yang dibuktikan
dengan Izin Operasional, Daftar peserta
didik , Daftar Pendidik dan Jadwal
Pembelajaran keseluruhan Program}
2.1.2 Desa Binaan (Mnr)
{MOU dengan desa binaan diluar lokasi
PKBM berada, Dokumen kegiatan berupa
Photo Kegiatan dan daftar peserta}
 2.2 KURIKULUM

2.2.1 Struktur Kurikulum (Mjr)

{disusun sendiri memuat dafftar mata
pelajaran , Jumlah jam belajar permata
pelajaran, alokasi waktu, lama studi dll}
2.2.2 Acuan Kurikulum (Mnr)
{Acuan yang digunakan untuk Kurikulum}
2.2.3 Frekuensi Penijauan Kurikulum (Mnr)
(Undangan, Notulen, Daftar Hadir , foto
pelaksanaan , Hasil penjauan dan Bukti
Pengesahan)

2.3 BEBAN BELAJAR

2.3.1 Proporsi Jam per mata Pelajaran (Mnr)

{Jadwal Pembelajaran Program Yang
Di Akreditasi, lihat Permendiknas 14/2007
dan 3/2008 untuk program kesetaraan}
2.3.2 Proporsi Teori dan Praktek (Mnr)
{Jadwal Pembelajaran Program Life skill}

2.4 KALENDER PENDIDIKAN

2.4.1 Kalender Pendidikan (Mnr)

(Kalender Pendidikan disusun sendiri untuk
semua program yang diselenggarakan yang
terdiri atas Hari permulaan pembelajaran ,
Hari efektif pembelajaran, hari Ujian dan hari
libur beserta Sosialisasinya)
3. STANDAR PROSES

3.1 PERENCANAAN PEMBELAJARAN

3.1.1 Memiliki Silabus (Mjr)

(Silabus semua mata pelajaran) Sesuai Raport.
Yang wajib yang di UN kan
3.1.2 Memiliki RPP (Mnr)
(RPP semua mata Pelajaran) Sesuai Raport.
Yang wajib yang di UN kan
3.1.3 Memiliki Penyusun RPP (Mnr)
(RPP ditandatangani Penyusun masing
masing mata pelajaran dan diketahui oleh
ketua PKBM)

3.2 PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

3.2.1 Implementasi Pengelolaan Kelas (Mnr)

(Implementasi Tatap Muka , Tutorial dan
Mandiri dibuktikan pada RPP dan jadwal
pembelajaran)
3.2.2 Implementasi Metode Pembelajaran
(Mnr)
(Foto kegiatan Implementasi Metode
Pembelajaran) saat Visitasi di cek ke
peserta didik dan tutor.

3.3 PENGAWASAN PEMBELAJARAN

3.3.1 Presensi Peserta Didik (Mnr)

(Daftar hadir ditanda tangan peserta didik
2 tahun terakhir)

3.3.2 Presensi Pendidik (Mnr)

(Daftar hadir ditanda tangan pendidik
2 tahun terakhir)
4. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN

4.1 PENDIDIK

4.1.1 Kualifikasi Pendidik (Mjr)

( Rekap data dan Ijazah Semua Pendidik)
4.1.2 Kompetensi Pendidik (Mjr)
(Sertifikat Kompetensi semua Pendidik)
4.1.3 Pengalaman Pendidik (Obs)
(SK Pengangkatan dan Surat Tugas
Mengajar semua Pendidik)

4.2 TENAGA KEPENDIDIKAN

4.2.1 Kualifikasi Tenaga Kependidikan (Mnr)

(Rekap Data dan Ijazah Tenaga
Kependidikan)
4.2.2 Kopetensi Tenaga Kependidikan (Mnr)
(Sertifikat Tenaga Kependidikan)
4.2.3 Pengalaman Tenaga Kependidkan (Obs)
(SK Tenaga Kependidikan)
5. STANDAR SARAN DAN PRASARANA

5.1 SARANA

5.1.1 Kondisi Peralatan Pembelajaran (Mjr)

(Data dan Foto Semua Peralatan
Pembelajaran)
5.1.2 Ketersediaan Bahan Ajar (Mjr)
(Data dan Foto Semua bahan Ajar)
5.1.3 Kesesuaian Bahan Ajar (Mnr)
(Data dan Foto Semua bahan Ajar)
5.1.4 Peralatan Praktek (Mnr)
(Data dan Foto Semua Peralatan Praktek)

5.2 PRASARANA

5.2.1 Ketersediaaan Lahan dan Bangunan (Mjr)

(data dan Foto Semua Ruang dan jelaskan
fungsi penggunaannya)
5.2.2 Status Kepemilikan Lahan dan Bangunan
(Mjr)
(Sertifikat Atas Nama PKBM atau Sertifikat
Hibah atas Nama PKBM atau Surat
Keterangan Perjanjian Sewa beserta bukti
sewa (kwitansi) atau Bukti Surat
Keterangan Pinjam )
6. STANDAR PENGELOLAAN

6.1 KEPEMIMPINAN

6.1.1 Kualifikasi Akademik Pengelola (Mnr)

(Ijazah Terakhir Ketua PKBM)
6.1.2 Kompetensi Pengelola (Mjr)
(Semua Sertifikat Diklat Ketua PKBM)
6.1.3 Forum Perwakilan Masyarakat (Obs)
(SK, Notulen dan Daftar Hadir Rapat)
6.1.4 Penentuan Pimpinan (Obs)
(SK, Notulen dan Daftar Hadir Rapat)

