Manual para la investigación de accidentes laborales

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A modo de ayuda, y de forma genérica, se suelen señalar dentro de este grupo las causas siguientes:
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS
1.- Operar equipos sin autorización
2.- No señalar o advertir
3.- Fallo en asegurar adecuadamente
4.- Operar a velocidad inadecuada
5.- Poner fuera de servicio los disposit. de seguridad
6.- Eliminar los dispositivos de seguridad
7.- Usar equipo defectuoso
8.- Usar los equipos de manera incorrecta
9.- Emplear en forma inadecuada o no usar el
equipo de protección personal
10.- Instalar carga de manera incorrecta
11.- Almacenar de manera incorrecta
12.- Levantar objetos de forma incorrecta
13.- Adoptar una posición inadecuada para
hacer el trabajo
14.- Realizar mantenimiento de los equipos
mientras se encuentran en marcha
15.- Hacer bromas pesadas
16.- Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u
otras drogas.
CONDICIONES PELIGROSAS
1.- Protecciones y resguardos inadecuados
2.- Equipos de protección inadecuados o
insuficientes
3.- Herramientas de protección inadecuadas
o insuficientes
4.- Espacio limitado para desenvolverse
5.- Sistemas de advertencia insuficientes
6.- Peligro de explosión o incendio
7.- Orden y limpieza deficientes en el lugar de
trabajo
8.- Condiciones ambientales peligrosas: gases,
polvos, humos, emanaciones metálicas,
vapores.
9.- Exposiciones a ruidos
10.- Exposiciones a radiaciones
11.- Exposiciones a temperaturas altas o bajas
12.- Iluminación excesiva o deficiente
13.- Ventilación insuficiente

3.2.- CAUSAS BÁSICAS

Las causas del nivel intermedio, que se corresponden fundamentalmente con fallos en la aplicación del sistema
de prevención, pueden ser de carácter personal (Factores personales) y de organización del trabajo (Factores
del trabajo) y las denominamos Causas Básicas.

Las causas básicas son las que subyacen a los síntomas; son las razones que dan explicación a que existan los
actos y condiciones inseguras y son las que permiten un control más profundo, más extenso y más exhaustivo
de las condiciones de trabajo que pueden dar lugar a accidentes de trabajo.

Se les suele denominar causas orígenes, causas reales, causas indirectas, causas subyacentes o causas
contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas aparecen generalmente como bastante evidentes,
pero para llegar a las causas básicas y ser capaces de controlarlas, se requiere llevar la investigación a un nivel
más profundo de las condiciones de trabajo y de todos los factores que intervienen en el mismo.

Las causas básicas ayudan a explicar por qué las personas realizan actos inseguros. Un trabajador no podrá
ejecutar un procedimiento adecuado de trabajo si no se le ha enseñado ese procedimiento. La formación e
información están en el fondo de la manera de realizar nuestros actos.

De forma similar, un trabajador que maneje un equipo de trabajo que requiere un manejo preciso y

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especializado no podrá hacer uso del mismo con eficiencia y con seguridad, si no ha sido debidamente
adiestrado en su manejo. El adiestramiento y las prácticas periódicas están en el fondo del modo de realizar
nuestros actos.

También influyen nuestras condiciones personales de carácter fisiológico y mental. De manera que cada trabajo
tiene unas exigencias para las que el trabajador que lo desempeñe debe ser apto. La aptitud es un factor que
se encuentra en el fondo de nuestros actos.

Por otra parte, las causas básicas ayudan a explicar por qué existen condiciones inseguras. Si no hay
instrucciones adecuadas acerca de las exigencias que deben reunir los equipos, los materiales, las instalaciones,
se van a adquirir equipos de trabajo, o se va permitir poner en marcha instalaciones o se van a adquirir
sustancias que constituirán peligros en sí mismas por no haber sido adquiridos o contratados de forma
adecuada. De forma similar, un mantenimiento inadecuado de los equipos va a facilitar la existencia de
condiciones inseguras.

Se suelen citar, a modo de ejemplo, y con carácter genérico, las siguientes:

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
(MEDIO AMBIENTE LABORAL)
Capacidad inadecuada Liderazgo y supervisión insuficiente
-Física/fisiológica Ingeniería inadecuada
-Mental/sicológica Adquisiciones incorrectas
Falta de conocimiento Mantenimiento inadecuado
Falta de habilidad Herramientas, equipos y materiales inadecuados
Tensión (stress) Normas de trabajo deficientes
-Física/fisiológica Uso y desgaste
-Mental/sicológica Abuso y mal uso
Motivación inadecuada

3.3.- DEFECTOS EN EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN

Las causas relacionadas con los aspectos del Sistema de Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales
(S.G.P.R.L.), las podemos denominar defectos del sistema de gestión de prevención de riesgos laborales -
Defectos SGPRL.

Existen tres razones comunes que originan un fallo en el sistema de prevención.

