A.

PENGERTIAN

Oksigenasi adlah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen ( O² )
keadaan tubuh serta menghembuskan karbondioksida ( CO² ) sebagai hasil sisa
oksidasi.(Tarwoto,2004)

Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan

metabolisme sel tubuh

Pernafasan adalah peristiwa penghirupan udara luar yang mengandung O² dan pengeluaran
udara yang mengandung CO² sebagai sisa oksiasi yang keluar dari tubuh.

(Evelyn, 2001)

B. ETIOLOGI

1. Penyempitan jalan nafas

2. Kerusakan jalan nafas

3. Kerusakan organ paru

4. Inflamasi jalan nafas

5. Tersumbatnya jalan nafas adanya secret

6. Pelengketasi jalan nafas

(Doengoes, 1992)

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda:
1. Menggunakan alat Bantu bila diperlukan
2. Kesulitan berbicara
3. Irama tidak teratur
4. Cepat dan dalam
5. Sianosis
6. Hipoksia
 Gejala:

1. Ketidakmampuan bernafas
2. Pusing
3. Kesulitan bernafas
4. Nyeri dada
5. Sesak nafas
6.
D. ANATOMI FISIOLOGI
Organ-organ Pernafasan
a) Rongga hidung (vestibulum)
Pintu utama dalam pernafasan, terdapat rambut-rambut yang berfungsi
menyaring debu dan kotoran yang masuk ke hidung juga terdapat membrane mukosa
yang berfungsi menyesuaikan udara yang masuk dengan kelembaban dalam paru-paru.
b) Faring (tekak)
Pipa berotot yang dari dasar tengkorak sampai persambungan dengan eksofagus
pada ketinggian tulang rawan krikoid dan dibagi 3 yaitu orofaring, nasofaring, laringo
faring.
c) Laring (tenggorokan)
Saluran udara yang berdekatan dengan saluran pencernaan, sebagai
pembentukan-pembentukan suara terletak dibagian terendah, faring yang memisahkan
dari kolumna vertebra dengan setinggi vertebra dan masuk ke vertebra dibawahnya.
d) Trakea
Terbentuk dari 2 belahan trachea pada ketinggian kira-kira vertebra trakhealis ke
lima dan bercabang menjadi dua bronkhus, trachea dilapisi oleh selaput lendir yaitu
epithelium bersilia dan sel cangkir.
e) Bronkus
Terbentuk dari belahan trachea pada ketinggian kira-kira vertebra torakhalis yang
dilapisi jenis sel yang sama. Bronkhus terbentuk dari 2 bagian bronkus kanan-kiri.
Bronchus kiri lebih panjang daripada bronkus kanan.
f) Alveoli (kantong udara)
Bronchus terminalis termasuk kedalam saluran yang lain disebut vestibulum
alveoli terdiri satu sel tunggal epithelium pipih yang berbentuk bulat seperti buah anggur.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgent Thorax
2. Tes fungsi paru
3. Tes sputum
4. EKG
5. AGD

F. PENATALAKSANAAN
Medis
Untuk mengetahui adanya gangguan pada organ paru maka dilakukan foto roentgen, lab,
sputum dll. Untuk di analisis jika ditemukan abnormalitas, digunakan terapi obat bronkodilator,
pemasangan oksigen.

Keperawatan

Salah satu yang menyebabkan gangguan masalah oksigenasi adalah adanya gangguan
sumbatan pada jalan nafas untuk itu dilakuakan tindakan keperawatan. Seperti melatih nafas
dalam dan batuk efektif dan menganjurkan klien untuk minum air hangat, posisi semi fowler.

