You are on page 1of 53

SURAT PERNYATAAN

MENDAPATKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Sri Utami
NIP : NIP. 197003012002122003
Pangkat/golongan ruang/TM: Pembina/ Iva
Jabatan : Kepala Puskesmas Samigaluh I
Unit kerja : Puskesmas Samigaluh I
Menyatakan bahwa :
Nama : dr Noor Mukantari
NIP : 19880806 201502 2 001
Pangkat/golongan ruang/TM: Penata Muda, III/b
Jabatan : Dokter Umum
Unit kerja : Puskesmas Samigaluh I

Telah mendapatkan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Pendidikan dan Satuan Jumlah Keterang
No Tanggal Volume
Pelatihan Hasil AK an
Kegiatan

Pelatihan Penyiapan Tim


1 Rujukan Kegawatdaruratan 3-Jun-15 sertifikat 1 1 terlampir
Neonatal

jumlah 1

ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo, 30 Juni 2015


Atasan langsung

dr. Sri Utami


NIP. 197003012002122003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENGABDIAN MASYARAKAT MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Sri Utami
NIP : NIP. 197003012002122003
Pangkat/golongan ruang/TM: Pembina/ Iva
Jabatan : Kepala Puskesmas Samigaluh I
Unit kerja : Puskesmas Samigaluh I
Menyatakan bahwa :
Nama : dr Noor Mukantari
NIP : 19880806 201502 2 001
Pangkat/golongan ruang/TM: Penata Muda, III/b
Jabatan : Dokter Umum
Unit kerja : Puskesmas Samigaluh I

Telah melakukan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Penyuluhan Jumlah
No Tanggal Satuan Hasil Volume
Kesehatan Masyarakat AK
Kegiatan

Jumlah -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo, 30 Juni 2015


Atasan langsung

dr. Sri Utami


NIP. 197003012002122003
T

Keterangan

30 Juni 2015
angsung

Utami
12002122003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Sri Utami
NIP : NIP. 197003012002122003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ Iva
Jabatan : Kepala Puskesmas Samigaluh I
Unit kerja : Puskesmas Samigaluh I
Menyatakan bahwa :
Nama : dr Noor Mukantari
NIP : 19880806 201502 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda, III/b
Jabatan : Dokter Umum
Unit kerja : Puskesmas Samigaluh I

Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Jumlah
No Uraian Pengembangan Profesi Tanggal Volume Keterangan
Hasil AK
Kegiatan
1 Menjadi Anggota IDI Kulon Progo SK 1 0.75 terlampir

Panitia pelaksanaan Program Pengukuran


surat
2 Kebugaran Jasmani bagi Calon Jamaah 6/15/2015 1 0.25 terlampir
tugas
Haji Kabupaten Kulon Progo 2015

Pelatihan Penyiapan Tim Rujukan 3,4,5, 8, 9 Juni surat


3 1 1 terlampir
Kegawatdaruratan Neonatal 2015 tugas
Peningkatan Kapasitas Petugas Medis
surat
4 Puskesmas dalam Tatalaksana Penyakit 6/17/2015 1 1 terlampir
tugas
Kusta
Sosialisasi Buku ANC terpadu dan
surat
5 Pembahasan Implementasi di Fasilitas 10/20/2015 1 1 terlampir
tugas
pelayanan Negeri/swasta

Seminar Penatalaksanaan Artritis di FKTP


6 BPJS Kesehatan cabang utama
Yogyakarta 26-Jun-15 Sertifikat 1 1 terlampir
jumlah 5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo, 30 Juni 2015


Atasan langsung

dr. Sri Utami


NIP. 197003012002122003
DAFTAR KEGIATAN SEMESTERAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM
SEMESTER I TAHUN 2015

Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO


Masa Penilaian Tanggal : April-Juni 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata Muda Tk 1/ IIIb/ 1 Februari 2015
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 3 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Samigaluh I

ANGKA KREDIT MENURUT


NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3) 0 0 0
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2) 0 0 0
C Dokter 150 0 150
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan
2 mendapatkan 0 1 1
STTL
JUMLAH 150 1 151
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Penyembuhan penyakit
A Melakukan pelayanan medik umum 0.0000 1.6592 1.6592
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0.0000 0.04 0.04
C Melakukan tindakan darurat medik 0.0000 0.02 0.02
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 0.0000 0.586 0.586
2 Memulihkan Kesehatan akibat Penyakit 0.0000
A Melakukan pemulihan mental 0.0000
1. Sederhana 0.0000 0.0224 0.0224
2. Kompleks tk I 0.0000 0 0
B Melakukan Pemulihan fisik 0.0000
1. Sederhana 0.0000 0 0
2. Kompleks tk I 0.0000 0 0
3 Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan penyakit 0.0000
A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0000 0.024 0.024