Existencia de:

1.- Sistema de prevención de riesgos laborales inadecuado

2.- Procedimientos del sistema insuficientes o inadecuados
3.- Incumplimiento de algún aspecto del sistema.

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Un sistema de gestión de la prevención está compuesto por una serie de actividades preventivas, por una serie
de objetivos y un sistema de retroalimentación del sistema.

Las normas del sistema están compuestas por las actividades preventivas reglamentarias: Procedimiento de
Consulta y Participación de los Trabajadores, Evaluación de Riesgos, Planificación de la Prevención,
Investigación de Accidentes, Plan de Emergencia, Vigilancia de la Salud, Normas de seguridad, Procedimientos
de trabajo, Sistema de elaboración de instruccciones de seguridad, Reglas de seguridad, Reglamento de la
organización, Organización de la coordinación de actividades empresariales, Procedimiento de Contratas,
Principios de actuación con Empresas de Trabajo Temporal, etc.

Un sistema de prevención de riesgos laborales puede no ser adecuado debido a: una insuficiente cantidad de
actividades preventivas consideradas en el programa, con lo que quedan aspectos preventivos sin controlar; a
la no definición periódica de objetivos; o al mal diseño de estos objetivos; o, también, si no se establecen unas
pautas para realizar una retroalimentación de las deficiencias observadas a cualquier nivel y una corrección de
las mismas.

Las normas del sistema de prevención de riesgos laborales no son adecuadas cuando no reflejan la realidad o
cuando son muy generales y no se establecen pautas concretas de actuación; cuando son poco claras y/o
cuando no se han puesto en conocimiento, o se han explicado mal a los responsables ejecutores de las mismas.

El incumplimiento de las normas del sistema de prevención de riesgos laborales suele ser la razón más común
para que se origine una falta de control.

3.4.- ENCADENAMIENTO DE LAS CAUSAS

Otra cuestión a establecer en la investigación de los accidentes laborales es averiguar por qué se han
presentado esas causas inmediatas que han materializado el accidente, qué causas básicas explican la aparición
de las causas inmediatas y qué ha fallado en el sistema de gestión de la prevención de riesgos laborales para
que esto haya sucedido y no se haya establecido el adecuado sistema de control que hubiera previsto el
peligro, la situación de peligro y el suceso que lo podía desencadenar. A la vez, una vez realizada la
investigación, se trata de corregir aquella situación que pueda propiciar la aparición de este mismo hecho.

Un ejemplo puede ilustrar esta situación. Supongamos que un trabajador ha sufrido amputación de su mano
derecha al ser atrapada la mano por los órganos de transmisión (correa de transmisión) de un motor. Del
análisis del accidente podemos considerar como acto inseguro que el operario haya apoyado la mano por
distracción en el elemento móvil y como condición peligrosa la accesibilidad con las extremidades superiores,
en este caso, mano, a la zona en la que la correa se une con la polea que son los elementos entre los que se
produjo el atrapamiento de la mano.

Supuesto que la medida preventiva adecuada hubiera sido la colocación de una carcasa protectora que
impidiera el acceso a la zona peligrosa, podemos examinar si una vez colocada la carcasa de protección,
¿podríamos pensar que ese accidente no se va a volver a producir nunca?. Si contestamos de forma afirmativa,
dejamos sin considerar la respuesta a la pregunta de por qué faltaba ese elemento de protección que, por otra

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parte es reglamentario. ¿Quién garantiza que en un futuro próximo tras una avería no se va quitar la carcasa,
existiendo o no con anterioridad al accidente y se va poder repetir el peligro, la situación de peligro y el suceso
peligroso que han dado lugar al accidente?

Ante todo, hemos de ser conscientes de que muchos elementos de los lugares, equipos, instalaciones,
materiales de trabajo si pierden sus elementos protectores se convierten en peligrosos. Por lo que no se puede
prescindir nunca de los riesgos subyacentes a los elementos y/o dispositivos de seguridad.

Habrá que proponer que se establezca un sistema de control de la condición de trabajo, de manera que
tengamos una garantía de la no modificación de la situación segura y de que, en caso de que sufriera alguna
modificación, se detectara lo más inmediatamente posible para subsanar el fallo. La periodicidad del control
será establecida por el grado de peligrosidad por exposición a la situación de peligro.

Utilizando el símil de la medicina es fundamental considerar los actos y condiciones inseguras sólo como
“síntomas” y dedicarse a hacer un trabajo completo de diagnóstico de las enfermedades que se manifiestan
a través de estos síntomas.

Si se pretende únicamente tratar los síntomas, éstos se repetirán una y otra vez. Es importante encontrar la
respuesta a las siguientes preguntas:

¿Por qué se produjo ese acto inseguro?

¿Por qué apareció esa condición insegura?
¿Qué falló en nuestro sistema que permitió ese acto o condición insegura?

De la investigación saldrán medidas no sólo de carácter puntual para resolver el problema concreto, sino
también una metodología que nos permita ampliar el campo de control de las condiciones de trabajo a otras
situaciones similares que pueden darse en la empresa y que no serían objeto de análisis o consideración si no
se hiciera la investigación tratando de ir más allá de lo que son las causa inmediatas o síntomas. Se trata de
llegar a las causas básicas o a los orígenes del problema.

El método del modelo causal o análisis de causas que hemos incorporado en este apartado, de forma
complementaria al del árbol de causas, puede ser utilizado de forma independiente o en combinación con el
del árbol de causas.

Es fácil e ilustrativo comprobar en el diagrama del árbol de causas, a medida que nos alejamos del accidente,
que se van encadenando sucesos relacionados primero con causas inmediatas que son las más próximas al
accidente, después los sucesos, hechos o condiciones que están relacionados con las causas básicas que son
las que han propiciado las causas inmediatas. Finalmente, todos los sucesos, hechos o condiciones que cierran
el árbol de causas porque no se puede ir más allá en el análisis, que son los fallos en el sistema de gestión de
la prevención de riesgos laborales.

Adjuntamos a continuación un cuadro de análisis causal en el triple nivel de causas anteriormente mencionado,
en el que partiendo de los fallos de sistema y siguiendo el encadenamiento causal se llega al accidente.

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ANÁLISIS CAUSAL EN TRIPLE NIVEL

FALLO EN EL SISTEMA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
FALLO DEL SISTEMA

· PLANIFICACION · SISTEMA DE LA FORMAC. DE LOS TRABAJADORES

· ADIESTRAMIENTO DE LA GERENCIA
· EVALUACIÓN DE RIESGOS
· INSPECCIONES PLANEADAS
· ANÁLISIS DE PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
· INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES
· PROCEDIMIENTOS PLANEADOS DEL TRABAJO
· PREPARACIÓN PARA EMERGENCIAS
· REGLAMENTOS DE LA ORGANIZACIÓN
FACTORES PERSONALES
CAUSAS BÁSICAS
· PROCEDIMIENTO VIGILANCIA DE LA SALUD
· SISTEMA DE EVALUACIÓN DEL PROGRAMA
· CONTROLES DE INGENIERÍA
· CONSULTA Y PARTICIPACIÓN TRABAJADORES
· PROCEDIMIENTO DE COMUNICACS. CON GRUPOS
· COORDINACIÓN ACTIVIDADES EMPRESARIALES
· CONTRATACIÓN Y COLOCACIÓN
· CONTROLES DE ADQUISICIÓN EQUIPOS
FACTORES DEL TRABAJO

· CAPACIDAD INADECUADA · SUPERVISIÓN INSUFICIENTE

FÍSICA/FISIOLÓGICA · DISEÑO INADECUADO
MENTAL/SICOLÓGICA · ADQUISICIONES INCORRECTAS
· FALTA DE CONOCIMIENTO · MANTENIMIENTO INADECUADO
· FALTA DE HABILIDAD · HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES
· TENSIÓN (STRESS) INADECUADOS
FÍSICA/FISIOLÓGICA · NORMAS DE TRABAJO DEFICIENTES
MENTAL/SICOLÓGICA · USO Y DESGASTE
· MOTIVACIÓN INADECUADA · ABUSO Y MAL USO
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES PELIGROSAS
· OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACIÓN
· PROTECCIONES Y RESGUARDOS INADECUADOS
· NO SEÑALAR O ADVERTIR
· EQUIPOS DE PROTECCIÓN INADECUADOS O
· FALLO EN ASEGURAR ADECUADAMENTE
INSUFICIENTES
· OPERAR A VELOCIDAD INADECUADA
· HERRAMIENTAS DE PROTECCIÓN INADECUADAS O
CAUSAS INMEDIATAS

· PONER FUERA DE SERVICIO LOS DISPOSITIVOS

INSUFICIENTES
DE SEGURIDAD
· ESPACIO LIMITADO PARA DESENVOLVERSE
· ELIMINAR LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
· SISTEMAS DE ADVERTENCIA INSUFICIENTES
· USAR EQUIPO DEFECTUOSO
· PELIGRO DE EXPLOSIÓN O INCENDIO
· USAR LOS EQUIPOS DE MANERA INCORRECTA
· ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTES EN EL LUGAR DE
· EMPLEAR EN FORMA INADECUADA O NO USAR
TRABAJO
LOS EPIs
· CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS: GASES,
· INSTALAR CARGA DE MANERA INCORRECTA
POLVOS, HUMOS, EMANACIONES METÁLICAS,
· ALMACENAR DE MANERA INCORRECTA
VAPORES.
· LEVANTAR OBJETOS DE FORMA INCORRECTA
· EXPOSICIONES A RUIDOS
· ADOPTAR UNA POSICIÓN INADECUADA
· EXPOSICIONES A RADIACIONES
· REALIZAR MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS EN
· EXPOSICIONES A TEMPERATURAS ALTAS O BAJAS
MARCHA
· ILUMINACIÓN EXCESIVA O DEFICIENTE
· TRABAJAR BAJO LA INFLUENCIA DEL ALCOHOL
· VENTILACIÓN INSUFICIENTE
Y/U OTRAS DROGAS
FORMA DEL ACCIDENTE
ACCIDENTE

· COGIDO EN (AGARRADO, COLGADO)

· GOLPE CONTRA (TROPEZANDO O CHOCANDO)
· COGIDO ENTRE (APLASTADO, AMPUTADO)
· GOLPEADO POR (UN OBJETO EN MOVIMIENTO)
· CONTACTO CON (ELECTRICIDAD, CALOR, FRÍO,
· CAÍDA A UN NIVEL INFERIOR
RADIACIÓN, PRODUCTOS CAÚSTICOS, PRODUTOS
· CAÍDA AL MISMO NIVEL
TÓXICOS, RUIDO)
· ATRAPADO ENTRE OBJETOS
· SOBRETENSIÓN
CALIFICACION DE LOS DAÑOS
SALUD PROPIEDAD PROCESO

· LESIÓN O ENFERMEDAD · CATASTRÓFICO – MAYOR – SERIO · CATASTRÓFICA – MAYOR –

(MUY GRAVE – GRAVE– LEVE) Y MENOR SERIA - MENOR

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 To
dos los días

Tabla SCAT Técnica de Análisis Sistemático de las Causas Tabla SCAT

Trabajo b
eguro
os

ien
aj

DESCRIPCION DE UN ACCIDENTE O UN INCIDENTE

b he
Tra ho c

EVALUACION POTENCIAL DE PERDIDA SI NO ES CONTROLADO

Potencial de Severidad de Pérdida Probabilidad de Ocurrencia Frecuencia de Exposición
Mayor (A) Grave (B) Menor (C) Alta (A) Moderada (B) Rara (C) Grande (A) Moderada (B) Baja(C )

Tipo de Contacto o Cuasi Contacto con Energía o Sustancia

1. Golpeada Contra (chocar contra algo) 4. Caída en el mismo nivel (Resbalar y caer, tropezar) 7. Atrapado entre o debajo ( Chancado, Amputado)
(Ver CI 1,2,4,5,12,14,15,16,17,18,19,26) (Ver CI 4,9,13,14,15,16,19,22,26) (Ver CI 1,2,5,6,9,11,12,13,14,15,16,22,28)

2. Golpeado por (Impactado por objeto en movimiento) 5. Atrapado (Puntos de Pellizco y Mordida) 8. Contacto con ( Electricidad, Calor, Frío, Radiación, Caústicos, Tóxicos, Ruido)
(Ver CI 1,2,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,26) (Ver CI 5,6,11,13,14, 15,16,18) (Ver CI 5,6,7,11,12,13,14,15,16,17,18,20,21,23,24, 25,27, 28)

3. Caída a un nivel más bajo 6. Cogido (Enganchado, Colgado) 9. Sobretensión; Sobre-esfuerzo; Sobrecarga
(Ver CI 3,5,6,7,11,12,13,14,15,16,17,22) (Ver CI 5,6,11,12,13,14,15,16,18) (Ver CI 8, 9,10,11,13,14,15)

(CI) Causas Inmediatas o Directas (CI)

ACTOS SUBESTANDAR/INSEGUROS 6. Usar equipo defectuoso 12. Dar servicio a equipo en funcionamiento 17. Equipo de protección incorrecto o Inadecuado 23. Exposición al Ruido
(Ver CB 2, 3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15) (Ver CB 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,12,13,15) (Ver CB 5,7,8,9,10,12,13) (Ver CB 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14)
1. Operar equipo sin autorización
( Ver C ,2,4,5,7,8,12,13,15) 7. No usar el EPP correctamente 13. Jugueteo 18. Herramientas, Equipo o Materiales defectuosos 24. Exposición a la Radiación
(Ver CB 2,3,4,5, 7,8,10,12,13,15) (Ver CB 2,3,4,5,7,8,13,15) (Ver CB 8,9,10,11,12,13,14,15 ) (Ver CB 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14)
2. Omisión de advertir
(Ver CB 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 8. Carga Incorrecta 14. Bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas 19. Congestión o Acción Restringida 25. Temperaturas Extremas
(Ver CB 1, 2,3,4,5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13,15) (Ver CB 2,3,4,5,7,8,13,15) (Ver CB 8, 9,13) (Ver CB 1,2,3,8,9,11,12)
3. Omisión de Asegurar
( Ver CB 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 9. Colocación incorrecta 15. Uso indebido del Equipo 20. Sistema de Advertencia Inadecuado 26. Iluminación Deficiente o Excesiva
(Ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,12,13,15) (Ver CB 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,15) (Ver CB 8,9, 10,l1, 12,13) (Ver CB 8,9,10,11,12,13)
4. Operar a velocidad indebida
(Ver B2, 3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,15) 10. Levantar incorrectamente 21. Peligros de Incendio y Explosión 27. Ventilación Inadecuada
(Ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,12,13,15) CONDICIONES SUBESTANDAR / INSEGURAS (Ver CB 5, 6, 7,8,9,10,11,12,13,15) (Ver CB 8, 9, 10, l1, 12,13)
5. Desactivar dispositivos de seguridad
(Ver CB 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 11. Posición indebida 16. Guardas o Barreras Inadecuadas 22. Orden y Limpieza deficientes/ Desorden 28. Condiciones Ambientales Peligrosas
(Ver CB 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,12,13,15) (Ver CB 5,7,8,9,10,11,12,13,15) ( Ver CB 5,6, 7,8,9,10, 11,12,13,15) (Ver CB 8,9,10,11,12,13 )

(CB) Causas Básicas / Subyacentes (CB)

FACTORES PERSONALES 3.10 Insuficiencia de azúcar en la sangre 7.8 Intento incorrecto de llamar la atención 9.5 Evaluación inadecuada de la preparación operativa 12.6 Recuperación y rehabilitación inadecuadas
3.11 Drogas 7.9 Disciplina inadecuada 9.6 Controles Inadecuados o incorrectos 12.7 Remoción y reemplazo inadecuado de artículos
1. Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada 7.10 Presión indebida de los compañeros 9.7 Monitoreo Inadecuado de la operación Inicial inapropiados
(Ver NAC 6,9,12,15,18) 4. Tensión Mental o Psicológica 7.11 Ejemplo indebido de la supervisión 9.8 Evaluación Inadecuada de los cambios
1.1 Estatura, Peso, tamaño, fuerza, alcance, etc. (Ver NAC 1,4,5,6,10,11,12,15,16,18,20) 7.12 Retroalimentación inadecuada del desempeño 13. Estándares de Trabajo Inadecuados
Inadecuados) 4.1 Sobrecarga emocional 7.13 Refuerzo inadecuado de la conducta correcta 10. Compras Inadecuadas (Ver NAC 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,19)
1.2 Rango limitado de movimiento corporal 4.2 Fatiga debida a la velocidad o carga de trabajo mental 7.14 Incentivos de producción incorrectos (Ver NAC 1,3,4,6,9,12,13,14,15,19) 13.1 Desarrollo inadecuado de estándares para:
1.3 Capacidad limitada para mantener posiciones del cuerpo 4.3 Exigencias extremas de discernimiento / decisión 10.1 Especificaciones inadecuadas en las requisiciones 13.1.1 Inventario y evaluación de exposiciones y
1.4 Alergias o sensibilidad a sustancias 4.4 Rutina, monotonía, exigencia de vigilancia aburrida 10.2 Investigación inadecuada de materiales o equipos necesidades
1.5 Sensibilidad a extremos sensoriales 4.5 Exigencias extremas de concentración / percepción FACTORES LABORALES 10.3 Especificaciones inadecuadas a los vendedores 13.1.2 Coordinación con el diseño en proceso
1.6 Defecto de visión 4.6 Actividades sin “sentido” o “degradantes” 10.4 Modo o ruta de embarque inadecuada 13.1.3 Participación del personal
1.7 Defecto de audición 4.7 Instrucciones/ exigencias confusas 8. Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados 10.5 Inspección o aceptación de recibos inadecuados 13.1.4 Procedimientos prácticas /reglas
1.8 Otros defectos sensoriales (tacto, gusto, olfato. equilibrio) 4.8 Exigencias /instrucciones contradictorias (VER NAC 1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18) 10.6 Comunicación inadecuada de datos de salud y 13.2 Comunicación inadecuada de estándares para:
1.9 Incapacidad respiratoria 4.9 Preocupación por problemas 8.1 Relaciones jerárquicas confusas o contradictorias seguridad 13.2.1 Publicación
1.10 Otras capacidades físicas permanentes 4.10 Frustración 8.2 Asignación confusa o contradictoria de 10.7 Manipulación incorrecta de materiales 13.2.2 Distribución
1.11 Incapacidades temporales 4.11 Enfermedad Mental responsabilidades 10.8 Almacenamiento incorrecto de materiales 13.2.3 Traducción a Idiomas Apropiados
8.3 Delegación indebida o insuficiente 10.9 Transporte incorrecto de materiales 13.2.4 Entrenamiento
2. Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada 5. Falta de Conocimientos 8.4 Dar política, procedimiento, prácticas o pautas 10.10 Identificación inadecuada de artículos peligrosos 13.2.5 Refuerzo con Señales, Códigos de Color y
(Ver NAC 6,9,10,15,18) (Ver NAC 2,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,18,20) inadecuadas) 10.11 Salvamento y /o eliminación de desechos incorrecta Ayudas del Trabajo
2.1 Miedos y Fobias 5.1 Falta de experiencia 8.5 Dar objetivos, metas o estándares contradictorios 10.12 Selección inadecuada de contratistas 13.3 Mantenimiento inadecuado de Estándares para:
2.2 Perturbación Emocional 5.2 Orientación inadecuada 8.6 Planificación o programación inadecuada del trabajo 13.3.1 Seguimiento del Flujo del Trabajo
2.3 . Enfermedad Mental 5.3 Entrenamiento inicial inadecuado 8.7 Instrucciones, orientación y/o entrenamiento 11. Mantenimiento Inadecuado 13.3.2 Actualización
2.4 Nivel de Inteligencia 5.4 Entrenamiento de actualización inadecuado inadecuados (Ver NAC 1,3,4,6,9,10,13,15,19) 13.3.3 Monitorear el uso de Procedimientos /
2.5. Incapacidad para Comprender 5.5 Instrucciones malentendidas 8.8 Proporcionar documentos de referencia, directivas y 11.1 Preventivo Inadecuado Prácticas / Reglas
2.6 Mal discernimiento publicaciones de orientación inadecuadas 11.1.1 Evaluación de Necesidades 13.4 Monitoreo Inadecuado del Cumplimiento
2.7 Mala coordinación 6. Falta de Habilidad 8.9 Identificación y evaluación inadecuadas de exposición a 11.1.2 Lubricación y Servicio
2.8 Tiempo lento de reacción (Ver NAC 2,4,5,6,7,9,10,13,15,18) pérdidas 11.1.3 Ajuste/ Montaje 14. Desgaste Excesivo (Ver NAC 3,4,6,9,10,13,14,15)
2.9 Baja aptitud mecánica 6.1 Instrucción inicial inadecuada 8.10 Falta de conocimiento del trabajo de supervisión 11.1.4 Limpieza o recubrimiento de superficie 14.1 Planificación inadecuada del uso
2.10 Baja aptitud para el aprendizaje 6.2 Procedimiento inadecuado /gerencial 11.2 Reparación Inadecuada 14.2 Ampliación indebida de la vía útil
2.11 Fallas de memoria 6.3 Desempeño infrecuente 8.11 Calificaciones individuales incompatibles con los 11.2.1 Comunicaciones de necesidades 14.3 Inspección y /o monitoreo inadecuados
6.4 Falta de Orientación requisitos del trabajo o tarea 11.2.2 Programación del trabajo 14.4 Carga o velocidad de uso incorrectas
3. Tensión Física o Fisiológica 6.5 Instrucciones de revisión inadecuada 8.12 Medición y evaluación inadecuada del desempeño 11.2.3 Examen de las unidades 14.5 Mantenimiento inadecuado
(Ver NAC 4,6,9,11,12,13,15,18,20) 8.13 Retroalimentación inadecuada o incorrecta del 11.2.4 Sustitución de piezas 14.6 Uso por personal no calificado o no entrenado
3.1 Lesión o Enfermedad 7. Motivación Incorrecta desempeño 14.7 Uso para el propósito equivocado
3.2 Fatiga debida a carga o duración del trabajo (VER NAC 1,2,4,5,6,8,10,11,13,15,17,18) 12. Herramientas y Equipo Inadecuados
3.3 Fatiga debida a falta de descanso 7.1 El desempeño incorrecto es premiado (Ver NAC 1,3,4,6,7,9,11,12,13,14,15,19) 15. Abuso o Mal Uso
9. Ingeniería Inadecuada(Ver NAC 1,3,4,9,12,13,14)
3.4 Fatiga debida a sobrecarga sensorial 7.2 El desempeño correcto es castigado 12.1 Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos (Ver NAC 1,3,4,6,8,9,10,11,13,14,15,16,17,19)
9.1 Evaluación inadecuada de exposición a pérdidas
3.5 Exposición a peligros para la salud 7.3 Falta de incentivos 12.2 Consideración inadecuada de factores humanos/ 15.1 Conducta impropia que es condonada:
9.2 Consideración inadecuada de factores
3.6 Exposición a temperaturas extremas 7.4 Frustración excesiva ergonomía 15.1.1 Intencional
humanos/ergonomía
3.7 Deficiencia de oxígeno 7.5 Agresión indebida 12.3 Estándares o especificaciones inadecuadas 15.1.2 No Intencional
9.3 Estándares, especificaciones y /o criterios de diseño
3.8 Variación de la presión atmosférica 7.6 Intento incorrecto de ahorrar tiempo o esfuerzo 12.4 Disponibilidad inadecuada 15.2 Conducta impropia que no es condonada
inadecuados
3.9 Movimiento restringido 7.7 Intento incorrecto de evitar incomodidad 12.5 Ajuste/ reparación / mantenimiento inadecuados 15.2.1 Intencional
9.4 Control inadecuado de la construcción
15.2.2 No Intencional

(NAC) Necesidades de Acción de Control (NAC) = Falta de Control

1. LIDERAZGO Y ADMINISTRACIÓN 5. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE / INCIDENTE 10. ENTRENAMIENTO DEL PERSONAL 16. REUNIONES GRUPALES
Programa Presente (P), Estándares (E), Cumplimiento (C) (Programa Presente (P)), Estándares (E), Cumplimiento (C) Programa Presente (P), Estándares (E), Cumplimiento (C) Programa Presente (P), Estándares (E), Cumplimiento (C)
P E C P E C P E C P E C
1.1 Política General 5.1 Procedimiento de investigación de Accidente/Incidente 10.1 Análisis de Necesidades de Entrenamiento 16.1 Realización de Reuniones Grupales
1.2 Coordinador del Programa 5.2 Alcance e Investigaciones establecidos 10.2 Programa de Entrenamiento del Personal 16.2 Registro del Asunto, Ayudas Visuales, Asistencia y
1.3 Participación de Gerencia Superior y Media 5.3 Seguimiento y Medidas de Corrección 10.3 Evaluación del Programa de Entrenamiento Problemas Tratados
1.4 Estándares de Desempeño Gerencial 5.4 Utilización de Anuncio de Accidente Mayor 16.3 Participación de la Gerencia Superior y Media
1.5 Participación de Gerencia 5.5 Uso de Información de Alto Potencial de Incidente 11. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 16.4 Monitoreo Periódico del Programa
1.6 Presentación en Reuniones de Gerencia 5.6 Participación de la Gerencia de Operaciones (Programa Presente (P)), Estándares (E), Cumplimiento (C)
1.7 Manual de Referencia de Gerencia 5.7 Informe e Investigación de Incidentes P E C
1.8 Realización de Auditorias de Gerencia 5.8 Mantenimiento de Informes de Accidente/Incidente 11.1 Estándares para Equipo de Protección Personal 17. PROMOCIÓN GENERAL
1.9 Responsabilidad individual de Seguridad y Salud / Control de 5.9 Monitoreo Periódico del Programa 11.2 Registros de Equipo de Protección Personal Programa Presente (P), Estándares (E), Cumplimiento (C)
Pérdidas en Descripciones de Puestos 11.3 Cumplimiento de Estándares P E C
1.10 Establecimiento de Objetivos Anuales de Seguridad y 6. OBSERVACIÓN DE TAREAS 11.4 Monitoreo Periódico del Programa 17.1 Programa de Periódico Mural de Seguridad
Salud/Control de Pérdidas (Programa Presente (P)), Estándares (E), Cumplimiento (C) 17.2 Uso de Estadísticas y Hechos del Programa
1.11 Comités Conjuntos de Seguridad y Salud y/o Delegados de P E C 12. CONTROL DE LA SALUD 17.3 Promoción de Temas Críticos
Seguridad y Salud 6.1 Directiva de Gerencia sobre su importancia (Programa Presente (P)), Estándares (E), Cumplimiento (C) 17.4 Uso de Premios o Reconocimiento
1.12 Negativa a trabajar debido al Procedimiento de Peligros de 6.2 Programa Completo de Observación de Tareas P E C 17.5 Publicaciones de Información el Programa
Seguridad y Salud 6.3 Nivel de Observación Completa de Tareas 12.1 Identificación de Peligros para la Salud 17.6 Promoción del Desempeño en Grupo
1.13 Biblioteca de Referencia 6.4 Programa de Observación de Tareas Parciales 12.2 Control de Peligros de la Salud 17.7 Promoción del Orden y la Limpieza
6.5 Análisis de Informe de Observación de Tareas 12.3 Información / Entrenamiento / Educación 17.8 Registros de Actividades de Promoción del Programa
2. ENTRENAMIENTO DE GERENCIA 6.6 Monitoreo Periódico del Programa 12.4 Monitoreo de Higiene Industrial
Programa Presente (P), Estándares (E), Cumplimiento (C) 12.5 Programa de Mantenimiento de la Salud 18. CONTRATACIÓN Y COLOCACIÓN DE PERSONAL
P E C 7. PREPARACIÓN PARA EMERGENCIAS 12.6 Asistencia Médica Profesional Programa Presente (P), Estándares (E), Cumplimiento (C)
2.1 Programa de Orientación/ Inducción de Gerencia (Programa Presente (P)), Estándares (E), Cumplimiento (C) 12.7 Comunicaciones de Salud a los Trabajadores P E C
2.2 Entrenamiento Formal Inicial del Personal de Gerencia P E C 12.8 Mantenimiento de Registros 18.1 Análisis de la Capacidad Física
Superior 7.1 Coordinador Designado 18.2 Examen Médico Pre-Ocupacional
2.3 Revisión Formal y Entrenamiento Actualizado del Personal 7.2 Plan de Emergencia por Escrito 13. SISTEMA DE EVALUACIÓN DEL PROGRAMA 18.3 Programa de Orientación / Inducción General
de Gerencia Superior 7.3 Entrenamiento de Primeros Auxilios para Supervisor Programa Presente (P)), Estándares (E), Cumplimiento (C) 18.4 Verificación de Calificaciones Previa a la Contratación y
2.4 Entrenamiento Inicial Formal para Personal de Gerencia 7.4 Entrenamiento de Primeros Auxilios para el Personal (10%) P E C Colocación
Media y Supervisores 7.5 Iluminación y Energía de Emergencia Adecuadas 13.1 Auditoria Completa del Cumplimiento de Estándares del
2.5 Revisión Formal y Entrenamiento Actualizado del Personal 7.6 Controles Principales con Código de Color y Rotulados Programa 19. CONTROLES DE COMPRA
de Gerencia Media y Supervisores 7.7 Equipo de Protección y de Rescate 13.2 Auditoria Completa del Cumplimiento de Estándares de Programa Presente (P), Estándares (E), Cumplimiento (C)
2.6 Entrenamiento Formal del Coordinador del Programa 7.8 Entrenamiento y Ejercicios del Equipo de Emergencia Condiciones Físicas P E C
7.9 Asistentes de Primeros Auxilios Calificados 13.3 Auditoria Completa del Cumplimiento de Estándares de 19.1 Compras Incluyen la Seguridad y Salud en las
3. INSPECCIONES PLANIFICADAS 7.10 Ayuda Exterior y Auxilio Mutuo Organizados Prevención y Control de incendios Especificaciones y Logística
Programa Presente (P), Estándares (E), Cumplimiento (C) 7.11 Protección de Registros Vitales 13.4 Auditoria Completa del Cumplimiento de Estándares de 19.2 Selección y Control de Contratistas
P E C 7.12 Planificación para Etapa Posterior al Evento Salud Ocupacional
3.1 Inspecciones Generales Planificadas 7.13 Se provee Comunicación de Emergencia 13.5 Registro de Sistemas de Evaluación de Programa 20. SEGURIDAD FUERA DEL TRABAJO
3.2 Procedimientos de Seguimiento 7.14 Comunicaciones de Seguridad Pública Planificadas Programa Presente (P), Estándares (E), Cumplimiento (C)
3.3 Análisis de Informe de Inspección 14. CONTROLES DE INGENIERÍA P E C
3.4 Programa de Inspección de Piezas/Rubros Críticos 8. REGLAMENTOS DE LA COMPAÑÍA Programa Presente (P), Estándares (E), Cumplimiento (C) P E C 20.1 Establecimiento de Sistema de Informes y Análisis de
3.5 Programa de Mantenimiento Preventivo (Programa Presente (P)), Estándares (E), Cumplimiento (C) Estadísticas
3.6 Inspección Previa al uso de Equipo Móvil y de Manipulación P E C 14.1 Consideraciones de Seguridad y Salud de ingeniería de 20.2 Comunicación de información de Seguridad Fuera del
de Materiales 8.1 Reglamento General de Seguridad y Salud Diseño en la Concepción y el Diseño Trabajo
3.7 Sistema de Informe de Condiciones Alternas 8.2 Reglamento de Trabajo Especializado 14.2 Consideraciones de Seguridad y Salud de Ingeniería de
3.8 Mantenimiento del Informe de Inspección General 8.3 Sistemas de Permiso de Trabajo y Procedimientos Proceso en la Concepción y el Diseño
Planificada Especiales 14.3 Monitoreo Periódico del Programa
3.9 Monitoreo Regular del Programa 8.4 Programa de Educación y Revisión del Reglamento
8.5 Esfuerzo de Cumplimiento del Reglamento
4. ANÁLISIS Y PROCEDIMIENTOS DE TAREAS 8.6 Uso de Símbolos Educativos y Código de Colores 15. COMUNICACIONES AL PERSONAL P E C
Programa Presente (P), Estándares (E), Cumplimiento (C) 8.7 Monitoreo Periódico del Programa (Programa Presente (P)), Estándares (E), Cumplimiento © LEYENDA
P E C P- ¿Tenemos estándares de programa para esta actividad?
4.1 Directiva de Gerencia sobre la Importancia 9. ANÁLISIS DE ACCIDENTE / INCIDENTE 15.1 Entrenamiento en Técnicas de Comunicación al Personal E- ¿Son adecuados los estándares existentes?
4.2 Inventario de Tareas Críticas (Programa Presente (P)), Estándares (E), Cumplimiento (C) 15.2 Orientación / Inducción de Trabajo para Personal C- ¿Hay un cumplimiento total de los estándares?
4.3 Objetivos de Análisis de Tareas y Procedimientos de Tareas P E C Nuevo/Transferido
4.4 Análisis y Procedimientos de Tareas Efectuados para 9.1 Cálculo y Uso de Estadísticas de Desempeño 15.3 Entrenamiento y Uso Adecuado de Instrucción de Tarea
Tareas Críticas y Actualizados Periódicamente 9.2 Análisis de Lesiones y Enfermedades Ocupacionales
4.5 Peligros de Seguridad y Salud en los Análisis y 9.3 Identificación y Análisis de Daños a la Propiedad y Equipo
Procedimientos de Tareas Críticas 9.4 Equipos de Proyecto para Solución de Problemas
4.6 Monitoreo Regular del Programa 9.5 Análisis de Incidentes (Cuasi accidentes )
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Copiado de ILCI , (1989)