(Potter,2005)

G. FOKUS PENGKAJIAN
1. Kaji TTV terutama RR
2. Kaji adanya sumbatan jalan nafas
3. Kaji adanya masalah pertukaran gas
4. Kaji riwayat kesehatan dahulu
5. Kaji adanya gangguan pola nafas
6. Kaji pemeriksaan fisik focus thoraks (Potter, 2005)
H. GANGGUAN dalam OKSIGENASI
1. Apneu
Henti nafas beberapa saat
2. Respiratory Arrest
Henti nafas seterusnya. Tidak berfungsinya organ paru dalam aktifitasnya sebagai organ
pernafasa
 3. Hiperventilasi
Pernafasan irama cepat dan dalam dengan meningkatnya inspirasi menghirup O² dan
ekspirasi pengeluaran CO².
4. Hipoventilasi
Pernafasan irama lambat dan dangkal, cenderung CO² dipertahankan.
5. Kusmaul
Mirip hiperventilasi biasanya terdapat pada pasien dengan ketoa cidosis
6. Orthopneu
Pola nafas teratur baik secara berdiri maupun duduk.
7. Dypneu
Sulit bernafas/asma.
8. Eapneu
Pola pernafasan dan irama teratur.
9. Hyperneu
Pola nafas cepat dalam, normal saat olahraga.
I. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI
Obstruksi/sumbatan jalan nafas atau gangguan pernafasan dapat mempengaruhi system
organ lain terutama system kardiovaskuler misalnya aritmia dan takhikardi.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI “GAGAL NAFAS ”

A. Pengkajian
Anamnesis
Keluhan utama yang sering muncul adalah gejala sesak nafas atau peningkatan frekuensi nafas.
Secara umum perlu dikaji tentang gambaran secara menyeluruh apakah klien tampak takut,
mengalami sianosis, dan apakah tampak mengalami kesukaran bernafas.
Perlu diperhatikan juga apakah klien berubah menjadi sensitif dan cepat marah (iritability), tanpak
binggung (confusion), atau mengantuk (somnolen). Yang tak kalah penting ialah kemampuan
orientasi klien terhadap tempat dan waktu. Hal ini perlu diperhatikan karena gangguan funngsi paru
akut dan berat sering direfeksikan dalam bentuk perubahan status mental. Selain itu, gangguan
keadaan sering pula dihubungkan dengan hipoksemia, hiperkapnea, dan asidemia karena gas beracun.
Selain itu kaji riwayat penyakit masa lalu, riwayat penyakit keluarga, lingkungan serta habits/
kebiasaan.
Pemeriksaan Fisik
1. Airway
a. Peningkatan sekresi pernafasan.
b. Bunyi nafas krekles ronki dan mengi.
2. Breating
a. Distress pernafasan : pernafasan cupping hidung, takipneu/bradipneu retraksi.
b. Menggunakan otot aksesori pernafasan.
c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaphoresis, sianosis.
3. Circulation
a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardi.
b. Sakit kepala.
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk.
d. Papiledema.
e. Penurunan haluan urine.
Keadaan umum
Kaji tentang kesadara klien, kecemasan, kegelisahan, kelemahan suara bicara. Denyut nadi,
frekuensi nafas yang meingkat, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, sianosis.)
a. Inspeksi:
fas tampak dalam perubahan irama dan frekuensi pernafasan. Keadaan normal frekuensi
pernafasan 16-20x/menit dengan amplitude yang cukup besar. Jika seseorang bernafas lambat dan
dangkal, itu menunjukan adanya depresi pusat pernafasan. Penyakit akut paru sering menunjukan
frekuensi pernafasan > 20x/menit atau karena penyakit sistemik seperti sepsis, perdarahan, syok,
dan gangguan metabolic seperti diabetes militus.
b. Palpasi:
Perawat harus memerhatikan pelebaran ICS dan penurunan taktil fremitus yang menjadi
penyebab utama gagal nafas.
c. Perkusi:
Perkusi yang dilakukan dengan saksama dan cermat dapat ditemukan daerah redup- sampai
daerah dengan daerah nafas melemah yang disebabkkan oleh peneballan pleura, efusi pleura yang
cukup banyak, dan hipersonor, bila ditemukan pneumothoraks atau emfisema paru
d. Auskultasi:
Auskultasi untuk menilai apakah ada bunyi nafas tambahan seperti wheezing dan ronki serta
untuk menentukan dengan tepat lokasi yang didapat dari kelainan yang ada.