B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0000 0.0144 0.0144

C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0000 0.072 0.072


D Melakukan pelayanan KB 0.0000 0 0
E Melakukan pelayanan imunisasi 0.0000 0 0
F Melakukan pelayanan gizi 0.0000 0 0
G Melakukan pengamatan epidemiologi 0.0000 0 0
H Melakukan penyuluhan medik 0.0000 0 0
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 0.0000 3.098 3.098
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 0.0000 0.586 0.586
5 Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat 0.0000

A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/ keluar 0.0000 0 0

B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.0000 0.102 0.102


C Menguji Kesehatan 0.0000
1. Menguji Kesehatan individu 0.0000 0.152 0.152
2. Menjadi Tim penguji Kesehatan 0.0000 0.099 0.099
D Melakukan Visum et r epertum 0.0000
1. Sederhana 0.0000 0 0
2. Kompleks tk I 0.0000 0 0
E Menjadi saksi ahli 0.0000 0 0
F Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.0000 0 0
G Melakukan otopsi 0.0000 0 0
H Melakukan tugas jaga 0.0000
1. panggilan/oncall 0.0000 0.006 0.006
2. di tempat/rs 0.0000 0 0
3. sepi pasien 0.0000 0 0
melakukan tugas jaga di daerah konflik/rawan/penyakit
I 0.0000 0 0
menular
J Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0.0000 0 0
6 Membina peran serta masyarakatdalam rangka kemandirian
0.0000
dalam bidang kesehatan
Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang
A 0.0000 0 0
kesehatan
JUMLAH 0.0000 6.481 6.481
III PENGABDIAN MASYARAKAT 0.0000
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan 0.0000
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan 0.0000 0 0
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll) 0.0000 0.25 0.25
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.0000
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.0000 0 0
2 supervisi bidang kesehatan 0.0000 0 0
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu 0.0000
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah 0.0000 0 0
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah 0.0000 0 0
JUMLAH 0.0000 0.25 0.25
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0.0000
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan 0.0000 0 0
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh 0.0000 0 0
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lain dalam 0.0000 0 0
bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan 0.0000 0 0
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0.0000 0 0
JUMLAH 0.0000 0.5 0.5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER 0.0000
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang kesehatan 0.0000 0 0
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehatan 0.0000
1 pemrasaran 0.0000 0 0
2 pembahas/moderator/narasumber 0.0000 0 0
3 peserta 0.0000 3 3
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter 0.0000
a. Pengurus 0.0000 0 0
b. Anggota 0.0000 0.75 0.75
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter 0.0000 0 0
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain 0.0000 0 0
F Memperoleh piagam kehormatan 0.0000 0 0
JUMLAH 0 3.75 3.75
JUMLAH TOTAL 150 11.981 161.981
N
MUM

KABUPATEN KULON PROGO

Mukantari
6 201502 2 001
33
a, 6 Agustus 1988
an

uda Tk 1/ IIIb/ 1 Februari 2015


ertama
bulan

as Samigaluh I

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
: 26 DESEMBER 2000
EMBER 2000
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Sri Utami
NIP : NIP. 197003012002122003
Pangkat/golongan ruang/TMT: Pembina/ Iva
Jabatan : Kepala Puskesmas Samigaluh I
Unit kerja : Puskesmas Samigaluh I
Menyatakan bahwa :
Nama : dr Noor Mukantari
NIP : 19880806 201502 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT: Penata Muda, III/b
Jabatan : Dokter Umum
Unit kerja : Puskesmas Samigaluh I

Telah melakukan Pelayanan kesehatan sebagai berikut :

Jumlah
Satuan
No Uraian Pelayanan Kesehatan Tanggal Volume AK
Hasil
Kegiatan
1 Melakukan pelayanan medik 1 April 2015 S/d 30 Laporan 1037
Juni 2015 0.0016
umum
2 Melakukan tindakan khusus 1 April 2015 S/d 30 Laporan 8 0.005
oleh dokter umum Juni 2015
3 Melakukan tindakan darurat 1 April 2015 S/d 30 Laporan 5 0.004
medik Juni 2015