6.2. RENCANA KERJA

6.2.1 Kepemilikan Visi (Mjr)

(Visi PKBM)
6.2.2 Kepemilikan Misi (Mjr)
(Misi PKBM)
6.2.3 Kepemilikan Tujuan (Mjr)
(Tujuan Lembaga PKBM)
6.2.4 Penentuan Desa Binaan (Mnr)
(Dukungan desa binaan terhadap Visi Misi
PKBM)
6.2.5 Rencana Kerja Lima Tahun (Obs)
(Rencana Kerja Lima Tahun)
6.2.6 Rencana Kerja Tahunan (Mjr)
(Rencana Kerja Tahunan)
6.2.7 Rencana Pengembangan Dana (Mnr)
(Rencana Pengembangan Sumber Dana
PKBM Kedepan)
6.2.8 Identifikasi Kebutuhan Belajar
Masyarakat (IKBM) (Mnr)
(Isian Pilihan Program dalam Formulir /
Angket dan yang lainnya yang)
6.2.9 Pemanfaatan Hasil IKBM (Mnr)
( Persentase Pemanfatan Hasil IKBM untuk
Menentukan Program yang diselenggarakan)
6.2.10 Keterlibatan Masyarakat (Mnr)
(Buku Tamu, Daftar Hadir dan Photo)

6.3 PENGORGANISASIAN

6.3.1 Kepemilikan Papan Nama (Mjr)

(Photo Papan Nama Permanen}
6.3.2 Kepemilikan Struktur Organisasi (Mnr)
(Struktur)
6.3.3 Uraian Tugas (Mnr)
(Uraian Tugas Pengurus)
6.3.4 Kerjasama Kemitraan (Mjr)
(MOU dengan Lembaga/ pihak Lain)

6.4 PELAKSANAAN

6.4.1 Jadwal Kegiatan (Mjr)

(Jadwal Lengkap Kegiatan setahun Pelajaran
Pada Program Yang Diakreditasi)
6.4.2 Jumlah Kelompok Belajar (Mjr)
(Data Peserta Dididk semua Program
2 Tahun Terakhir)
6.4.3 Kesinambungan Kegiatan (Mnr)
(Data Peserta Dididk semua Program
2 Tahun Terakhir)
 6.5 PENGAWASAN

6.5.1 Keterlaksanaan MONEV (Mnr)

(Bukti Monev Internal/ Supervisi)
6.5.2 Laporaan MONEV (Mjr)
(Arsip Laporan Monev Internal)
6.5.3 Pedoman Pelaksanaan MONEV (Obs)
(Panduan dan Instrumen Monev Internal)

6.6 PELAPORAN

6.6.1 Laporan Hasil Kegiatan (Mnr)

(Bukti Periode Laporan Pelaksanaan
Kegiatan)
6.6.2 Laporan Keuangan (Mjr)
(Bukti Periode Laporan Keuangan)
6.6.3 Kelengkapan Laporan Keuangan (Mjr)
(Kelengkapan dokumen Laporan Keuangan)
6.6.4 Pihak yang diberi Laporan (Mjr)
(Buku Exspedisi)

7. STANDAR PEMBIAYAAN

7.1 SUMBER DANA

7.1.1 Sumber Dana (Mjr)

(Sumber dana untuk penyelenggaraan)

7.2 PENGGUNAAN DANA

7.2.1 Penggunaan dana (Mnr)

(Prinsip Penggunaan Dana)
7.3 ADMINISTRASI KEUANGAN

7.3.1 Rencana Pengembangan Dana (Mnr)

(Sumber Potensi Pengembangan Dana)
7.3.2 Staf Administrasi Keuangan (Obs)
(SK)
7.3.3 Pola Administrasi Keuangan (Mnr)
(Dokumen Pengadministrasian keuangan)

8. STANDAR PENILAIAN PENDIDIKAN

8.1 PERENCANAAN PENILAIAN

8.1.1 Perencanaan Penilaian (Obs)

(Rencana Penilaian Terhadap Program
program yang diselenggarakan 2 tahun
terakhir)

8.2 PELAKSANAAN PENILAIAN

8.2.1 Keterlaksanaan Kegiatan Penilaian (Mjr)

(Dokumen Semua jenis kegiatan penilaian)
8.2.2 Keikutsertaan peserta didik dalam UNPK
(Mjr)
(DNT 2 Tahun Terakhir)
8.2.3 Keikutsertaan Evaluasi Ahir Program
(Mjr)
(Daftar Peserta UPK 2 tahun terakhir)
8.3 PENILAIAN HASIL

8.3.1 Dokumen Hasil Penilaian (Mnr)

(Nilai Hasil UPK 2 tahun terakhir)
8.3.2 Data Lulusan (Mjr)
(Pengumuman Kelulusan 2 Tahun Terakhir)

8.4 PRESTASI PROGRAM / LEMBAGA

8.4.1 Penghargaan Kepada Pendidik (Obs)

(Piagam Penghargaan pada Pendidik)
{dari lembaga PKBM ke pendidik}
8.4.2 Penghargaan Kepada Peserta didik (Obs)
(Piagam Penghargaan pada Peserta didik)
{dari lembaga PKBM ke peserta didik}
8.4.3 Penghargaan Kepada Tenaga
Kependidikan (Obs)
(Piagam Penghargaan Pada Tenaga
Kependidikan) {dari lembaga PKBM ke
Tenaga kependidikan}
8.4.4 Perolehan Penghargaan untuk Lembaga
atau Program (Obs)
(Piagam Penghargaan untuk lembaga atau
Program) {dari Instansi atau lembaga lain
yang diberikan ke PKBM, Atau
Tenaga kependidikan, Atau TUTOR PKBM}

Terima Kasih
Asesor PKBM BAN PAUD dan PNF