2. B2 (Blood)
Monitor dampak gagal nafas pada status kardovaskuler meliputi keadaan hemodinamik seperti
nadi, tekanan darah dan CRT.
3. B3 (Brain)
Pengkajian perubahan status mental penting dilakukan perawat karena merupakan gejala
sekunder yang terjadi akibat gangguan pertukaran gas. Diperlukanan pemeriksaan GCS unruk
menentukan tiingkat kesadaran.
4. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urin perlu dilakukan karena berkaitan dengan intake cairan. Oleh
karena itu, perlu memonitor adanya oliguria, karena hal tersebut merupaka tanda awal dari syok.
5. B5 (Boowel)
Pengkajian terhadap status nutrisi klien meliputi jumlah, frekuensi dan kesulitan-kesulitan dalam
memenuhi kebutuhanya. Pada klien sesak nafas potensial terjadi kekurangan pemenuhan nutrisi, hal
ini karena terjadi dipnea saat makan, laju metabolism, serta kecemasan yang dialami klien.
6. B6 (Bone)
Dikaji adanya edema ekstermitas, tremor, tanda-tanda infeksi pada ekstermitas, turgon kulit,
kelembaban, pengelupasan atau bersik pada dermis/ integument.

B. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan gangguan aliran udara ke alveoli atau
kebagian utama paru
kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan gangguan aliran udara ke alveoli atau
kebagian utama paru
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan dalam waktu 1x24 jam pertukaran gas membaik.
Kriteria Hasil :
1. Frekuensi napas 18-20/menit
2. Frekuensi nadi 75-100/menit
3. Warna kulit normal, tidak ada dipnea, dan gas darah arteri (GDA) dalam batas normal.
4. Dapat mendemonstrasikan batuk efektif
5. Hasil analisa gas darah normal :
PH (7,35 – 7,45)
PO2 (80 – 100 mmHg)
PCO2 ( 35 – 45 mmHg)
Intervensi
1. Pantau status pernapasan tiap 4 jam, hasil GDA, intake, dan output. Untuk mengidentifikasi
indikasi ke arah kemajuan.
R/ untuk mengetahui perkembangan status kesehatan klien
2. Tempatkan klien pada posisi semifowler. Posisi tegak memungkinkan ekspansi paru lebih
baik.
R/ Posisi semifowler berfungsi untuk membuka jalan nafas sehingga dapat menurunkan sesak
yang dirasakan
3. Berikan terapi intravena sesuai anjuran. Untuk memungkinkan rehidrasi yang cepat dan
dapat mengkaji keadaan vaskuler untuk pemberian obat-obat darurat.
 R/ Untuk membantu mengobati klien
4. Berikan oksigen melalui kanula nasal 4 L/menit selanjutnya sesuaikan dengan hasil PaO2.
Pemberian oksigen mengurangi beban otot-otot pernapasan.
R/ Oksigen diberikan untuk membantu mencukupi kadar oksigen dalam darah klien yang tidak
bisa diperoleh dari nafas biasa
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan pengobatan yang telah tepat serta amati
bila ada tanda-tanda toksisitas. Pengobatan untuk mengembalikan kondisi bronkus seperti
kondisi sebelumnya.
R/ Untuk membantu mengobati klien

D. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan gagal nafas didasarkan pada rencana yang telah ditentukan
dengan prinsip :
DRABCD (dengger, respon, airway, breathing, circulation, disability)
Mempertahankan ventilasi yang adekuat.
Menjaga bersihan jalan nafas
Mengatasi perubahan proses keluarga dan antisipasi berduka/ cemas.