4 1April 2015 S/d 30 Laporan 16 0.0014


Melakukan pemulihan mental Juni 2015
5 Melakukan pemeliharaan 1 April 2015 S/d 30 Laporan 30 0.0008
kesehatan ibu Juni 2015
6 Melakukan pemeliharaan 1 April 2015 S/d 30 Laporan 18 0.0008
kesehatan bayi dan balita Juni 2015
7 Melakukan pemeliharaan 1 April 2015 S/d 30 Laporan 90 0.0008
kesehatan anak Juni 2015
8 1 April 2015 S/d 30 Laporan 0 0.0008
Melakukan pelayanan KB Juni 2015
9 Melakukan pelayanan 1 April 2015 S/d 30 Laporan 0 0.0006
imunisasi Juni 2015
10 1 April 2015 S/d 30 Laporan 0 0.0009
Melakukan pelayanan gizi Juni 2015
11 Melakukan penyuluhan 1 April 2015 S/d 30 Laporan 0 0.2
kesehatan masyarakat Juni 2015
12 1 April 2015 S/d 30 Laporan 1,549.00 0.002
Membuat catatan RM rajal Juni 2015
13 1 April 2015 S/d 30 Laporan 293 0.002
Membuat catatan RM ranap
Juni 2015

Jumlah 5.536
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo, 30 Juni 2015


Atasan langsung

dr. Sri Utami


NIP. 197003012002122003
total AK ket

1.6592

0.04

0.02

0.0224

0.024

0.0144

0.072

3.098

0.586
0 Juni 2015
gsung

tami
002122003
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM

Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO


Masa Penilaian Tanggal : Aprils/d Juni 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata Muda Tk 1/ IIIb/ 1 Februari 2015
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 3 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Samigaluh I

ANGKA KREDIT MENURUT


NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH NILAI TOTAL
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Dokter 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapatkan 0 0 0 0 0 1 1 1 1
STTL
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Penyembuhan penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0
A Melakukan pelayanan medik umum 0 0 0 402 253 382 1037 0.0016 1.6592
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0 0 0 2 4 2 8 0.005 0.04
C Melakukan tindakan darurat medik 0 0 0 0 2 3 5 0.004 0.02
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 0 0 0 70 120 103 293 0.002 0.586
2 Memulihkan Kesehatan akibat Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0
A Melakukan pemulihan mental 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sederhana 0 0 0 3 6 7 16 0.0014 0.0224
2. Kompleks tk I 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
B Melakukan Pemulihan fisik 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
2. Kompleks tk I 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
3 Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0
A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0 0 0 14 7 9 30 0.0008 0.024
B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0 0 0 4 5 9 18 0.0008 0.0144
C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0 0 0 27 21 42 90 0.0008 0.072
D Melakukan pelayanan KB 0 0 0 0 0 0 0 0.0008 0
E Melakukan pelayanan imunisasi 0 0 0 0 0 0 0 0.0006 0
F Melakukan pelayanan gizi 0 0 0 0 0 0 0 0.0009 0
G Melakukan pengamatan epidemiologi 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
H Melakukan penyuluhan medik 0 0 0 0 0 0 0 0.2 0
Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 0 0 0 539 417 593 1549 0.002 3.098
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 0 0 0 70 120 103 293 0.002 0.586
5 Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0
A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/ keluar 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 23 24 4 51 0.002 0.102
C Menguji Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Menguji Kesehatan individu 0 0 0 22 9 45 76 0.002 0.152
2. Menjadi Tim penguji Kesehatan 0 0 0 1 12 20 33 0.003 0.099
D Melakukan Visum et r epertum 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
2. Kompleks tk I 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
E Menjadi saksi ahli 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
F Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
G Melakukan otopsi 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
H Melakukan tugas jaga 0 0 0 0 0 0 0 0
1. panggilan/oncall 0 0 0 1 0 0 1 0.006 0.006
2. di tempat/rs 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
3. sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
I melakukan tugas jaga di daerah konflik/rawan/penyakit 0 0 0 0 0 0 0 2 0
menular
J Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 4 0
6 Membina peran serta masyarakatdalam rangka kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam bidang kesehatan
A Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
III PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0 0
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll) 0 0 0 0 0 1 1 0.25 0.25
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
2 supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0 0
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh 0 0 0 0 0 0 0 5 0
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lain dalam bidang 0 0 0 0 0 0 0 3 0
kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
V PENUNJANG TUGAS DOKTER 0 0 0 0 0 0 0 0
A Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
1 pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0
2 pembahas/moderator/narasumber 0 0 0 0 0 0 0 2 0
3 peserta 0 0 0 0 0 3 3 1 3
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0 1 0
b. Anggota 0 0 0 1 0 0 1 0.75 0.75
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain 0 0 0 0 0 0 0 10 0
F Memperoleh piagam kehormatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0

JUMLAH TOTAL 11.481


DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN MENTERI
JABATAN DOKTER UMUM PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 135/KEP/M.PAN/II/2003
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003
Masa Penilaian Tanggal : Januari 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata Muda Tk 1/ IIIb/ 1 Februari 2015
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 3 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Samigaluh I

TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH NILAI TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan
1 gelar/ijazah

A Dokter/ Spesialis II/ (S3) 0 0 0


B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2) 0 0 0
C Dokter 0 0 0

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan


0 1 0
mendapatkan STTL
JUMLAH 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0
1 Penyembuhan penyakit 0 0 0
A Melakukan pelayanan medik umum 0 0.0016 0
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0 0.005 0
C Melakukan tindakan darurat medik 0 0.004 0
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 0 0.002 0
2 Memulihkan Kesehatan akibat Penyakit 0 0 0
A Melakukan pemulihan mental 0 0 0
1. Sederhana 0 0.0014 0
2. Kompleks tk I 0 0.005 0
B Melakukan Pemulihan fisik 0 0 0
1. Sederhana 0 0.002 0
2. Kompleks tk I 0 0.005 0

3 Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan 0 0 0


penyakit
A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0 0.0008 0

B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0 0.0008 0

C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0 0.0008 0


D Melakukan pelayanan KB 0 0.0008 0
E Melakukan pelayanan imunisasi 0 0.0006 0
F Melakukan pelayanan gizi 0 0.0009 0
G Melakukan pengamatan epidemiologi 0 0.05 0
H Melakukan penyuluhan medik 0 0.2 0
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 0 0.002 0
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap
5 Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0

A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/


0 0.002 0
keluar
B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.002 0
C Menguji Kesehatan 0 0 0
1. Menguji Kesehatan individu 0 0.002 0
2. Menjadi Tim penguji Kesehatan 0 0.003 0
D Melakukan Visum et r epertum 0 0 0
1. Sederhana 0 0.003 0
2. Kompleks tk I 0 0.005 0
E Menjadi saksi ahli 0 0.005 0
F Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.02 0
G Melakukan otopsi 0 0.06 0
H Melakukan tugas jaga 0 0 0
1. panggilan/oncall 0 0.006 0

2. di tempat/rs 0 0.08 0

3. sepi pasien 0 0.08 0

I melakukan tugas jaga di daerah


0 2 0
konflik/rawan/penyakit menular
J Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 4 0
Membina peran serta masyarakatdalam rangka
6 kemandirian 0 0 0
dalam bidang kesehatan
Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang
A kesehatan 0 0.002 0

JUMLAH 0 0 0
III PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0 0
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan 0 0 0
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan 0 0.5 0
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll) 0 0.25 0
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 0.25 0
2 supervisi bidang kesehatan 0 0.025 0
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu 0 0 0
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0.5 0
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0.25 0

JUMLAH 0 0 0

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan 0 0 0
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh 0 5 0
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan
0 3 0
lain dalam bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan 0 2 0
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 2 0
JUMLAH 0 0 0
V PENUNJANG TUGAS DOKTER 0 0 0
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang
0 0.03 0
kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang keseha 0 0 0
1 pemrasaran 0 3 0
2 pembahas/moderator/narasumber 0 2 0
3 peserta 0 1 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter 0 0 0
a. Pengurus 0 1 0
b. Anggota 0 0.75 0
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
0 0 0
dokter
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain 0 10 0
F Memperoleh piagam kehormatan 0 2 0

JUMLAH TOTAL 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Galur 2

dr. Heni Suryadi


NIP. 19670413 200212 1 003
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM

Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO


Masa Penilaian Tanggal : Februari 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata Muda Tk 1/ IIIb/ 1 Februari 2015
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 3 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Samigaluh I

TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan
1 gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3)
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2)
C Dokter
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan
2 mendapatkan STTL
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Penyembuhan penyakit
A Melakukan pelayanan medik umum
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
C Melakukan tindakan darurat medik
D Melakukan Kunjungan /visit pasien
2 Memulihkan Kesehatan akibat Penyakit
A Melakukan pemulihan mental
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
B Melakukan Pemulihan fisik
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
3 Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan penyakit
A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita


C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
D Melakukan pelayanan KB
E Melakukan pelayanan imunisasi
F Melakukan pelayanan gizi
G Melakukan pengamatan epidemiologi
H Melakukan penyuluhan medik
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap
5 Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat

A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/ keluar

B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam


C Menguji Kesehatan
1. Menguji Kesehatan individu
2. Menjadi Tim penguji Kesehatan
D Melakukan Visum et r epertum
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
E Menjadi saksi ahli
F Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
G Melakukan otopsi
H Melakukan tugas jaga
1. panggilan/oncall
2. di tempat/rs
3. sepi pasien

I melakukan tugas jaga di daerah


konflik/rawan/penyakit menular
J Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
Membina peran serta masyarakatdalam rangka
6 kemandirian dalam bidang kesehatan
A kesehatan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang
Melakukan

JUMLAH
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll)
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 supervisi bidang kesehatan
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan
lain dalam bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan
JUMLAH
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang
kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehata
1 pemrasaran
2 pembahas/moderator/narasumber
3 peserta
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
dokter
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain
F Memperoleh piagam kehormatan

JUMLAH TOTAL
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 135/KEP/M.PAN/II/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003

TANGGAL
JUMLAH NILAI TOTAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 1 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0.0016 0
0 0.005 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0 0
0 0 0
0 0.0014 0
0 0.005 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0 0
0 0.0008 0

0 0.0008 0
0 0.0008 0
0 0.0008 0
0 0.0006 0
0 0.0009 0
0 0.05 0
0 0.2 0
0 0.002 0

0 0 0

0 0.002 0

0 0.002 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.02 0
0 0.06 0
0 0 0
0 0.006 0
0 0.08 0
0 0.08 0

0 2 0

0 4 0
0 0 0

0 0.002 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0.25 0
0 0.025 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 5 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 0.03 0
0 0 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0
0 10 0
0 2 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Galur 2

Kepala Puskesmas Galur 2


NIP. 19670413 200212 1 003
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN MENTERI
JABATAN DOKTER UMUM PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 135/KEP/M.PAN/II/2003
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003
Masa Penilaian Tanggal : Maret 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata Muda Tk 1/ IIIb/ 1 Februari 2015
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 3 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Samigaluh I

TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH NILAI TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan
1 gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3) 0 0 0
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2) 0 0 0
C Dokter 0 0 0

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan 0 1 0


mendapatkan STTL
JUMLAH 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0
1 Penyembuhan penyakit 0 0 0
A Melakukan pelayanan medik umum 0 0.0016 0
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0 0.005 0
C Melakukan tindakan darurat medik 0 0.004 0
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 0 0.002 0
2 Memulihkan Kesehatan akibat Penyakit 0 0 0
A Melakukan pemulihan mental 0 0 0
1. Sederhana 0 0.0014 0
2. Kompleks tk I 0 0.005 0
B Melakukan Pemulihan fisik 0 0 0
1. Sederhana 0 0.002 0
2. Kompleks tk I 0 0.005 0
3 Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan penyakit 0 0 0
A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0 0.0008 0

B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0 0.0008 0

C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0 0.0008 0


D Melakukan pelayanan KB 0 0.0008 0
E Melakukan pelayanan imunisasi 0 0.0006 0
F Melakukan pelayanan gizi 0 0.0009 0
G Melakukan pengamatan epidemiologi 0 0.05 0
H Melakukan penyuluhan medik 0 0.2 0
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 0 0.002 0
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap
5 Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0

A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/ keluar 0 0.002 0

B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.002 0


C Menguji Kesehatan 0 0 0
1. Menguji Kesehatan individu 0 0.002 0
2. Menjadi Tim penguji Kesehatan 0 0.003 0
D Melakukan Visum et r epertum 0 0 0
1. Sederhana 0 0.003 0
2. Kompleks tk I 0 0.005 0
E Menjadi saksi ahli 0 0.005 0
F Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.02 0
G Melakukan otopsi 0 0.06 0
H Melakukan tugas jaga 0 0 0
1. panggilan/oncall 0 0.006 0

2. di tempat/rs 0 0.08 0

3. sepi pasien 0 0.08 0

I melakukan tugas jaga di daerah 0 2 0


konflik/rawan/penyakit menular
J Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 4 0
6 Membina peran serta masyarakatdalam rangka 0 0 0
kemandirian dalam bidang kesehatan
Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang
A kesehatan 0 0.002 0

JUMLAH 0 0 0
III PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0 0
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan 0 0 0
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan 0 0.5 0
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll) 0 0.25 0
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 0.25 0
2 supervisi bidang kesehatan 0 0.025 0
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu 0 0 0
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0.5 0
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0.25 0

JUMLAH 0 0 0

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan 0 0 0
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh 0 5 0
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan
0 3 0
lain dalam bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan 0 2 0
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 2 0
JUMLAH 0 0 0
V PENUNJANG TUGAS DOKTER 0 0 0
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang 0 0.03 0
kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehata 0 0 0
1 pemrasaran 0 3 0
2 pembahas/moderator/narasumber 0 2 0
3 peserta 0 1 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter 0 0 0
a. Pengurus 0 1 0
b. Anggota 0 0.75 0
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional 0 0 0
dokter
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain 0 10 0
F Memperoleh piagam kehormatan 0 2 0

JUMLAH TOTAL 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Galur 2

Kepala Puskesmas Galur 2


NIP. 19670413 200212 1 003
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN MENTERI
JABATAN DOKTER UMUM PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 135/KEP/M.PAN/II/2003
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003
Masa Penilaian Tanggal : April 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata Muda Tk 1/ IIIb/ 1 Februari 2015
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 3 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Samigaluh I

TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH NILAI TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan
1 gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3) 0 0 0
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2) 0 0 0
C Dokter 0 0 0

Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan


2 mendapatkan STTL 0 1 0

JUMLAH 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0
1 Penyembuhan penyakit 0 0 0
A Melakukan pelayanan medik umum 30 38 37 36 31 29 41 30 30 22 25 26 27 402 0.0016 0.6432
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 1 2 0.005 0.01
C Melakukan tindakan darurat medik 0 0.004 0
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 6 7 5 6 3 4 2 13 11 5 4 4 70 0.002 0.14
2 Memulihkan Kesehatan akibat Penyakit 0 0 0
A Melakukan pemulihan mental 0 0 0
1. Sederhana 1 2 3 0.0014 0.0042
2. Kompleks tk I 0 0.005 0
B Melakukan Pemulihan fisik 0 0 0
1. Sederhana 0 0.002 0
2. Kompleks tk I 0 0.005 0

3 Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan penyakit 0 0 0

A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 1 2 2 2 1 1 2 14 0.0008 0.0112


B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1 1 1 1 4 0.0008 0.0032
C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 27 0.0008 0.0216
D Melakukan pelayanan KB 0 0.0008 0
E Melakukan pelayanan imunisasi 0 0.0006 0
F Melakukan pelayanan gizi 0 0.0009 0
G Melakukan pengamatan epidemiologi 0 0.05 0
H Melakukan penyuluhan medik 0 0.2 0
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 36 40 4 41 8 7 2 6 36 9 34 0 32 43 10 30 7 30 0 0 24 4 43 15 26 7 4 29 3 9 539 0.002 1.078
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 6 7 5 6 3 4 2 13 11 5 4 4 70 0.002 0.14
5 Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0

A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/ keluar 0 0.002 0

B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3 1 1 1 2 6 7 2 23 0.002 0.046


C Menguji Kesehatan 0 0 0
1. Menguji Kesehatan individu 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 3 1 1 2 22 0.002 0.044
2. Menjadi Tim penguji Kesehatan 1 1 0.003 0.003
D Melakukan Visum et r epertum 0 0 0
1. Sederhana 0 0.003 0
2. Kompleks tk I 0 0.005 0
E Menjadi saksi ahli 0 0.005 0
F Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.02 0
G Melakukan otopsi 0 0.06 0
H Melakukan tugas jaga 0 0 0
1. panggilan/oncall 1 1 0.006 0.006
2. di tempat/rs 0 0.08 0
3. sepi pasien 0 0.08 0
melakukan tugas jaga di daerah
I konflik/rawan/penyakit menular 0 2 0

J Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 4 0

6 Membina peran serta masyarakatdalam rangka


0 0 0
kemandirian dalam bidang kesehatan
Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang
A kesehatan 0 0.002 0
JUMLAH 0 0 0
III PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0 0
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan 0 0 0
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan 0 0.5 0
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll) 0 0.25 0
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 0.25 0
2 supervisi bidang kesehatan 0 0.025 0
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu 0 0 0
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0.5 0
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0.25 0

JUMLAH 0 0 0

IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan 0 0 0
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh 0 5 0
Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan
C lain dalam bidang kesehatan 0 3 0

D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan 0 2 0


E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 2 0
JUMLAH 0 0 0
V PENUNJANG TUGAS DOKTER 0 0 0

A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang 0 0.03 0


kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehata 0 0 0
1 pemrasaran 0 3 0
2 pembahas/moderator/narasumber 0 2 0
3 peserta 0 1 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter 0 0 0
a. Pengurus 0 1 0
b. Anggota 1 1 0.75 0.75
Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
D dokter 0 0 0

E Memperoleh gelar kesarjanaan lain 0 10 0


F Memperoleh piagam kehormatan 0 2 0

JUMLAH TOTAL 2.9004


Mengetahui
Kepala Puskesmas Samigaluh I

dr. Sri Utami


NIP. 19700301200212203
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN MENTERI
JABATAN DOKTER UMUM PENDAYAGUNAAN APARATUR
NOMOR
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TANGGAL
Masa Penilaian Tanggal : Mei 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata Muda Tk 1/ IIIb/ 1 Februari 2015
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 3 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Samigaluh I

TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan
1 gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3)
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2)
C Dokter

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan


mendapatkan STTL
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Penyembuhan penyakit
A Melakukan pelayanan medik umum 2 34 36 29 29 27 23 51 22
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 1 1 1
C Melakukan tindakan darurat medik 1 1
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 5 4 2 6 5 10 6 7 6 6 5 5 4 9 8 11
2 Memulihkan Kesehatan akibat Penyakit
A Melakukan pemulihan mental
1. Sederhana 1 1 1 1 1 1
2. Kompleks tk I
B Melakukan Pemulihan fisik
1. Sederhana
2. Kompleks tk I

3 Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan penyakit

A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2 1 1 1 1

B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1 1 1 1

C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 1 3 3 2 2 2 1 1 2 2


D Melakukan pelayanan KB
E Melakukan pelayanan imunisasi
F Melakukan pelayanan gizi
G Melakukan pengamatan epidemiologi
H Melakukan penyuluhan medik
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 0 8 6 4 42 46 32 6 32 0 10 38 8 6 0 7 5 5 0 0 4 10 27 0 59 38 0
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 5 4 2 6 5 10 6 7 6 6 5 5 4 9 8 11
5 Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat
A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/ keluar
B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 1 6 2 1 2 2 3 2 1
C Menguji Kesehatan
1. Menguji Kesehatan individu 1 1 2 1 1 1 1
2. Menjadi Tim penguji Kesehatan 6
D Melakukan Visum et r epertum
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
E Menjadi saksi ahli
F Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
G Melakukan otopsi
H Melakukan tugas jaga
1. panggilan/oncall
2. di tempat/rs
3. sepi pasien

I melakukan tugas jaga di daerah


konflik/rawan/penyakit menular
J Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
6 Membina peran serta masyarakatdalam rangka
kemandirian dalam bidang kesehatan
Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang
A kesehatan

JUMLAH
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll)
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 supervisi bidang kesehatan
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan
lain dalam bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan
JUMLAH
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang
kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehata
1 pemrasaran
2 pembahas/moderator/narasumber
3 peserta
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
dokter
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain
F Memperoleh piagam kehormatan

JUMLAH TOTAL

Mengetahu
Kepala Puskesmas Sa

dr. Sri Utam


NIP. 19700301200
KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
: 135/KEP/M.PAN/II/2003
: 7 NOVEMBER 2003

JUMLAH NILAI TOTAL


28 29 30 31

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 1 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
253 0.0016 0.4048
4 0.005 0.02
2 0.004 0.008
8 7 6 120 0.002 0.24
0 0 0
0 0 0
6 0.0014 0.0084
0 0.005 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0.005 0

0 0 0

1 7 0.0008 0.0056

1 5 0.0008 0.004

21 0.0008 0.0168
0 0.0008 0
0 0.0006 0
0 0.0009 0
0 0.05 0
0 0.2 0
3 8 7 6 417 0.002 0.834
8 7 6 120 0.002 0.24
0 0 0
0 0.002 0
2 24 0.002 0.048
0 0 0
1 9 0.002 0.018
6 12 0.003 0.036
0 0 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.02 0
0 0.06 0
0 0 0
0 0.006 0
0 0.08 0
0 0.08 0

0 2 0

0 4 0

0 0 0

0 0.002 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0.25 0
0 0.025 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 5 0
0 3 0

0 2 0

0 2 0
0 0 0
0 0 0

0 0.03 0

0 0 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0 0
0 1 0
0 0.75 0

0 0 0

0 10 0
0 2 0

1.8836

Mengetahui
Kepala Puskesmas Samigaluh I

dr. Sri Utami


NIP. 19700301200212203
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM

Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO


Masa Penilaian Tanggal : Juni 2015

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata Muda Tk 1/ IIIb/ 1 Februari 2015
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 3 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Samigaluh I

TANGG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan
1 gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3)
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2)
C Dokter

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan


1
dan mendapatkan STTL
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Penyembuhan penyakit
A Melakukan pelayanan medik umum 23 37 29 31
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
C Melakukan tindakan darurat medik
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 6 7 5 5
2 Memulihkan Kesehatan akibat Penyakit
A Melakukan pemulihan mental
1. Sederhana 1 1 1
2. Kompleks tk I
B Melakukan Pemulihan fisik
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan
3 penyakit
A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1

B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan


1 1 1 1
balita
C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 1 3 1 3 1 3 2
D Melakukan pelayanan KB
E Melakukan pelayanan imunisasi
F Melakukan pelayanan gizi
G Melakukan pengamatan epidemiologi
H Melakukan penyuluhan medik
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 6 0 5 4 5 29 7 0 1 42 33 7 41 5
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 6 7 5 5
5 Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat

A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/


keluar
B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 1
C Menguji Kesehatan
1. Menguji Kesehatan individu 3 1 2 4 1 2 2 3 2
2. Menjadi Tim penguji Kesehatan
D Melakukan Visum et r epertum
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
E Menjadi saksi ahli
F Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
G Melakukan otopsi
H Melakukan tugas jaga
1. panggilan/oncall
2. di tempat/rs
3. sepi pasien
melakukan tugas jaga di daerah
I konflik/rawan/penyakit menular

J Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

6 Membina peran serta masyarakatdalam rangka


kemandirian dalam bidang kesehatan
Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam
A bidang kesehatan

JUMLAH
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll)
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 supervisi bidang kesehatan
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI

A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang


kesehatan

B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang


kesh
Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-
C bahan lain dalam bidang kesehatan

D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan


kesehatan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan
JUMLAH
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang
kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang ke
1 pemrasaran
2 pembahas/moderator/narasumber
3 peserta 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
dokter
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain
F Memperoleh piagam kehormatan

JUMLAH TOTAL
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 135/KEP/M.PAN/II/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003

15

TANGGAL
JUMLAH NILAI
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0
0 0
0 0

1 1

0 0
0 0
0 0
45 32 32 56 23 38 36 382 0.0016
1 1 2 0.005
1 1 1 3 0.004
2 8 14 12 3 5 4 11 1 6 6 8 103 0.002
0 0
0 0
1 1 1 1 7 0.0014
0 0.005
0 0
0 0.002
0 0.005
0 0
1 1 1 1 2 1 9 0.0008

1 1 1 1 1 9 0.0008
3 3 2 3 1 1 2 3 3 5 42 0.0008
0 0.0008
0 0.0006
0 0.0009
0 0.05
0 0.2
2 61 18 39 19 41 5 60 5 16 4 11 37 0 46 44 0 593 0.002
2 8 14 12 3 5 4 11 1 6 6 8 103 0.002
0 0

0 0.002

1 4 0.002
0 0
3 2 3 4 2 3 2 1 2 2 1 45 0.002
20 20 0.003
0 0
0 0.003
0 0.005
0 0.005
0 0.02
0 0.06
0 0
0 0.006
0 0.08
0 0.08

0 2

0 4

0 0

0 0.002

0 0
0 0
0 0
0 0.5
1 1 0.25
0 0
0 0.25
0 0.025
0 0
0 0.5
0 0.25

0 0

0 0

0 0

0 5
0 3

0 2

0 2

0 0
0 0
0 0.03
0 0
0 3
0 2
1 1 3 1
0 0
0 1
0 0.75
0 0
0 10
0 2

Mengetahui
Kepala Puskesmas Samigaluh I

dr. Sri Utami


NIP. 19700301200212203
TOTAL

0
0
0

0
0
0
0.6112
0.01
0.012
0.206
0
0
0.0098
0
0
0
0
0
0.0072

0.0072
0.0336
0
0
0
0
0
1.186
0.206
0

0.008
0
0.09
0.06
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0.25
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0

6.697