E. Evaluasi
Setelah tindakan keperawatan dilaksanakan evaluasi proses dan hasil mengacu pada
kriteria evaluasi yang telah ditentukan pada masing-masing diagnosa keperawatan sehingga :
a. Masalah teratasi atau tujuan tercapai (intervensi di hentikan)
b. Masalah teratasi atau tercapai sebagian (intervensi dilanjutkan)
c. Masalah tidak teratasi / tujuan tidak tercapai (perlu dilakukan pengkajian ulang &
intervensi dirubah).
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI “ GAGAL NAFAS”

Kasus:
Ny. W usia 45 tahun, dibawa ke IGD RSU Medika, dengan sesak nafas pasca kecelakaan
lalu lintas. Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah dan diarah kepada bagian
belakang, pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil pulse oksimetri
menurun 89%, tekanan darah 110/80 mmHg, dengan frekuensi RR 30 x/menit, pendek dan
dangkal, suhu tubuh 36,50 C nadi 110 x/menit dan lemah. Pasien direncanakan dilakukan
pemasangan ventilator.
Pengkajian
Nama pengkaji :
Tanggal masuk : 15 Maret 2017 jam : 07.00 WIB
Tanggal pengkajian : 15 Maret 2017 jam : 07.20 WIB

BIODATA PASIEN
Identitas
Nama : Ny. W
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pedagang
Usia : 45 tahun
Status pernikahan : menikah
No. RM : 16785
Diagnosa medis : gagal nafas
Tanggal masuk RS : 15 Maret 2017
Alamat : Palang, Tuban

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Identitas
Nama : Tn. T
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : nelayan
Hubungan dengan klien : suami
Alamat : Palang, Tuban
PENGKAJIAN PRIMER
1. Airways ( jalan nafas )
Sumbatan :
- Terdapat broncospasme
Suara nafas :
- Terdengar suara ronchi

2. Breathing ( pernafasan )
Sesak dengan :
- Menggunakan otot tambahan
- Frekuensi : 30 x/menit
- Irama : Tidak teratur
- Kedalaman : Dangkal
:

3. Circulation ( sirkulasi )
Sirkulasi perifer :
- Nadi : 110 x/menit
- Irama : teratur
- Denyut : lemah
- TD : 110/80 mmHg
- Ekstremitas : dingin
- Warna kulit : sianosis
- Nyeri dada : ada
- Karakteristik nyeri dada : seperti ditusuk – tusuk
- Capillary refill : < 3 detik
- Edema : tidak

4. Disability
- Alert : pasien mengalami penurunan kesadaran
- Voice respon : pasien masih berespon terhadap suara
- Pain respon : pasien berespon terhadap nyeri
- Unrespon : pasien masih dapat berespon
- Reaksi pupil : membesar saat diberi rangsangan
5. Eksposure/Enviroment/Event
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh : Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah dan
diarah kepada bagian belakang
Pemeriksaan penunjang :-
Penyebab kejadian : Kecelakaan Lalu Lintas
PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan Utama :-
2. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan tertentu
3. Pasien tidak pernah melakukan pengobatan
4. Last meal ( makan terakhir ) : nasi kucing
5. Event of injury / penyebab injury : kecelakaan
6. Pengalaman pembedahan : pasien tidak mengalami riwayat pembedahan
7. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil pulse : oksimetri
89%, TD 110/80 mmHg, dengan frekuensi RR 30 x/menit, pendek dan dangkal, suhu
tubuh 36,50 C, nadi 110 x/menit dan lemah.
8. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe )
1. Kepala : bentuk simetris
- Rambut : panjang
Warna : hitam
Distribusi : rata
Tekstur : halus
Kulit : bersih dan lembab
- Mata :
Bola mata : bulat
Kelopak mata : tidak ada odema
Sclera : putih
Pupil : isokor
Reaksi pupil : membesar saat ada rangsangan cahaya
- Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
 - Hidung : simetris
- Mulut : mukosa bibir pucat, gigi baik, tidak ada stomatitis
2. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Dada
Inspeksi : Terdapat jejas pada regio dada kanan lateral bawah dan diarah kepada
bagian belakang
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronkhi
4. Abdomen
Inspeksi : Bentuk Simetris
Auskultasi : Bising usus 5 x/menit
Palpasi : Timpani
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
5. Ekstermitas/Muskuluskeletal
Ekstermitas :
Atas : tidak pergerakan
Bawah : tidak ada pergerakan
6. Kulit/Intergumen
Turgor kulit : Turun
Mukosa kulit : Pucat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB Analisa Gas Darah (AGD)
Ph Normal : 7,35
PCO2 : 48,0
PO2 : 75
HCO2 : 25
 A. Analisa Data
No Data fokus Problem Etiologi Diagnosa
keperawatan
1 Ds : pasien mengeluh sesak Gangguan perfusi Kurangnya suplai Gangguan perfusi
nafas jaringan cerebral O2 dalam jaringan jaringan cerebral
Do : jejas pada kepala bagian otak berdasarkan
belakang,sianosis, nafas berat, kurangnya suplai
RR 30x/menit , pulse oksimetri O2 dalam jaringan
menurun 89% , penurunan otak
kesadaran
2 Do : pasien mengalami Gangguan Vebtilasi perfusi Gangguan
penurunan kesadaran dan nafas pertukaran gas pertukaran gas
berat berdasarkan
Do : sianosis ventilasi perfusi
Tekanan darah : 110/80 mmHg
RR : 30x/ menit pendek dan
dangkal
Nadi : 110x/menit dan lemah
pH normal
PCO2 :48.0
PO2 : 75
HCO2 : 25

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder
terhadap hipoventilasi
 C. Intervensi Keperawatan
NO TGL / DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
HARI
1 Rabu, Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda dan 1. Untuk
15 pertukaran gas tindakan keperawatan gejala hipoksia mengetahuai
Maret berhubungan selama 2 x 24 jam 2. TD, nadi apical keadaan pasien
2017 dengan klien mampu bernafas dan tingkat
Jam abnormalitas dengan normal dengan kesadaran setiap 2. Untuk
09.00 ventilasi- K.H : 1jam dan laporkan mengetahui
perfusi 1. Frekuesi perubahan tingkat tingakt kesadaran
sekunder pernafasan kesadaran pada pasien
terhadap normal (16 – 20 dokter
hipoventilasi x / menit) 3. Pantau dan catat 3, Untuk
2. Tidak pemeriksaan gas mengetahui
terdengar suara darah, kaji adanya kecenderungan
nafas tambahan kecenderungan kenaikan dalam
3. Tidak sesak kenaikan dalam PaCO2 atau
PaCO2 atau penurunan dalam
penurunan dalam PaO2.
PaO2.
4. Bantu dengan 4. Untuk
pemberian ventilasi rmembantu
mekanik sesuai pernaasan pasien
indikasi, kaji
perlunya CPAP atau
PEEP.
5. Auskultasi dada 5. Untuk
untuk mendengar memanta
bunyi nafas setiap u kondisi
jam.. pasien.
6. Berikan obat- 6. Memper
obatan sesuai cepat
indikasi : proses
 bronkodilator, penymbu
antibiotic, steroid. han

D. Implementasi Keperawatan

No. Hari, Diagnosa Implementasi Paraf

tanggal/jam
1. Rabu, 15 maret Gangguan 1. Kaji tehadap tanda dan gejala
2017. pertukaran gas hipoksia
09.00 berhubungan 2. TD, nadi apical dan tingkat
dengan kesadaran setiap 1jam dan
abnormalitas laporkan perubahan tingkat
ventilasi-perfusi kesadaran pada dokter
sekunder 3. Pantau dan catat pemeriksaan gas
terhadap darah, kaji adanya kecenderungan
hipoventilasi kenaikan dalam PaCO2 atau
penurunan dalam PaO2.
4. Bantu dengan pemberian
ventilasi mekanik sesuai indikasi,
kaji perlunya CPAP atau PEEP.
5. Auskultasi dada untuk
mendengar bunyi nafas setiap jam..
6. Berikan obat-obatan sesuai
indikasi : bronkodilator, antibiotic,
steroid.

2.
 E. Evaluasi Keperawatan
No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa keperawatan Evaluasi paraf

1 Rabu, 15 Maret Gangguan pertukaran S:-

2017 pukul 14.00 gas berhubungan O : klien masih Nampak
WIB dengan abnormalitas sesak napas
ventilasi-perfusi TD : 110/80 mmHg
sekunder terhadap Suhu : 36,5°C
hipoventilasi Nadi : 110x/menit
RR : 30x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan