do celular subcutáneoernpiezaa formarse al cuarto

Órgatto cutáneo
mes, y ya estáconstituidoentre el octavo y el no-
veno. Los pelos son visibles al quinto mes. Los
Generalidades La piel es un órgano que, a pes¿r
melanocitosderivan de la crestaneural; a la cuar-
de su extensión e importancia por la gran canti-
ta semanaemigran a la piel, a la cual llegan a la
dad de funciones que desempeña,y de las muchas
décima.
investigacionesque se llevan a cabo en la actuali-
dad, todavíaes mal comprendido,y muchasveces
Constitución anatómica Un individuo de peso y
maltratado por la propia persona,por el uso irrefle-
estaturamedios estácubiertode 1.85m2 de piel, la
xivo de cosméticosy productos farmacéuticos,o
cual pesa alrededorde 4 kg, tiene un volumen de
por el propio médico.
4 000 cm3, y mide 2.2 mm de espesor;lo anterior
La piel sanaes bella, suave,tersay alavezre-
equivale a 6Vo del peso corporal. La piel presenta
sistentey protectora contra el ambiente.De colores
en su superñciemás de 2.5 millones de orificios pi-
variados según la raza, es importante para el desa-
losebáceosy los llamadospliegueslosángicos.Las
rrollo adecuadode la personalidad,particularmente
faneras o anexosde la piel son el pelo corporal, la
en el joven, pero no menos importante para algu-
piel cabelluday las uñas.
nos en el desarrollode las relacioneshumanaso de
ciertasprofesionesen que cuentamucho el aspecto
Composición química Agra (707o); minerales
de una parte o de toda la superficie corporal.
como sodio,potasio,calcio, magnesioy cloro; car-
La piel es una cubiertaindispensablepara una
bohidratoscomo glucosa;lípidos, en especialcoles-
adecuadaarmonía del organismo. Su falta, como
terol, proteínascomo colágenay queratina.
ocurre en algunas enfermedadescongénitas(apla-
sia cutís)o en caso de grandesquemaduras,pone
Datos histológicos Se distinguen la epidermis,
en peligro la vida; es decir, esta última puede ser
dermis e hipodermis(véansela fig. 1-1, y también
incompatiblecon una carenciaextensadel revesti-
el esquema1-1).La epidermises un epitelio plano,
miento cutáneo.Por otra parte, la piel recubre a los
estratificado, queratinizado, formado (del interior
órganosy tejidos del cuerpo y puede ser el sitio
hacia la superficie)por cinco estratos:
en que se expresanenfermedadesinternas.Muchos
han consideradola piel como el espejo de la salud
e incluso de las emociones,ya que muchasveces I. Basal o germinativo, constituido por una
una enfermedadpsíquica puede manifestarseen la hilera de células cilíndricas basófilas,los querati-
piel o sus anexos;recuérdesetan sólo el encaneci- nocitos. Aquí se inicia la proliferación de estos
miento repentino de la reina francesaMaría Anto- últimos, unidos entre sí por desmosomas,y a la
membranabasalpor hemidesmosomas.
nieta, antes de subir a la guillotina, anécdofaquizá Cadacinco
algo fantasiosa,pero que permite comprenderla es- a l0 queratinocitosse intercalan células dendríticas
uecha relaciónentrepsiquey piel. (melanocitosy células de Langerhans)y no dendrí-
ticas (células de Merkel). Los melanocitos apare-
Embriogenia La piel deriva del ectodermo y el cen como células claras luego de procesos de
mesodermo.El primero da origen a epidermis, fo- fijación; se tiñen con colorantesde plata y se rela-
lículos pilosos, glándulassebáceasy sudoríparas, cionancon los queratinocitosa travésde dendritas;
uñas1'melanocitos,mientrasque el mesodermoori- contienenmelanosomas y en su interiormelanina.
gina tejido conectivo,músculopiloerector,vasosy que transfierena las célulasvecinas.La célula de
célulasde Langerhansy de la dermis.La epidermis Langerhans es una célula presentadorade antíge-
y la dermis se forman a partir del primer mes de nos que proviene de la médula ósea y perteneceal
vida intrauterino, y al quinto ya están desarrolla- sistemade macrófagos-mononucleares; contienegrá-
das.Al tercermes se forman las uñas y los pelos,y nulos o cuerpos raquetoides (de Langerhans o Bir-
luego las glándulassebáceasy sudoríparas.El teji- beck). La célula de Merkel forma parte del sistema
 r-^;^l
2 Ca pítu lo 1

Esquema l- l. Estructuraanatómicade piel y anexos

Epidermis
Glándula
suconpara

Dermis

Corpúsculo
Hipodermis nenvtoso

VASO

udPd -A-^^-
LUI llEa
-^^^

Capa granulosa

Capaespinosa
(de Malpighi)

Capa basal

Epidermis
 C a p í t u l o1 3

Esquema I -2. Zona de la membrana basal,folículo piloso y aparato

ungueal.

Queratinocito
basal Desmogleína

Desmosoma

AgPA
# ffi ICAM-I

Hemidesmosoma

AgLAD Membr¿na
basal
Laminina\
Eoilisrina I
Epilisrina Láminatúcida
Lotagena -__-.+ - )
Láminadensa
tipo lV
.::. Foras C¡'eanC'¿'e

---- Zona de la sublámina

densa
t-^tA^^^^
LUldSsl - ]
ld -,-, Zona de la membrana basal

Glándulasebácea

Infundíbulo

Músculoerector del pelo

Glándulaapocrina

Yafnz
%.piladérmica
Folículo piloso
Lúnula
Cutícula
Plieguelateral

Lámina(uña)
Borde distal

Hiponiquio

Aparato ungueal
AEPA : Antígenodel penfigoide
dglj,D : Antígenode la enfermedadlinealpor lgA
AgtA : Antígenode la epidermólisisampollar -
 4 Capí t ulo1

celular endocrino difuso; funciona como mecano- queratolinina (cistatín-A), proteína de 195 kd y
receptor y tiene relación con terminaciones ner- cornifina, se han señalado como precursores de
viosassensitivas. corneocitos diferenciadosterminales, en los cuales
2. Espinoso o de Malpighi, compuestopor va- se expresafilagrina.
rias capasde células poliédricas unidas entre sí por Las queratin4s, que participan en la formación
puentesintercelulareso desmosomas;al microsco- del pelo y las uñas, son una combinación de quera-
pio electrónico se identifican en su interior los to- tinas epiteliales, y otras de queratinización dura no
nofilamentos. bien caracterizadas.
3. Granuloso,que constade célulascon granu- La unión de la epidermis y la dermis no es pla-
laciones de queratohialina (precursor de la querati- na, sino que presenta ondulaciones dadas por las
na) hematoxilínicas. papilas dérmicasy las crestasinterpapilaresepidér-
4. Lúcido, que sólo se presenta en piel muy micas. Entre la capa basal y la dermis se encuentra
gruesa,como la de palmas y plantas; está formado uno de los sitiosmás fascinantesde la piel, lamem-
por eleidina. brana basal epidérmica. Hoy se sabe que muchas
5. Cótneo, muy grueso en las palmas y plantas, de las enfermedadesampollares adquiridas y con-
integrado por células muertas aplanadasy sin nú- génitas son causadaspor anticuerposo mutaciones
cleo, que contienen una proteína fibrilar, la quera- que se producenen algunos componentesde este
tlna. pequeñomundo de antígenos(por lo menos 17).
Esta se divide en las siguienteszonas:a) membra-
El citosqueletode las células de los mamíferos
na celularde la célulabasal,que es positiva a PAS;
estácompuestode tres sistemasde filamentos: mi-
b) lámina lúcida, constituida por el antígeno del
crofilamentos, filamentos intermedios y microtú-
penfigoide (AgPA), el antrgeno de la enfermedad
bulos.
lineal por IgA (AgLAD), laminina y epiligrina; c)
La familia de filamentos intermedioso tonofila-
lámina densay subláminadensa;entreestasdos es-
mentoses crucial en la diferenciaciónde queratinoci-
tán las fibras de anclaje y el antígeno de la epider-
tos de Ia capagerminativaa córnea(queratinización),
mólisis ampollar (AgEA) (veáseel esquema1,2).
y forma parte integral de los hemidesmosomas,los
El AgPA es parte del hemidesmosomay 1a lámina
desmosomasy la membranabasal.Según el peso
lúcida, y en el lupus eritematosodiscoide la coláge-
moleculary los puntosisoeléctricosla queratinase
na de tipo IV que se localiza en la lámina densare-
subdivide principalmente en seis tipos (citoquerati-
presentael antígeno, y en la colágenade tipo VII,
nas I a VI), con al menos 20 queratinasepiteliales
que forma las fibrillas de anclaje, es el antígenode
y 10 de pelo; según la clasificación de Moll, las
la epidermólisis ampollar adquirida. Asimismo, si
epiteliales se expresanen pares específicos:en la I
los genesque codifican la colágenade tipo VII pre-
de bajo pesomolecular(acídica)van de K10 a K20
sentaranalguna mutación, se producirían las epi-
y en la II de gran peso molecular (neutral-básica),
dermólisisampollaresdistróficascongénitas(véase
de Kl a K9.
el esquema1-2).
Las citoqueratinas generalmenteexisten en pa_ La dermis se clasifica en superficial o papilar,
res, la K5 y K14 predominanen célulasbasales,su
media o reticular, y profunda. Está compuestade
alteraciónpuede producir enfermedadcomo la epi_ tejido
conectivo,vasos,nervios y anexoscutáneos.
dermólisis bulosa simple y Kl y KlO, son supra_ Hay tres
clasesde fibras proteínicas:cológenas,re-
basalesy útiles en la confirmación de carcinomas ticulares y
elásticas; una sustancia fundamental
epidermoides.Las enfermedadescon alteración del formada por
mucopolisacáridos y varios tipos de
recambio epidérmico alteran los patronesde expre- células:fibroblastos(que producen
colágena,sustan-
sión; por ejemplo K6 y K16 se relacionancon epi- cia fundamentaly colagenasa),
histiocitos, mastoci-
dermis hiperproliferativa. tos, polimorfonucleares,eosinófilos y plasmocitos.
La regulacióndependedel tipo de célula o tejido, De la colágena se reconocieron inicialmente
cinco
el desarollo embrionario, el grado de diferencia- componentesmoleculares(I a V), pero
a la fechala
ción, y la presencia de enfermedad. La exoresión descripción se ha extendido hasta
la colágena
de genesque codificanla queratinatambiénes mo- XVII; el componenteI se distribuye piel,
en hue-
dificada por ligandoscomo retinoides,calcio v vi- sos, tendonesy ligamentos; el II en cartflago;
el III
tamina D. en piel fetal, y el IV en membranabasal. En la piel
Los gránulos de queratohialina están formados blanca, las fibras de oxitalán y elaunina de la der-
por profilagrina (proteína córnea básica) y un poli- mis están dispuestasen candelabro,no así
en la
péptido, loricrina, que junto con la involucrina, la negra.

I-a vasculatura está dada por un plexo superfi-
si¿l v uno profundo, comunicados entre sí, y hay
- red paralela de vasoslinfáticos.
la hipodermis o tejido celular subcutáneoestá
fqmada por lóbulos de adipocitos, que son células
redondascon núcleo periférico y citoplasma lleno
de lípidos, que sirven como reserva energética y
aislantesde calor; dichos lóbulos están separados
por tabiquesde tejido conectivo.
El complejo pilosebáceo consta del folículo pi-
loso. el pelo, el músculo erector o arrector del pelo
v la glándula sebácea.
El folículo piloso tiene tres porciones:bulbo,
istmo e infundíbulo; la primera contiene Ia papila
con elementos dérmicos y la matriz del pelo, y
termina en la inserción del músculo arrector; la se-
gunda estáentre dicho músculo y la glándula sebá-
cea,y la tercera es la parte más externa por arriba
de estaúltima (esquemasl-l y l-2).
El pelo, que en recién nacidos se denomina la-
nugo, predominaen piel cabelluda,cejas y pesta-
ñas, y despuésde la pubertad apareceen axilas
y genitales, y en el varón en la cara. El vello es
un pelo fino que cubre toda la superficie cttánea.
Los pelos estánformados (del centro a la periferia)
por médula, coÍteza, cutícula y vainas radiculares
interna y externa.
El músculo erector o arrector del pelo tiene
funciones poco importantes en el ser humano. Las
glándulassebáceasson de tipo holocrino,y desem-
bocan en el interior del folículo; existen en todo el
cuerpo, excepto en palmas y plantas,y predominan
en caray tronco.
Sobretoda la superficie de la piel se encuentran
glándulas sudoríparasecrinas y, en regiones odorí-
feras, apocrinas.Las glándulas sudoríparasecrinas
están formadas por células cúbicas; en la dermis
profunda forman una espiral, tienen una porción
conductora recfa al atravesarel resto de la dermis,
y al desembocaren la epidermis forman otra espi-
ral que termina en un poro. Las apocrinas tienen
una porción secretoray un conducto excretor que
termina en el folículo por encima de la glándula se-
bácea.
El aparato ungueal consta de cinco componen-
tes epidérmicos: pliegue epidérmico o cutícula,
matriz (lúnula), lecho ungueal, hiponiquio (por de-
bajo del borde distal) y la lámina propiamentedicha
(uña) que tiene bordes proximal, distal y laterales
(esquema1-2).
Funciones de la piel Las mejor conocidas, y de
cuya armonía resulta la piel sana,son: a) queratíni-
ca, que produce queratina;b) melánica, que sinteti-
C apítul o1 5
za me).anina;c) sudoral, que produce sudor y otras
sustancias;d) sebácea,formadora del sebo, y e)
sensorial,que es perceptiva.
La función queratínica se origina en los quera-
tinocitos, que forman la capabasal y que al emigrar
a la superficie en tres a cuatro semanas,se compac-
tan para producir la capa cómea de queratina, de
donde se desprendende maneracontinua. El quera-
tinocito estáformado por 72 a80%ode agua,y el res-
to de aminoácidos,principalmente cisteína; pierde
su contenido hídrico de manera progresiva; en la
capa granulosa tiene I\Vo, y en la córnea sólo 2Vo,
con lo cual la cisteína se transforma en cistina,
principal componentede la queratina,fibroproteína
con alto contenido de azufre, con cierta afinidad
por las grasas,resistentea ácidosy rílcalisdébiles,
así como a enzimas,y mala conductorade las ra-
diaciones.
La función melánica es efectuadapor los mela-
nocitos que se encuentranen la capabasal,y en
cuyos melanosomasse elaborael pigmento melani-
na, formado por: eumelanina(de color café-negro),
feomelanina (de color amarillo-rojo), un grupo de
melaninasde tipo mixto, así como por un grupo
de pigmentos endógenos diferentes, como hemo-
globina, oxihemoglobina y carotenos;la formación
de la melanina se inicia a partir de tirosina, que por
acción de la tirosinasa se transforma en dioxifenil-
alanina (DOPA); ésta se convierte por oxidación
en DOPA-quinona y, finalmente, en melanina (esque-
ma 1-3).El gen que regula la actividadde la tirosina-
saseencuentraen la porciónproximal del cromosoma
15.La cantidadde melanocitoses igual en todaslas
razas,pero los melanosomasson de mayor tamaño
y más abundantesen la negra; se rige por la hormo-
na estimulante del melanocito (MSH), producida
por la hipófisis, la cual puede ser estimuladapor 1as
gónadas.La síntesisde melanina,el pigmento que
da color a piel y pelo, estáreguladagenéticamente;
no se conocecon certezasu función; se piensaque
protege contra las radiaciones.
La función sudoral, que puede ser transpira-
ción sensibleo perspiracióninsensible,estáregula-
da por el sistema nervioso central (SNC), en el
hipotálamo; la efectúan las glándulas sudoríparas
ecrinasy apocrinas.El sudor es un líquido que con-
tiene 99Vode agua y l7o de sólidos, en la forma de
cloruros de sodio y potasio, y productos orgánicos
como la urea; tiene importancia como regulador
del metabolismo, el equilibrio de líquidos y elec-
trólitos, y de la temperatura;asimismo, sirve como
protección o barrera.
La función sebócea está regida por productos
gonadalesy se inicia en la adolescencia;depende
6 Cap ítulo1
Esquema l-3. Función melanógena de la piel
Gónadas Melanocito
II
f
Tirosina
Tirosrnasa
{
DOPA
I
{o,
DOPA-quinona
Y
I
Melanina
de la acción de las glándulas sebáceas,que elabo-
ran ácidos grasosesterificados(507o),ácidosgrasos
saturadosy no saturados(2OVo),así como coleste-
rol y otras sustancias,como fosfolípidos y vitami-
naE (5Vo).
El sudor y el sebo constituyen el manto ácido,
emulsión que actúa como cosmético natural. La
evaporación del sudor o perspiración insensible
proporciona el manto gaseoso;estos dos estratos
epicutáneosdan suavidad,elasticidad,protección y
evitan fricciones o roces. Lafalta o abundanciade
estoselementosorigina los diferentestipos de piel.
El manto ácido forma la barrera de permeabili-
dad o cutiínea, constituida por lípidos y corneoci-
tos; estos últimos están formados por 5OVode
queratina,3OVode factor hidratantenatural (natural
moisturizing factor, NMF, que consta de ácidos
aminados libres, ácido pirrolidincarboxílico, urea,
amoniaco,iones y otros ácidos) y I0 a ll%o de lípi-
dos (ceramidas, colesterol, ácidos grasos libres y
sulfato de colesterol).
La función sensoial o perceptiva se efectúapor
corpúsculos de sensibilidad poco específica, pero
se han relacionado como sigue: los de Meissner,
con el tacto: de K¡ause. con el frío: de Pacini. con
la presión profunda, y de Ruffini, con la sensa-
ción térmica. Muy importantes son las terminacio-
nes nerviosasque se sitúan en la dermis y que son
nociceptivas, una función sensorial indispensable
para la vida.
El pelo no desempeñafunción vital alguna en
el ser humano; da cierta protección y es un rasgo de
exhibición social y sexual; se produce de manera
cíclica en tres fases: anágenao activa (807o) que
La p¡el
MSH Hipófisis
dura de dos a cinco años; catágenao de transición,
de una a dos semanas,y telógenao de reposode tres
a cuatro meses.Se calculan 100 000 pelos en la ca-
beza, y cerca de 600 por cmz, y normalmente se
pierden de 50 a 100 por día.
Las uñas están destinadas a proteger, contra
agentesexternos,las puntas de los dedos de manos
y pies; intervienen en la sensibilidad táctil y en la
prensión de objetos pequeños,ademásde tener im-
portancia en la regulación de la circulación peifé-
rica. Las de las manos crecen unos 3 mm al mes. v
las de los pies, más lentamente.
Tipos de piel Se reconocen los siguientes: seca,
grasosa,deshidratada,hidratada y mixta. Estos ti-
pos estiíndadospor el grado de hidratación,la edad,
el sexo y por factores individuales o nutricionales.
Puede ser secacuando faltan grasas;se observa en
personasblancas, a menudo en las manos; da prurito
con facilidad. La piel grasosaes brillante, untuosa,
propicia para el desarrollo de acné. La deshidratada
se observa en quienes se asolean a menudo, y en
ocasionesen personascon mala nutrición; es seca
y escamosa.La hidratada está húmeda y turgentel
por lo general se ve en niños. La mixta es más os-
tensible en la cara de algunas mujeres que tienen
grasa en laparte central y piel secaen la periferia.
La piel del recién nacido está cubierta de pelo
fino o lanugo que cubre casi toda la superficie cor-
poral y más tarde es reemplazadopor pelo y vello;
estapiel no es por completo "normal", porque no estií
bien desarrolladay es grasosa,Io que origina cos-
tras y escarasen cara y piel cabelluda.En oca-
siones, por influencia hormonal de la madre, se
Lapi e l
observadurante los primeros mesesde vida la "pu-
bertad en miniatura", que se manifiesta por hiper-
plasia de glándulas sebáceasen el dorso delananZ,
tumefacción de glándulas mamarias e hiperplasia
del epitelio vaginal, que puede acompañarsede he-
morragia transvaginal y leucorrea.El desarrollo de
la función sudoral tampoco está completo en lac-
tantesy preescolares.La piel del adolescentees ás-
pera y seborreica; en el anciano disminuyen las
funciones cutáneas.La piel en realidad "normal" o
equilibrada puede observarsea partir de los tres a
seis años de edad y hastacerca de los 25, antesque
comiencen a aparecerlas manchas y arrugas pro-
pias del envejecimiento cutáneo.
Cuidados de la piel Es conveniente que cada
persona conozca las caracteísticas de su piel para
poder proporcionarle el cuidado adecuado.En ge-
neral, un buen estadode la piel se consiguecon una
dieta equilibrada e higiene razonable,sin descuidar
el aseo, ni exagerarlo, pues esto también la daña.
En el casode la piel secase aconsejausarjabones
suavesde tocador, y aún mejor prescindir de ellos
o recurrir a sustitutos,y baños breves con agua ti-
bia. Cuando es grasosa,lo mejor es el agua caliente
y el jabón; no son convenientesjabones antisépti-
cos. En la piel mixta los cuidados son más com-
plejos.
Un problema muy importante en la actualidad
es la automedicacióncon cremas, pomadasy gran
cantidad de remedios caseroso fármacos como la
cortisona, que dañan profundamente la piel, mu-
chas veces a peÍnanencia; daños semejantespue-
den ocasionarlos jabonesy cosméticosque se usan
para eliminar las impurezasdel cutis; en ocasiones
se abusa de cremas faciales, cremas para masajes,
mascarillas, sustanciasabrasivas,maquillajes, co-
lorantes o productos químicos despigmentantes.
El gran mercado de la belleza (o de las ilusio-
nes de belleza), no es prioritario sólo en el arreglo
femenino; también el varón utiliza, con frecuencia
creciente,productos para el arreglo personal: espu-
mas para rasurar,lociones para despuésde afeitar-
se, perfumes, sustanciaspara teñir, ondular o
alaciar el pelo, polvos, desodorantes,antisudorales,
champúes,y otros.
La piel es un órgano insustituible; no hay toda-
vía manera de reemplazarla, aunque ya se cultiva
en laboratorios de investigación y se intentan los
implantes. La piel humana sana es hermosa por sí
misma, aunquemuchos la maquillan, la colorean o
le aplican tatuajes. Las alteracionesen la piel mo-
difican la imagen corporal, la que no debe tratarse
con indolencia ni con exageraciónpor razones in-
capítul o1 7
dividuales o por rechazo del grupo social. Es una
obligación personal tratar de conserv¿rla salud ge-
neral y cutáneapara poder presentara los demásel
aspectode una piel agradabley natural.
Propedéuticadermatológica
La evaluación de la personaque enferma de la piel
debe realizarse en las mejores condiciones de ilu-
minación y comodidad, tanto para el pacientecomo
para el médico, en un local y a temperaturaadecua-
dos para explorar la piel enferma y de ser posible
toda la superficie cutánea,sobre todo en niños.
La propedéutica dermatológica tiene una se-
cuencia distinta a la habitual. Después de la ficha
de identificación, que puede ser determinanteen el
diagnóstico por el lugar de residencia,la edad o la
ocupación, se inicia el examen atento y profundo
de la piel. Para ello, en ocasioneses necesario el
auxilio de una lupa o cuentahilos(fig. 1-2). Dicho
examen incluye: localización o topografía, morfo-
logía, evolución, síntomasy el examendel resto de
la piel y los anexos(esquemal-4).
La topografíaconsisteen señalarel lugar donde
estánlas lesiones.Se llama dermatosis"localizada"
o circunscrita, a la que afectaa un solo segmento;
diseminada,a la que afectados o más segmentos,y
generalizadala que no deja piel indemne o deja res-
petadassólo zonas pequeñas.Algunas característi-
cas topográficaspueden orientar el diagnóstico;las
dermatosis bilaterales y simétricas casi siempre
son de origen interno; una dermatosisque predomi-
na en salientesóseascomo codos y rodillas es indi-
cativa de psoriasis, pitiriasis rubra pilar o eritema
elevatumdiutinum (fig. 59-l); si se encuentraen
plieguesde flexión, de dermatitisatópica(fi9.I4-2);
si afectapartes expuestas,de fotodermatosis(fig.
5-8), y si es generalizada,de eritrodermia(fig. 13-1)
o dermatosismedicamentosa.
La morfología se ocupa en señalarlas lesiones
elementalesde la piel (qué son) y en describirlas
(cómo son); se anota su número, tamaño, color,
forma, superficie, consistencia, límites o bordes.
Según su disposiciónpuedenser lineales(fig. 93-
6), en banda (fie. 34-2), redondasu ovales (fig.
l2l-l), anulares,si tienen forma de anillo (fig. 58-
1), numulareso en forma de moneda (fig. 7-l) y
serpiginosas(fig. 1l0-1). Al final de estasecciónse
definen las lesioneselementales.
Segúnla evolución, la dermatosispuedeser agu-
da, si está formada por lesionesque duran algunos
días; subaguda,si duran semanas,y crónica cuando
8 Cap ítulo1 La pi el

Esquema l-4. Historiaclínicadermatológica

Ficha de identificación
Nombre
l\l im fo ev nodic nt a

Edad
Sexo
Estadocivil
Ocupación
I Lro¡r de orioen
Residencia
Domicilro
Fecha
Nombre del médico

Estudio dermatológico

Topografía Localizada,disemnadao generalizada; segmentoafectado;predominioen: segmentos, regionesex-

puestaso cubieftas,carasexternaso Internasde extremidades;simetríao asrmetría;localzaciones
esoecrales;si es gereralizadaseñalaráreasrespeladas,
lYor{ología Aspectosmonomorfoo polimorfo;enumeraciónde laslesioneselementales; descripciónde lasmis-
mas:número,tamaño,forma, modo de agrupación, color,límiteso bordes,estadode la superficie,
aspectoy, si es pos ble, compararcon una referenciaconocida,
Evolución Aguda,subaguda o crónica;por ejemplo,la de una ronchaes de horas;de una pápula,de días,y los
r^ódulosy ra loueniflc¿ció.r
son crónicos
Síntomas Presenciao no de prurito;lascostrashemáticas y la liquenificaciónrndicanesteúltimo
Restode la pie y anexos Pielcabelluday pelo; cejas;pestañas; uñas;mucosasocular,nasal,bucal,vaginaly anorrectal;gan-
glios,sobre todo regionales;en agunasenfermedades(p ej , lepra)deben examinarsetroncos
nerviosos,sensibilidad al dolor, a la temperaturay alteraciones trólcas en piel,músculosy huesos.
Otra información:fechay modo de rnicio,causaaparente,evolución,síntomas;tratamento, con
hincapiéen remedioscaserosy nombresde medicamentos; dermatosisanterioresy otros padeci-
mentos relacionados; presenciade familiares afectados y preguntasespeciales segúnel caso,
Otros datos Comprobaciónde enfermedades y resultadosde laboratorioprevios,circunstancias impodantes
Enviadopor Una institución, otro méd co, un pacente o un familian
Clasesocial Alta,mediao bala
Motivo de la consulta Prurito,dolor, inconformidad estética,minusvalidez, obtenciónde certiflcado de salud,otras.
Diagnóstico dermatológico Sintomático, srndromátco, nosológico,
presuntrvo
Exámenescomplementarios Laboratorioy gabinete,estudiomicológco,biopsiay otros,
Diagnóstico dermatológico Integralsi es posible
def nitivo
Tratamiento Explicac'ones
e iro cacionesprecisas.
FvnlLrriÁn ñ^<+pn^r

duran meseso años.Los síntomasson prurito o do-
lor; el primero se intuye por la presenciade costras
hemáticasy, si es crónico, por liquenificación.
El examendel resto de la piel y los anexosin-
cluye la inspecciónde pelo, uñas, ganglios y mu-
cosas.Despuésdel examen es factible emitir un
diagnóstico presuntivo, que muchas veces se hace
de una manera sencilla y rípida por la experiencia
clínica o el "ojo dermatológico".
El interrogatorio viene después,pero no por
ello es menosimportante o secundario;más bien, el
examen de la piel se realiza en primer término por
su accesibilidad,y porque permite interrogar al pa-
ciente (o a un familiar si aquél no puede expresar-
se) de una manera que mejor contribuya al
diagnóstico presuntivo. Se hará hincapié en el
tiempo de evolución,los síntomas,la forma de ini-
cio y la causa probable. Se aceptaráe interpretará
el lenguajepopular utilizado por el paciente:gra-
nos, ronchas,jiotesy otros. Se anotaráen detallela
terapéutica empleada, sea prescrita o automedica-
da, y se proporcionaránal enfermo nombres de los
La p¡el
medicamentoscomercialeso remedioscaserosmás
dañinos, para facilitar el interrogatorio.
El examen de la dermatosis puede bastar para
sustentarun diagnósticointegral, pero en caso
de dermatosiscon repercusiónen otros órganos,
o de manifestaciones cutáneas que expresan una
enfermedadintema o sistémica,son indispensables
los estudiosmédico y social completos.
A menudo es posible integrar el diagnóstico
con los datosseñalados,aunquemuchasvecessólo
se llega a un nivel sindromáticoo nosológico;en
ocasionesúnicamente es posible señalar los sínto-
mas y las lesioneselementales.Puedenrequerirse
exámenescomplementarios.En los apartadossi-
guientesse ofrecen algunasdefiniciones útiles para
el diagnóstico.
f,esionesdermatológicas elementales Son la base
de todaslas manifestaciones cutáneasy la respues-
ta a agresionesinternaso externas.Se dividen en
primarias (primitivas), secundariasy otras. Las pri-
merasaparecende novo, y las segundasson conse-
cutivas a las primarias; muchos autores no las
separan,sino sólo las enuncian,dado que algunas,
como las úlceras, podrían pertenecera esos dos
grupos.
Lesionesprimarias Son cambios de colora-
ción, o manchas,que puedenpresentarconsisten-
cia sólida, como roncha, pápula, nódulo, goma y
nubosidad,o llevar contenido líquido, como vesí-
cula, ampolla,pústula,abscesoy quiste.
Lesiones secundarias Esta categoría abarca
residuosdestinadosa ser eliminados, como costras
y escaras;solucionesde continuidad, como erosio-
nes, excoriaciones,ulceraciones,grietas y fisuras;
vegetación y verrugosidad, o secuelas de otros
trastornos,como queratosis,atrofia, esclerosis,ci-
catriz, queloide y liquenificación.
Otras lesiones En este grupo se clasifican tu-
mores o neoformaciones.comedones.surcos.fístu-
las e infiltración.
Mancha mácula Cambio de coloración; puede
ser vascular,pigmentariao artificial. La vascular se
origina por congestión,extravasacióno malforma-
ción (llamada antesneoformación)de vasos.
La mancha que dependede congestión activa,
llamadaeritema(fig. 1-3),es roja y caliente;el eri-
tema activo difuso se llama exantema(fig. 162-l);
puede ser morbiliforme, escarlatiniforme o roseola
(fig. 59-2). Si la vasodilataciónes pasiva,las man-
chasson azuladasy se denominancianosis(fig. 1-a),
si se dibuja una red de mallas grandesrecibeel nom-
bre de livedo. Este tipo de mancha desapareceal
oprimir la piel con un portaobjetos(vitropresión).
capítul o1 9
La manchapor extravasaciónsanguínease lla-
ma púrpura (fig. 122-2). Es de color morado o
amarillo verdoso; si forma placas se denomina
equimosis(fig. 1-5), y si es puntiforme,petequia
(tig. 129-l); si es lineal se llama víbice.
La mancha por malformación vascular se ob-
servaen algunosangiomasplanos(fig. 130-3).
La manchapigmentariapuede debersea exceso
de pigmento (hipercrómica) (fig. 28-l), a su dismi-
nución (hipocrómica)(fig. 19-1) o a falta de éste
(acrómica) (f,rg. 23-1). En cuanto a su topografía,
puedeser localizada,como las efélides(pecas),o di-
fusa, como en la enfermedadde Addison (fig. 27 -l).
La mancha artfficial se debe a la presenciade
pigmentos que no son componentehabitual del te-
gumento cutáneo,como los carotenos,o bien de
metales, como en la argiria (fig. 29-l) o tatuajes
(fig. 1-6).
Roncha Este edema transitorio de tipo vaso-
motor de la dermis se manifiesta por una elevación
mal definida, de consistenciaelástica,forma ame-
boide, límites imprecisosy evoluciónfugaz; la su-
perficie es convexa, con aspecto de cáscarade
naranja y color blanco, rosado o rojo; "habón" es
un sinónimo,que se aplica más bien a la ronchade
gran tamaño. Es característicadel síndrome de ur-
ticaria (fig. 20-1).
Pápula* Es una lesión circunscritay sólida de
la piel, que desaparecesola sin dejar cicatríz (hg.
93-1); es de color rosa,rojo o negruzco.En el estu-
dio histológico de la dermis seencuentraninfiltrados
inflamatorios de linfocitos y polimorfonucleares,y
algunoshistiocitos.
Nódulo* o tubérculo Es una lesión circunscri-
ta y sólida, del mismo color de la piel o rosada,y
de consistenciafirme (fig. 90-3). A veceses dolo-
rosay puededurar meseso años;no es resolutivay
al desaparecerdeja una zona de atrofia y, si se ul-
cera,una cicatiz. Los nódulos a vecesson pequeños
y foliculares, como en la tuberculosismicronodular
(fig. 98-ll), o de gran tamaño,como en la tubercu-
losis nodularprofunda(fig. 91-8). El estudiohisto-
lógico muestra infiltrados granulomatosos en la
dermis superficial a profunda.
Goma Lesión circunscrita, más profunda que
el nódulo y de evolución crónica (frg. 91-4), que
pasa por una etapa de endurecimiento para luego
+ Algunos autores consideranpápulas las lesiones de hasta
0.5 cm de diámetro,y nódulos las que van de estetamaño has-
ta 1 cm. Se consideran placas las lesiones más grandes que
las pápulas(de 0.5 a 2 cm o más); los autoresde habla inglesa
llaman patch a las manchas mayores de 0.5 centímetros.
Esta clasificación no pareceapropiada,ya que no siempre se
iustifica.
1 0 Capí t ulo1
reblandecerse y tornarsefluctuante,luego se abrey
la ulceraciónse reparafinalmente,dejandouna ct-
catriz aftófica.En el estudiohistológicose encuen-
tran infiltrados en dermis profundae hipodermis.
Nudosidad Lesión eritematosa.más o menos
circunscrita,profunda y dolorosa(fig. 90-14), que
e vo luc ionaen un p l a z o d e d ía s a s e m a n a sy d e -
saparecesin dejar huella. El estudio histológrco
muestrainfiltrado con predominiode polimorfonu-
clearesen la hipodermis.Por lo generalafectalos
tabiques. Caracterizaal síndrome denominado ¿r¿-
tema nudoso. En muchas obras se confunde con
nódulo o goma.
Vesícula Elevación circunscritade la piel, de
contenidolíquido seroso;mide unos cuantosmilí-
metros(fig. 158-l); al romperseforma costras.
Ampolla o flictena Elevación circunscritade
la piel, de contenidolíquido y gran tamaño,hasta
15 o 20 mm o más (fig. 39-1).Las ampollasson
transparentes, turbiaso hemorrágicas,y al romper-
se dejan erosiones.Éstasy la lesión anteriorno se
diferencianhi stológicamente.
Ptistula Elevaciónpequeña,circunscrita,llena
de un líquido purulento (fig. 83-2); puede ser pri-
maria (intraepidérmicao folicular), o secundariaa
una vesícula.
Absceso Acumulación purulenta de tamaño
mayor en dermis e hipodermis (fig. 2-2); es una
elevaciónde la piel, blanda,fluctuantey de aspec-
to más o menosinflamatorio:tiendea abrirseal ex-
teriory originarfístulas.
Quiste Acumulación no inflamatoria,rodeada
de una paredconstituidade epitelio pavimentosoo
glandular,de contenidolíquido o pastoso(fig. 146-
l); se constituyea expensasde glándulaso inclu-
sionesepiteliales.
Escama Caídaen bloque de la capacórnea,se
manifiestapor separaciónde fragmentossecosde
epidermis(fig. 97 -4). Las escamasvaríanen tama-
ño y color, desdegrandeso laminares,hastapeque-
ñas o furfuráceas(que semejanel salvado).Pueden
ser blanco nácaro negruzcas,y se desprendencon
facilidad o son adherentes.
Costra Exudadoque se seca.La costrapuede
ser melicérica(fig. 39- l ), cuandoresultade la con-
creción de serosidado pus combinadade detritus
epidérmicos.Cuandose forma a partir de sangrey
es de gran tamañose dice que es sanguínea,o he-
mática(fig. 109-l) cuandoes del mismo elemento
pero puntiforme; esta última forma indica prurito
actlvo.
Escara Productode la eliminaciónde una zona
de necrosis(fig. 90-18);es negra,insensibley de
temperaturalocal disminuida.
La pi el
Erosión o exulceració¿ Solución de continui-
dad que sólo afectaa la epidermis(fig. 7-2); es de
origen traumático y no deja cicatriz.
Excoriación Solución de continuidad que
abarcaepidermisy dermis papilar (fig. 53-2); tam-
bién es de origen traumático.
Ulceración Pérdidade sustanciamás profun-
da que puede incluir dermis, hipodermis y descu-
brir huesos, músculos y tendones (fig. 3-3); al
repararsedeja cicatriz. En general,cuandoes agu-
da se denomina ulceración, y cuando es crónica,
úlcera Cuandolas úlcerasse extiendenpor un bor-
de y cicatrizan por otro se llaman serpiginosas, y
cuando se extiendenampliamentey son destructi-
v as,fag edénicas(fig. I 08-I ).
Grietas .r"fisuras Hendiduraslineales de la
piel (fig. 9'l-ll), por 1o generaldolorosas;las pri-
merasafectanla epidermisy las segundasprofun-
dizan hastala dermis.
VerrttgosidctdJ, vegetaciótx Combinación de
papilomatosise hiperqueratosis;la primera da le-
vantamientosanfractuosos,duros y de superficre
irregular (fi5. 102-2);la segundaes semejantepero
blanda,de superficielisa y húmeda(fig. 102-1).
Queratosis Espesamientomoderadoo impor-
tantede la capacórnea;puedeser circunscrita(ca-
llosidad); regional (queratodermiapalmoplantar,
fig.14-l) o generalizada(ictiosis,fig. 69-l).
Atrofia Disminución de una o variascapasde
la piel y sus anexos(fig. 102-3).Se manifiestapor
piel adelgazada,decolorada,finamente plegada,
y alopecia(fig. 30-a).
con telangiectasias
Esclerosis Formacióndifusa de tejido conec-
tivo en la dermis, que ocasiona desapariciónde
anexos cutáneos(fig. 34-l). Produce endureci-
miento parcial o total de la piel, 1acual adquiereun
aspectoseco,acartonado,inextensiblee hiper o hi-
popigmentado.
Cicarriz Reparaciónde una soluciónde conti-
nuidad, mediantela formación de tejido conectlvo
fibroso (fig. 92-3): es de origen traumáticoo infla-
matorio. Puedeser hipertróficacuandoel volumen
es muy grande,o queloide (fig. 1-7) si hay neofor-
mación de tejido conectivo;la primerase atenúade
modo progresivo;la segundaes de gran volumen,
firme o dura, blancao rosaday con telangiectasras
en la superficie.
Liquenfficación Engrosamientode las capas
de la epidermis;se traducepor piel gruesacon au-
mento y exageraciónde los plieguescutáneos(fig.
4-2); es de color blanquecinou oscuro;puede ser
pfimafia o secundaria, e indica rascadoprolongado.
Neoformación o tumor Lesión que tiende a
crecery persistir(fig. I 50- I ). Por lo generales ele-
vada.de forma. color v tamañovariables.Puedete-
L aoiel
ner un franco aspectotumoral (fig. 15 I -3) o ulcera-
da (fig. r5O-2).
Comedón Es un tapón de queratina, .blanco
grisáceoo negro que cierra los orificios de los fo-
lículos pilosebáceos(fig. 2-6).
Surco o túnel Lesión lineal, recta o tortuosa,
ligeramenteelevada,de color grisáceoo eritemato-
sa; aparece ante escabiasisy larva migrans (fig.
l r 0- l) .
Fístula Trayecto que comunica dos cavidades
o una cavidadcon el exterior (fig. 100-2).
Infiltración Lesión eritematosao violácea ele-
vada, que puede ser circunscrita o difusa, "suculen-
ta" en la fase activa y atrófica cuando se resuelve
(fie. 90-6).
Placa Nombre que designaun conjunto de le-
siones; señalar sus característicasfacilita su com-
prensión.
Cuando se conjugandos o más tipos de lesio-
nes primarias se habla de dermatosis polimorfas
(acné), y cuando hay un solo tipo de dermatosis,
monomorfa (liquen). A veces, las lesiones se des-
criben con base en sus característicassobresalien-
tes, y se habla entoncesde aspecto urticariano si
existenronchas;eccematosocuandohay piel llorosa
y costras hemáticas,o liquenificación, o una com-
binación de lap anteriores. Se habla de liquenoide
cuando hay placas, como en el liquen plano, y de
eritematoescamosoo papuloescamoso cuando se
trata de placas con eritema o pápulas y escamas.
Cuando el aspecto sugiere una enfermedad deter-
minada puede ser psoriasiforme, ictiosiforme o pe-
lagroide.
Ante la diversidad de criterios propuestospara
describir las enfermedadesde la piel se han creado
programas compufadorizadosque ayudan a com-
prender estos trastornos y facilitan el diagnóstico
dermatológico.
Exámenescomplementarios
Estudios de laboratorio y gabinete Deben orien-
tarse al problema específico y estar perfectamente
justificados; puedenayudar en el diagnóstico o tra-
tamiento,o proporcionardatosepidemiológicoso de
investigación.A menudo son útiles los habituales,
como la biometría hemática,la química sanguínea,
examen general de orina. examen coproparasitos-
cópico y radiografía simple, pero en ocasionesse
requieren pruebas de la función hepática, exudado
faríngeo, antiestreptolisinas,cuantificación de por-
firinas (fig. 50-6), anticuerpos antinucleares,célu-
C apítul o1 11
las LE (fig. 31-3), complementohemolítico,perfil
de lípidos, y otros que se detallan en los capítulos
correspondientes.
En dermatología puede efectuarse,además,un
conjunto de estudiosespecializados, como diasco-
pia, examen con luz de Wood, biopsia, estudio mi-
cológico y bacteriológico,intradermorreacciones,
pruebas al parche, citodiagnóstico, estudios inmu-
nológicos(como inmunofluorescencia) y otros.
Diascopia o vitropresión Se realiza con un
portaobjetos,y es útil para diferenciar congestióno
extravasación,y para facilitar la inspección de /u-
pomas o de los nódulospropios de la sarcoidosis.
Luz de Wood Se basaen el uso de una lámpa-
ra de luz ultravioleta filtrada que transmiterayos de
longitud de onda de 320 a 400 nm, y da una fluo-
rescencia fácilmente reconocible en un cuarto os-
curo. Es verde en casosde tiña microspórica de la
cabeza;amarilloverdosa ante lesiones de pitiriasis
versicolor (fig. 96-3), y roja en eritrasmay porfi-
rias. Permite observar mejor una gran cantidad de
manchashipercrómicas o hipocrómicas en trastor-
nos de la pigmentación,como melasma,vitiligo o
casosindeterminadosde lepra,lentigos(lentigines)
y dermatosiscenicienta.
Biopsia Es el estudio complementario más
útil en dermatología; consiste en obtener un frag-
mento de tejido vivo que muestralesionespara exa-
minarlo al microscopio. Previa asepsiay antisepsia
de la región, y aplicación de un anestésicolocal del
tipo de lidocaína(Xylocaine@)a 0.5. I o 2Vo\para
evitar hemorragias se utiliza la presentación con
epinefrina a I por 200 000, salvo en dedos, nariz,
lóbulo de la orejay pene,por el riesgode necrosis),
se toma un fragmento de dimensiones suficientes
tanto en superficie como en profundidad. Puede
realizarse con bisturí siguiendo las líneas de Lan-
ger, en forma de huso. Las técnicashabitualesson:
incisional o excisional, en que se extirpa parte de la
lesión o toda ella, y trctnslesional,que abarca am-
bos bordes y el centro. Rara vez se obtienen biop-
sias transoperatorias,por aspiración o por mapeo
micrográfico de Mohs. En la técnica de rasuradose
emplea el bisturí paralelo a la superficie de la piel;
las molestias son mínimas, no hay hemorragia, no
se colocan puntos de sutura, y ofrece buenosresul-
tadosestéticos.La biopsia de superficieestudiala
capa córnea; es simple y rápida, no causa dolor ni
produce hemorragia. Para realizarla, se deposita
una gota de cianoacrilato en un portaobjetosque se
aplica 40 segundossobre una piel previamente de-
sengrasadacon alcohol o acetona;luego se des-
prende con cuidado y se observa en aceite de
inmersión; es útil para buscar el ácaro Demodex.
1 2 Capí t ulo1
también se pueden buscar hongos y se tiñen con
PAS. Asimismo, puede utilizarse un sacabocado
(punch),de número 4 a6 (fig. l-2).La muestrase
toma previa ejecuciónde los pasosseñaladoscon
movimientosde rotación; cuando se utiliza un sa-
cabocadodel número6 en adelantepuedesernece-
sario colocar un punto de sutura con nilón del
calibre apropiado. El fragmento obtenido se con-
serva en un frasco con formol a IOTo:este último
debecontenercuandomenos 10 vecesel volumen de
la muestray registrarsede maneraadecuada.Cuando
las muestras se estudian con inmunofluorescencia
(fig. 93-8), el proceso es diferente; inmediata-
mente despuésde la toma, el fragmentose deposr-
ta en una gasahúmedaestérily luego se siguenlas
indicaciones del laboratorio; para microscopia
electrónicase prefiere el glutaraldehídoy conser-
var la muestra en refrigeración. En cortes para
tinción de lípidos se utiliza la técnicapor conge-
lación.
Para que la biopsia sea útil se eligen lesiones
activasy maduras;si se tratade ampollas,éstasde-
ben ser recientes.La tinción sistemáticase hace
con hematoxilina-eosina,que tiñe de azul y rojo
(fig. l-l); puedenusarsecolorantesespecialeso es-
pecíficos como PAS (fig. 103-2), tricrómico de
Masson,Fite-Faraco,Gomori-Grocott(fig. I 05-4),
aztl alciano, azul de toluidina (fi5. 11-6) y otras
(cuadrosl-1 y l-2).
La biopsia es indispensableen tumoresmalig-
nos e inmunodermatosis. Puedeconfirmar un diag-
nóstico, precisarlo,excluirlo o dar sólo datos de
compatibilidadque deben correlacionarsecon los
datos clínicos. Las biopsiaspersiguenfines médi-
cos o. en ocasiones.son sólo de interésacadémico.
Es indispensableque las interpreteun patólogocon
conocimientosdermatológicos,a quien se le propor-
cionariínlos datosclínicos, la impresión diagnóstica
y el sitio de muestreo.En el glosario general, al fi-
nal del libro, se reseñanlos términos más usuales
en dermatopatología.
Estudio micológico Constade examendirec-
to (fig. 97 -l) y cultivo €rg. 97-2). El primero es un
examen en fresco de los especímenesen que se
deseabuscar elementosmicóticos: pelos, uñas,
escamas,exudadoso esputo.Se realiza con una
soluciónde hidróxido de potasioo de sodio a 20 a
407o con dimetilsulfóxido si las muestrascontienen
queratina,o con soluciónde Lugol en exudados;en
la pitiriasis versicolor puede efectuarsecon cinta
adhesivatransparente(scotchtape test) (fig.96-4)
o hidróxido de potasio con tinta Parker azul. Tam-
bién puedeutilizarsehidróxido de potasiocon ne-
gro de clorazol.
La pi el
El cultivo se efectúa de modo sistemáticoen
medio glucosadode Sabouraud,con o sin antibió-
ticos como cloranfenicol y cicloheximida (Actidio-
ne) que inhiben la proliferación de la flora
bacterianay micótica contaminante.En ciertos ca-
sos se utilizan medios como el Lowenstein-Jens-
sen, Sabouraudcon aceite de oliva, tioglicolato y
otros.
Estudio bacteriológico Pueden efectuarse
frotis y tinción de Gram en caso de enfermedades
bacterianas (impétigo, gonorrea), seudomicosis
(eritrasma,tricomicosis),micosis (por especiesde
Candida, Malassezia o Actinomyces), o tinción
de Ziehl-Neelsen, como en lepra, tuberculosis o
micobacteriosis.
Intradermorueaccíones Tienen aplicaciones
de diagnóstico,pronósticoy tratamiento.Es nece-
sario conocer adecuadamente estos métodos,cui-
dar la técnica de aplicación y hacer correlación
clínica. Entre las intradermorreacciones inmunoló-
gicas (tardías)estánlas de derivadoproteínicopu-
rificado (PPD) (fig. 92-15), tricofitina, candidina,
esporotricina,coccidioidina,leishmanina(reacción
de Montenegro), candidina, histoplasmina y lepro-
mina (reacciónde Mitsuda) (fig. 90-1); en todasse
administran0.1 ml por vía intradérmica,y se leen
en24 a 48 horas,salvo la de leprominaque se lee
a los 2l días.En general,una respuestapositiva no
es diagnóstica(excepto en esporotricosis),indica
contactocon el agentecausale inmunidad celular
adecuada.Una respuestanegativa no invalida el
diagnóstico.Las no inmunológicas(inmediatas)se
leen en unoscuantosminutos,como las de histami-
na. pilocarpinay metacolina.
Pruebasde parche (epicutáneas) Consistenen
producir un eccemaalérgicopor contactoen minra-
tura, que se desencadenapor la aplicación del
agentecausal,pero no siempreindica una relación
causal.La sustanciaactiva se aplica en un vehícu-
1oinerte; en generalya se dispone de "baterías" es-
tándar,pero puedenimprovisarsecon un fragmento
de papel filtro donde se impregna la sustancia,se
cubre con celofán y se adhiere con esparadrapo;la
lectura se efectúaen 48 a T2horas; despuésde re-
tirar el parche se debe esperaruna hora antesde la
interpretación.Una prueba positiva indica contacto
previo, no necesariamenteactual. Están contraindi-
cadasen dermatitis activa, dermatosisen el dorso o
durante el transcursodel tratamiento con glucocor-
ticoides: no deben usarse irritantes fuertes. Los
fotoparches se crean con exposición a luz ultra-
violeta.
Citodiagnóstico de Tzanck Es útil ante biop-
sia difícil de practicar, o complementa a esta últi-
 l¡ nicl C apírul o
1 13

Cuadro l- l. Tincionesespecíficas

Tinción Especificidad Color

Tricrómicade Yasson Colágena luu
Fontana-lYasson Ylelanina Negro
lmpregnación
argéntca F brasreticuares,melaninay nera./
os Negro
lYetenamina
de plata(Gomori-Grocott) Hongos,cuerposde Donovan,bacilode Fnsh Negro
Verhoef-VanGieson F braselásticas
Warthin-Starry T¡a¡44-¡n rl ,e.rnc dc D n r n r ,l ¡ Negro
G iem s a Yastocitosmucina,tLejshmonia,
eosinófllos Púrpura
Fte-Faraco Bacilosacidorresrstentes Rojo
Hotchkiss-MclYanus
(PAS)* Hongos,mucopolisacáridos
neutros,glucógeno Rojo
* Acido peryód co de Schiff
+ M ,-^ ^ ^ lt.--!- t a^. : - t A^.

ma. Se encuentraindicadoen enfermedades ampo- y factor inhibidor de la migración (MIF). También

llares, erupcionesvirales vesiculosasy cáncer de
piel. Se raspacon un bisturí la superficiepor estu-
diar o la basede la ampolla,o con un abatelenguas
en el caso de mucosas.Se tiñe con azul de metile-
no o técnicade Papanicolaou.
Inmunofluorescencia Está indicada ante co-
lagenopatías,enfermedadesampollaresy vasculi-
tis. La inmunofluorescenciadirecta identifica
inmunoglobulinas,complementoy fibrina, y la rn-
directa,anticuerposcirculantes.
Otros estudios Se puedenbuscarácaroscomo
Sarcoptessp con el uso de la técnicade la gota de
aceite (Müller). Para ésta, se depositauna gota
de aceiteen la lesiónsospechosa, seraspacon un bis-
turí y se observaal microscopio.A veces,antetodo
parainvestigarleishmaniasis,se realizanimprontas
(frotis por afrontamiento),en las cualesse tiñe con
Giemsa.En la amibiasises posible usar la técnica
de platina caliente,y en la tricomoniasis,exámenes
en fresco.En la sífilis se hacenpruebasserológicas
como VDRL y pruebade absorciónde anticuerpos
treponémicosfluorescentes(FTA-abs).En la der-
matosismedicamentosapuedeutilizarsehemaglu-
tinación, liberación de histamina, desgranulación
de basófilos,transformaciónblásticade linfocitos,
Cuadro l-2. Tincionesespeciales
Tinción Especificidod
Azul alcrano f4ucina
A z ulde to l u l d i n a Yucina,mastocitos
Cristalvioleta A m i T o i de
Perls H e m o s id e r in a
Rolo Congo Amilolde
D^
| \u lu ^ ^ --^ -l-
crtd r + ^r aLd Lípidos(congeación)
Von Kossa Ca cio
x Se obseruame]or con lü po arizada
es posible utilizar pruebas inmunoenzimáticas
(ELISA) e inmunohistoquímicas.
Terapéutica dermatológica
La prescripcióndermatológicase basaen un diag-
nósticoprecisoy en las mismasreglasque rigen en
otras especialidades;no se trata aquí del simple acto
de recetar,sino, por encimade todo, entendery ex-
plicar de modo amplio, detalladoy adecuadola na-
furalezade la enfermedad,así como el tratamiento.
de una manera simple y fácil de comprender,en
que se anotecon claridadlo que estácontraindica-
do y se recuerdeel sabio aforismo de "lo primero
es no dañar".
Se procurará que lo prescrito sea sencillo de
realizar y específico; se evitarán los cocteles tera-
péuticos;nunca se utilizará corticoterapiapara en-
mascarar la ignorancia, ni para compensar un
diagnósticodeficiente;no debe olvidarse que "el
médico que sabemás, recetamenos".
La psicoterapiaes muy importante,como lo es
también el efecto placebode sustanciassin acción
farmacológica,cuyo efecto dependemucho de la
relación médico-paciente.
Muchos padecimientoscuran solos sin necesi-
dad de tratamiento.Al prescribir un medicamento
Color es necesarioconocersusbasesfarmacológicas,sus
Azul
efectos adversosy sus repercusionessocioeconó-
Púrpura micas; en dermatología,las dosis prescritasson
Rolo púrpura muchasvecesprácticas,más que exactas.
A¿ul En ocasionesel pacienteaprovechaun proble-
Verde* ma de dermatosispara lograr objetivos diversos.
Rojo
Otras, un paciente con lesionesmínimas o nulas
Negro
llega al grado de presentardelirio de dismorfosis,
hipocondriasisde belleza o hipocondriasisderma-
1 4 Capí t ulol
tológica; este cuadro se observa preferentemente
en mujeres en el tercer decenio de la vida, que
plantean exigencias excesivas frente a problemas
menores. Estos pacientesdeben ser escuchados,
porque con frecuencia presentanuna combinación
de rasgospsicóticosy obsesivosy, puesto que en
generalevitan la interacción social, la consulta con
el dermatólogo brinda una oportunidad especial
para guiarlos hacia la ayuda apropiada.
Además de los cuidados generalesque pueden
darse a la piel según su clasificación, y que se
abordaron en la primera parte, puede recomendar-
se como medida inocua la aplicación de talco de
Venecia o de cualquier otro polvo inerte, como al-
midón y óxido de zinc, que absorbala humedad y
reduzca la fricción. Las dietas son prácticamente
innecesarias,salvo en cuadrosmuy específicos,
como las hiperlipoproteinemias y la gota. A veces
está indicada la exposicióna la luz solar o, por el
contrario, la protección contra ella.
Medicina galénica Las fórmulas magistrales
siguen utilizándose con buenos resultados,aunque
algunas han sido sustituidaspor productos comer-
cialescómodosy estables.En el apéndiceI serese-
ñan los preparadosmás sencillos y fáciles de usar.
Excipiente o vehículo Se trata de sustanciaso
mezclas de éstas que no úenen efecto terapéutrco
propio, a las cuales se añadeel principio activo. Se
usan como tales las emulsiones,mezclas heterogé-
neasque contienen grasasy aceitessuspendidosen
líquidos; puedenser lociones de fase hidroalcohóli-
ca; cremas,que son mezclasde cuerposgrasoscon
una proporción importante de agua (por ello no son
grasosas)y pomadaso emulsionesoleosascomo el
linimento oleocalciíreo(que contiene agua segunda
de cal [hidróxido de calcio] y aceite de almendras
dulces,a partesiguales).Otros vehículos son gomas
vegetalescomo los geles,que tienen una fase co-
loide de penetraciónalta, y los aerosoles.
Polvos Son sustanciasabsorbentes, de origen
mineral o vegetal. Los más usadosentre los absor-
bentesson el talco (silicato de magnesiohidratado)
y el óxido de zinc, que es ademásrefrescante,ad-
herente,astríngentey reductor leve. La calamina es
una combinación de óxido de zinc y hierro; es de
color rosado; se usa a 5 a l0Vo como astringentey
antipruriginoso o para dar un color rosado a los
preparados.
Emolientes Son sustanciasque ablandany hu-
medecenla piel. Uno de los más conocidos de este
grupo es el propilenglicol, que se obtiene por sínte-
sis de glicerina y es también queratolítico. Los po-
lietilenglicoles son polímeros sintéticos.
La pi el
Pastas, pomadas, cremas y ungüentos Para
prepararlosse utilizan grasasminerales,animaleso
vegetales.Entre las minerales estiín la vaselina só-
lida (petrolato,vaselinablanca),que es semisólida,
no hidrosoluble y tiene cierto efecto vasodilatador,
y la vaselina líquida (parafina líquida), que se utili-
za para limpieza. De origen animal es la lanolina,
que absorbecierto volumen de agua, y favorece la
incorporación de polvos, aceites vegetalesy líqui-
dos. Las grasasvegetales,como el aceite de oliva y
de almendras,son útiles para limpiar la piel.
Las pastasinertesse preparancon 20 a6O% de
polvos inertes en un vehículo graso; son útiles en
dermatosissubagudaso crónicas; hay pocas pastas
inefes en el mercado; la más conocida es la pasta
de Lassar. Las pomadas son preparadosanhidras,
blandasy oleosascon 0 a l07o de polvos. Los gli-
ceroladosson transparentese inodoros; se obtienen
por una mezcla de almidón y glicerina al 507o; son
emolientes, lubricantes y humectantes; tienen la
ventaja de lavarse simplemente con agua, por lo
que pueden aplicarse en piel seborreica;son útiles
en dermatosis inflamatorias no muy agudas. La
"crema fría", o cold cream, es una crema cosméti-
ca que mezclaceray aceite.Los ungüentosincor-
poran una resina, son más blandos y untuosos que
las pomadas,y se utilizan en dermatosissubagudas
o crónicas. Todos éstos tienen acción protectora,
secante,hidratante y lubricante de la piel.
A los preparadosanterioresse les puede agregar
diversos elementosactivos, como antipirina al I a
37o en calidad de protector solar; antisépticos como
el clioquinol o yodoclorohidroxiquinoleína (clio-
quinol [Vioformo@]),o queratolíticoscomo el ácido
salicílico en concentracionessimilares. No es con-
veniente combinar más de un ingrediente activo.
Fomentacioneso baños Se utilizan para des-
costrar, y en dermatosis inflamatorias; en general,
secan las lesiones y calman el prurito; son desin-
fectantessi se añadeun antisépticodébil como per-
manganatode potasio a 1 por 10 000 o 50 000, o de
preferencia sulfato de cobre, que se utiliza a I por
I 000, por lo que debe disolverse en un litro de
agua, o se pone Ia cantidad proporcional a la canti-
dad de agua necesaria.Se prescriben fomentos ca-
lientes o tibios en infecciones; deberáindicarse que
es veneno si se ingiere.
Astringentes Se usan en reacciones inflama-
torias o dermatitis aguda; se prescriben compresas
flas con infusión de manzanilla (Matricana cha-
monilia), o agua de vegeto, que es subacetatode
plomo; también hay productos comerciales con
solución de Burrow, que contiene acetato de cal-
cio y sulfato de aluminio; al hacersela mezcla de
La o i e l
un sobre de 2.2 g en un litro de agua se forma ace-
tato de aluminio a I:40; estos preparadostienen
acción secante, antiséptica, antipruriginosa y an-
tiinflamatoria.
Antisépticos Tienen efecto antimicrobiano y
antimicótico local; como ejemplos est¡ínel clioqui-
nol o el subcarbonatode hierro en concentraciones
de 0.5 a 3%oise usan tambiénalcohol etflico e iso-
propflico, clorhexidina, hexaclorofeno, yodo y co-
lorantes.
Escabicidas Se recomiendan preparadoscon
azufre precipitado y bálsamo de Perú.
Pediculicidas Para eliminar las liendres están
indicados los preparadosde xilol.
Queratolíticos Se usan cuando hay descama-
ción e hiperqueratosis;si se aplican en concentra-
ciones bajas son queratoplásticos.El más utilizado
es el ácido salicílico, que al 1 a2%oes queratoplás-
tico, antisépticoy antipruriginoso, y del3% en ade-
lante es queratolítico; no es recomendable en
concentraciónsuperior a I}Vo por sus efectos tóxi-
cos al absorbersepor la piel. Se usa en pomadaso
lociones. Un efecto secundario, el salicilismo, se
manifiesta por náuseas, vómito, tinnitus, confu-
sión, mareos, delirio e incluso coma. Es probable
que no ocasione lisis epidérmica, sino pérdida de
cohesión de los corneocitos.
Se usa en pomadas,lociones, geles y cham-
púes; puede combinarse con ácido láctico, colo-
dión, propilenglicol o antralinaal67o,y con ácido
benzoico al l2%o(ungüento de Whitfield). La urea
al 10 a 2OVoes queratolítica,hidrafante y antipruri-
ginosa, lo mismo que el ácido retinoico; al 0.5 a
l%o.esteúltimo irrita fácilmente.
Tbques Son solucionesacuosaso alcohólicas
de diversas sustancias,como yodo, podofilina o
esencias,que se usan como antisépticos,cáusticos
o lmtantes.
Reductores Disminuyen la oxigenación celu-
lar; el más socorrido es el alquitrán de hulla, que
también actúacomo antiinflamatorio, queratolítico,
antiséptico y antipruriginoso; mancha de negro;
es fotosensibilizantey en aplicación prolongada es
oncógeno. Puede aplicarse con vaselina o en una
pasta inerte al I a 4 por ciento. En casosde psoria-
sis o dermatitis crónica, resulta muy eficaz en apli-
cación pura (a IOOVo)a diario durante una semana;
se elimina al octavo día, con mantequilla, si bien a
veces conviene que el tratamiento dure cuatro se-
manas. En lesiones eccematosasno activas puede
aplicarseel alquitrán puro, para agregarinmediata-
mente una capa de talco. La resorcina es un reduc-
tor de acción antisépticay exfoliante; al I o 27o es
queratoplástica.El azufre es antiseborreico,quera-
toplástico y reductor.
C aoítul ol ' l5
El ácido tricloroacético es cáustico; al 30 a
707o produce eritema despuésde la aplicación, y
luego una coloración blanca por coagulaciónde las
proteínas.El nitrato de plata al0.2 a2Vo es antisép-
tico y astringente;al 3 a lOVoes cáustico.La podo-
filina al 407o o más se usa como cáustico contra
condilomas acuminados; del 0.5 al lVo es antipru-
riginoso en dermatitis crónicas.
También se utilizan barnices, champúes,agen-
tes químicos como el fenol, y citostáticos como 5-
fluoruracilo.
Protectores solares Las radiaciones solaresse
dividen en ultravioleta A (UVA), B (UVB) y C
GIVC); producen efectos nocivos en la piel. Las
UVB (290 a 320 nm) son eritrógenasy melanóge-
nas; causanquemadurassolares,bronceado y cán-
cer de piel. Las UVA (320 a 400 nm) penetran a
dermis y tejido celular; intervienen en el fotoenve-
jecimiento, fotosensibilidad y bronceado.Las UVC
(200 a29O nm) son más eritemógenasy absorbidas
y filtradas por la capa de ozono (esta capa es pro-
tector ambiental), y se transmiten también por
fuentes artificiales, como lámparas de cuarzo y
mercurro.
La piel respondepor dos mecanismosal espec-
tro fotobiológico: fototraumático (quemadurasolar)
y fotosensibilidad (fototoxicidad y fotoalergia)
(cap. 5). Si la exposiciónes crónica ocurrirá daño
actínico crónico y al final cáncercutáneo; son más
susceptibleslas pieles blancas con fototipo I y II
(cuadro 1-3; cap. 152), vulnerablesa UVB y en
menor grado a UVA. Si lacapa de ozono del plane-
ta continúa destruyéndose,también serán dañinas
las radiacionesUVC. Este daño solar es directo. En
cambio, se habla de daño indirecto cuando hay una
alteración previa que se intensifica por el estímulo
solar, en cuyo caso los factorespueden ser endóge-
nos (lupus, porfirias) o exógenos(medicamentos).
Cuadro l-3. Fototiposcutáneos
Tipo I Siemprese queman,nuncase broncean
Ti po l l Generalmentese queman,a vecesse
broncean
Ti po l l l Algunasvecesse queman.siemprese
broncean
Tipo lV Nuncase queman,siemprese broncean
Tipo V Personascon pigmentación
moderada
Tipo Vl Personascon pigmentación
acentuada
Los fototipos (también denominadosfenotipos)| y ll son muy sensiblesa la
luz solar,de piel blanca,a menudo de ojos zules, pelirrcjos y con pecas;
el tipo lll es sensible;
el lV moderadamentesensible; el V poco sensible,
y el Vl nadasensible,de piel nega
1 5 Capí tlo
u 1
Debido al daño que producen las radiaciones
ultravioleta, es indispensable Ia protección contra
la luz solar; lo mejor es utilizar mediosfísicos, como
sombrerosy sombrillas,o protectoressolares,que
a nivel molecularprevienenla formación de dímeros
de pirimidina y permiten la reparación de daños
histológicosinducidospor el sol. Pueden,al mismo
tiempo, ser irritantes, fotosensibilizantes,disminuir
Ia síntesis de vitamina D. Algunos derivados de
PABA son mutagénicos,y presentanefectos inmu-
nológicosno bien aclarados.
Los protectores tópicos puedenser físicos (pan-
tallas) o químicos (filtros). El factor de protección
solar (FPS) se indica en números,y significa que si
la piel necesita un tiempo determinado (p ej., 10
minutos) para llegar al eritema, con el protector (p.
ej., uno con FPS 15) se requeriráuna exposición
tantas veces más prolongada como ese número se-
ñala para que sobrevengadicho eritema (150 minu-
tos). Un FPS 15 ofrece protección de 93Vo contra
radiaciones UV, y proporciones superiores incre-
mentan ligeramenteese grado de protección.
Pantallas Son cremas que contienen grandes
partículas que reflejan, dispersany absorbenfoto-
nes.Actúan como barrerasfísicasy bloqueanradia-
ciones UV de 290 a 760 nanómetros. Son impor-
tantesen los raros individuos sensiblesa UVA y luz
visible, como los que tienenenfermedadfotosensi-
bilizante. Son útiles para deportistasy personasque
trabajanal aire libre. Se empleansobre todo en dor-
so de nariz y labios, y en casosde vitiligo, melasma,
fotodermatosis(como porfirias), lupus eritematoso,
dermatitis por fotocontacto, xeroderma y prurigo
actínico, así como con el uso de fármacos fotosen-
sibilizantes.
Se trata de formulaciones opacas,inaceptables
desdeel punto de vista estéticoy pastosas,que pue-
den ser comedógenasy se pierden con el agua.
Contienendióxido de titanio (5 a 207o),óxido de
zinc, talco, calamina, cloruro férrico, ictiol y barro
coloreado. Se añaden colorantes y óxido férrico
para el color rosado de las cremas; también hay
presentaciones con coloresbrillantes.
Filtros Absorben fotones que ocasionan que-
maduras, pero permiten el bronceado porque no
evitanpor completola transmisiónde UVA; son ln-
coloros y aceptablesdesdeel punto de vista estéti-
co. Gran parte de la protección también depende
del vehículo; las cremaspermanecenmás tiempo
en la piel porque se adhieren al estrato córneo y se
difunden en el mismo, por lo que deben aplicarse
una o dos horas antesde la exposición;no se des-
prenden fácilmente con el agua ni el sudor. Los
aceites se aplican fácilmente, pero se adhieren
l i el
poco. Ahora se usanpolímeros que se adhierena la
piel, son resistentesal agua, se eliminan con jabón
y agua, y no obstaculizan la sudación. Se llaman
resistentesal agua (water-resistarer)si dan protec-
ción despuésde 40 minutos de inmersión, e imper-
meables (water-proofl si la protección continúa
luego de 80 minutos en el agua.
Las sustanciasutilizadasson ácido paraamino-
benzoico (PABA) y sus ésteres,salicilatos, cinama-
tos y benzofenonas;el PABA a 5 a l5%oabsorbe
UVB y previene carcinogénesis;tiene Ia facultad de
penetrar el estrato córneo. Se disuelve en alcohol,
por lo que secala piel; puede teñir la ropa y es sen-
sibilizante; muestrareactividad cruzadacon benzo-
caína, parafenilendiamina, anilinas, sulfamidas y
clorotiazida. Los salicilatos a 4 a l5Vo son débiles
(absorbenIIVB); sirven de patrón de comparación
para evaluar el FPS. Los cinamatosal 2 a 2.5Vo
se combinan con benzofenonas(absorbenUVB y
UVA). Los antranilatosabsorbenprincipalmente UVA
y se combinan con cinamatos. En administración
sistémica protegen del sol: cloroquinas, carotenos,
talidomida y ácido paraaminosalicflico.Tambiénlos
psoralenosaumentanla tolerancia a la luz.
Antimicrobianos Entre los que pueden admi-
nistrarsepor vía tópica destacan:mupirocina, ácido
fusídico, eritromicina, gentamicina, clindamicina, ri-
fampicina y sulfadiazinade plata.Los más utilizados
por vía sistémicason: contra estreptococos,penicili-
na o ampicilina; contra estafilococos,dicloxacilina
y oxacilina; contra gramnegativos,gentamicina;en
acné,minociclina, tetraciclinas,eritromicina, sul-
famidas y sulfonamidas; en tuberculosis cutánea,
rifampicina y estreptomicina, y en infecciones
cutáneas podrían administrarse cefalosporinas,
aminoglucósidoscomo la amikacina, macrólidos
como claritromicina, y quinolonas.Como antimi-
cóticos, anfotericina B, nistatina, griseofulvina, ke-
toconazol, iúaconazol, fluconazol, terbinafina,
ciclopiroxolamina y amorolfina, y otros.
Antipruriginosos Se usan diferentes sustan-
cias por vía oral; lo más sencillo es administrar do-
sis bajasde ácido acetilsalicílico;por ejemplo,250
mg dos a tres vecesal día en adultos, y 100 mg dos
vecesal día en niños; los más utilizados son los an-
tihistamínicos, que neutralizan el efecto de la hista-
mina por antagonismocon los receptoresHl y Hz;
en general hay poca diferencia entre estos com-
puestosen cuantoa eficaciay toxicidad.
Antihistamínicos La actividadde los clásicos
estálimitada por sus efectosen el sistemanervioso
central, como sedación diurna, y por sus efectos
anticolinérgicos,como sequedadde la boca (cua-
dro 1-4).
L a piel C a p í t u l o1 17

Cuadro l-4. Antihistamínicosclásicosy fármacosrelacionados

Antihistamínicos H¡
Alquilominos lYaleatode bromofeniramina 4a17 2a4
lYaleatode clorofeniramina 25 a 12 2a6
f4aleatode dexclorofeniramina 6 l a2
Etonolominos Clorhidratode difenhidramina 1 2 . 5a 5 0 3a6
Ettlendiominos lYaleatode pirilaminat 1 25 a 2 5 3 a6
Fenotiozinos Clorhidralode prometazina 625a50 l a2
Piperozinos Clorhidratode hidroxicina 10a25 2a3
Ptperidinos* Clorhidratode ciproheptadina 4 2a4
lYaleatode azatadina 0.5a I 2a4
Vorios Alemizol5,95 5 a l0 I
CetiricinaS 5 a l0 I
Levocetirizina 5 I
Clemastina 05a I l a2
a t1
Clorhidratode isotipendilo* ^ 2a4
LoratadinaS 5 a l0 I
TerfenadinaS,99 3 0 ,6 0 o 1 2 0 I
-a

Fexofenadina l20a lB0 I

Desloratadina 5 I
Ebalina t0 I
Mizolastina t0 I
Antihistamínicos H2 Cimetidina* 200a BO0 l a7
Ranitidina* t50 2
pAdrenérgicos Ketotifeno I l a3
Sulfatode terbutalina 5 7a3
Estabilizadoresde la membrana Cromoglicatode sodiof 20 I a+
de lascélulascebadas Oxatomida 6a30 z
* Antiserotonínico
* Combinado con hormonas o antivirales,
f Rm vez de uso dermatológico
f lnhalaciónoral
$ No producen somnolenca ni potenciandepresoresdel SNC o alcohol
55 Se han retirado del mercado por sus efectoscardiovasculares
e interacciones

Los antihistamínicosH1 inhiben la acción de la
histamina en los receptoresH1i por tanto, disminu-
yen el prurito en diversas dermatosis de origen
alérgico. Los efectos suelen aparecer 15 minutos
despuésde la administración parenteral y a los 30
minutos de la oral; el máximo se alcanza en una a
dos horas y persiste tres a seis. Su efecto puede
ser potenciado por el alcohol, depresoresdel SNC
como hipnóticos, sedantes,analgésicos,tranqui-
lizantes e inhibidores de la monoaminooxidasa,
así como por anticonceptivos; antagonizan los
efectosde glucocorticoides,difenilhidantoína, anti-
coagulantes,fenilbutazona y griseofulvina. Se me-
tabolizan y desactivanen el hígado eí'70 a 90 por
ciento. Por su potencial de sensibilizaciónno deben
administrarselocalmente.
A partir de 1980 se han producido los llamados
antihistamínicos de segundageneración;este nue-
vo grupo de antagonistasde los receptoresH1 con-
serva su eficacia, y generapoca sedación,debido a
su menor penetración de la barrera hematoencefá-
lica y a su baja afinidad por los neuroffeceptores
H1, en comparación con los mismos receptorespe-
riféricos. Esta reducción tan importante de los efec-
tos secundarios representa un gran avance en el
tratamiento de muchos trastornos alérgicos.
Hasta el momento se han creado los siguientes
fiirmacos: terfenadina, astemizol, cetirizina y lora-
tadina; se encuentranen investigación otros como
ebastina,azelastina,acrivastina, mequitazina y te-
melastina.
La dosis de terfenadina en adultos es de 60 mg
dos vecesal día, o 120 mg una vez al día. Puedead-
ministrarse con las comidas u otros medicamentos.
Los efectos son rápidos; apatecenuna a dos horas
despuésde la administración.La biotransformación
ocurre principalmente en el hígado, y sus catabo-
litos se eliminan por hecesy orina. La sobredosis
o la interacción con ketoconazolproducen taqui-
cardia.
La dosisde astemizolen adultosesde 10 mg una
vez al día,y en niños de seis a 12 aios de 5 mg/día.
Su administración con las comidas disminuye su
absorción y biodisponibilidad. El inicio de acción
1 8 Capí t ulo1
es relativamente lento, se calcula en 15 horas, y la
vida media plasmáticaes de cuatro a cinco días.La
eficacia aumentacon el tiempo de administración,
y puede persistir despuésde suspenderla.Se bio-
transforma principalmente en hígado y se elimina
por hecesy orina. Puedeproducir aumento de ape-
tito (13 a22%) y de peso(3.27o).
La cefirizina es un metabolito de la hidroxicina,
que inhibe la emigración de eosinófilos. Se admi-
nistran 10 mg una vezaldía, aunquela dosispuede
variar de 5 a 2O miligramos. Puede administrarse
con las comidas u otros medicamentos.La absor-
ción y el inicio de acción son rápidos, con efectos
una a dos horas despuésde la administración. Pue-
de producir sedaciónmoderada.
La loratadina es un antihistamínico potente, de
acciónprolongada,eficazy que se tolera bien; tie-
ne relación estrechaconTaazatadina,y su principal
metabolito activo es la descarboetoxiloratadina.Se
administran 10 mg una vez al dia, y el inicio de ac-
ción es inmediato. La dosis diaria por kilogramo de
pesocorporal es de 0.15 mgkg/día En niños de más
de 30 kg se administran 10 mg una vez al día; en
los de 15 a 30 kg, 5 ml una vez al día, y en los de
menosde l5 kg, 2.5 ml una vez a7día.Los alimen-
tos no afectanla biodisponibilidad ni la farmacodi-
námica.
La ebastinaes un derivado de las butirofenonas;
en niños de cinco a 10 años se administran 10 mg
una vez al día, y en jóvenes y adultos, 20 miligra-
mos. Puedehaber somnolencia,náuseay cefalalgia.
La azelastinatiene uno o más metabolitos acti-
vos. Hay poca información de este producto en
recién nacidos, embarazadasy madres que ama-
mantan.
La acrivastinaes un derivado de la triprolidina;
los efectos empiezan en 30 minutos y duran ocho
horas; se excretapor los riñones, por lo que está
contraindicada en daño renal; puede haber seda-
ción cuando se combina con alcohol y depresores
del sistema nervioso central. Se administran 8 ms
tres veces al día.
La concentraciónmáxima de los antihistamíni-
cos H2 se obtiene en 60 a 90 minutos; su absorción
disminuye con los alimentos, antiácidos y ketoco-
nazol. El más usado es la cimetidina, que además
tiene efecto antiandrógeno;puedeproducir gineco-
mastia y oligospermia, y en mujeres, galactorrea;
también impide la eliminación de sustanciasmeta-
bolizadas por enzimas hepáticas, y potencia el
efecto de la digitoxina y los salicilatos.
Glucocorticoides Tienen efectos antiinflama-
torios, inmunosupresoresy antiproliferativos; casi
todos son de origen sintético; las indicaciones se
La prel
dividen en indispensablesy relativas; también hay
contraindicaciones.
Los factores que determinan el grado de res-
puestaante administraciónpor vía tópica son: po-
tencia, concentración, cantidad y frecuencia de
aplicación, oclusión, y vehículo. Prácticamenteno
tienen efectos secundariossi se utilizan durantepe-
riodos breves en áreaslimitadas, y sin oclusión; la
absorción varía con el sitio de aplicación; su prin-
cipal indicación es el eccema (cuadro 1-5). Los
efectos adversosde los esteroidestópicos pueden
ser locales o sistémicos;si el fiírmaco es una verda-
dera antidroga (retrofármaco) es terapéuticamente
activo, pero sufre una biotransformación predeci-
ble a metabolitos inactivos antesde entrar a la cir-
culación y evita efectossistémicos.En este grupo
estiín los esteroidesde cuarta generación o suaves
como el furoato de mometasona,propionato de flu-
ticasona,prednicarbato,aceponatode hidrocortiso-
na, 21-propionato de hidrocortisona y aceponatode
metilprednisolona. El tratamiento intralesional se
efectúa con agujas números 26 a 3O, o por medio
de dermojet; está indicado en algunos casos de
acné, alopecia arcata,lupus discoide, liquen hiper-
trófico, linfocitoma, prurigo nodular,pioderma gan-
grenosa,queloides, granuloma anular, necrobiosis
lipoídica y sarcoidosis;el principal efecto adverso
es la atrofia.
Hay controversia en torno al uso por vía intra-
muscular para mejorar dermatitis crónicas. Están
disponibles: diacetato de triamcinolona, fosfato y
acetatode betametasona,fosfato de dexametaso-
na, acetatode metilprednisolona,y acetónido de
triamcinolona. Puedehaber atrofia local, pero la prin-
cipal contraindicación es la supresióndel eje hipo-
tálamo-hipófisis.
La terapéuticapor vía oral es indispensableen
algunas enfermedadesinflamatorias, inmunitarias
y ampollares; los fiírmacos disponibles para esta
vía son de acción breve (24 a 36 horas),como hi-
drocortisona, prednisona, prednisolona y metil-
prednisolona; de acción intermedia (48 horas)
como la triamcinolona, y de larga duración (más de
48 horas),como dexametasona y betametasona. Se
aconsejauna sola dosis,o la más grandepor la ma-
ñana, seguidade disminución lenta y progresiva; se
puede usar en días alternos.
La vía intravenosase recomiendasólo en ciclos
de metilprednisolona, 1 g por las mañanasdurante
cinco días consecutivos; se reserva para enferme-
dades resistentesa tratamiento; se han informado
anafilaxis y muerte por paro cardiaco.
Las interacciones son escasas,sobre todo con
ácido acetilsalicflico, anticoagulantese insulina. El
 capítulo 1 19

Cuadro l-5. Diferentespotenciasde glucocorticoides

futoncio P¡esentación Concentroción (o/Q

'S-terpotencio"
Dipropionato de betametasona Ungüento 0,05
Propionatode clobetazol a-^-^
ur cr ildr
,^ ^ i ^ ^ +^
u r r Bu c¡ r L U 0,0s
ltao potenoo
Amcinonida Crema 0,0r,0025
Dipropionatode betametasona Crema 005
Fluocinonida * clioquinol3olo Gel 0.05
lro.inon d¡ 0 003 - cinrocinonida
-
Fumaratode mometasona Crema, loción 0,1
Ha l c i n o n i d a Crema 0l
Propionatode fluticasona Ungüento 0 005
Aceponato de prednicarbato Crema 0 025,0.t)7
Aceponatode metilprednisolona Crema, pomada,loción 0,1
Medio potencio
Acetónidode triamcinolonat clioquinol3olo Crema 0,1
Butiratode hidrocorlisona Crema 0,1
Prednicarbato Crema 0l
Valeratode betametasona Crema, locrón,locióncapilar 0l
Propionatode f uticasona Crema 0.05
+ c l i o q u i n o3l % Crema
Valeratode diflucoftolona* clioquinoll% Crema 0,1
Bolo potenciox
Acetónidode fluocinolona Crema 0.r, 0 025
Drpropionatode alclometasona Crema 0,05
Hidrocortisona Crema, loción I
Desonida Crema 005
* Dexametasona,
f umetóona, prednisolona,
metilpredniso
ona

abuso de glucocorticoides se acompañade muchos
efectosadversos,desdecorticodermias(cap. 4) has-
ta síndrome de Cushing; sin embargo, en grandes
dosis puedensalvar la vida, como en lupus eritema-
toso y pénfigo, y evitar daño neural permanente,
como en la lepra tuberculoide. En general deben
usarsecon sumo cuidado,y segúnlo señaladoen
los capítulosrespectivos.
Varios Tambiénse usanantivirales,antipalúdi-
cos, sedantesy psicotrópicos,pnncipalmente ansio-
líticos y antidepresores.Las vitaminas se emplean
sólo en enfermedadescarenciales,como la pelagra,
aunque la D encuentraaplicación en casosde gra-
nulomas,la A en pitiriasis rubra pilar, la E en escle-
rodermia y epidermólisis ampollar, y retinoides
orales en trastornos de la queratinización. Es limi-
tada la aplicación de inmunosupresores,inmuno-
reguladoresy citotóxicos.
Farmacogenética e interacciones
medicamentosas
La farmacogenética estudia la respuestadetermi-
nada genéticamenteque el organismopresentaante
un fármaco; dicha respuesta puede ser efectiva,
ineftcaz, tóxica o mortal. Ha sido muy estudiadaen
medicamentosque son de primera línea en derma-
tología, como la diaminodifenilsulfona(DDS), la
azatioprinay otros inmunosupresores,antihistamí-
nicos, antimicóticosy antibióticos.En estesentido
las personasse clasifican,de acuerdocon su meta-
bolismo, en metabolizadoresrápidos o lentos.
Las interaccior?¿.rocurren cuando otros medica-
mentos,el alcohol o los alimentos alteranla acción
específicade un medicamentoen el organismohu-
mano. Estasinteraccionespueden serfarmacocinéti-
cdr, como los cambiosen la absorción,distribución,
metabolismo o eliminación del medicamento, o
farmacodiruimicas y ocasionar antagonismo o efec-
tos aditivos que dependende receptoressimilareso
actividadfisiológica.
Muchos medicamentosse metabolizanen el hí-
gado, por lo que los metabolitos solubles en agua
se elirninan más fácilmente que los lipofílicos. Un
paso fundamentalen esteprocesoes la monooxige-
nación por enzimas citocromo P-450, que son una
familia de hemoproteínaspresentesen todos los te-
2 0 Capí t ulo1 Lapi el

jidos, pero más en células hepáticas.Se clasifican Categoría C Seguridad incierta en gestación,
en familias 1,2 y 3, en subfamiliasA, B, C y D y no recomendado en lactancia: aciclovir, albenda-
en isoenzimasespecíficasl, 2, 3 y 4. Una de las zol, ciprofloxacina, claritromicina, ciclosporina,
más importantes en dermatología es la isoenzima cloranfenicol, DDS, doxepina, griseofulvina, keto-
CYP 3A4. conazol, itraconazol, fluconazol, hidroxicina, inter-
La medicación, sustanciasquímicas o alimen- ferones, minoxidil, codeína, meperidina, morFrna,
tos concomitantespueden, por tanto, inducir o in- peróxido de benzoflo,podofilina, rifampicina, ácido
hibir la acciónde estasenzimas. salicílico, sulfuro de selenio y sulfonamidas.La te-
Los inductores de CYP3A incrementan la bio- rapia es válida si el problema de salud indica la ne-
transformación y el fiírmaco tiene menor eficacia; cesidad de su empleo.
por ejemplo, carbamazepina, fenitoína, cortisol, Categoría B Seguridad supuestapor estudios
dexametasona,griseofulvina, rifampicina y feno- en animales: acetaminofény AINES, amoxicilina,
barbital. anfotericina B, ampicilina, ácido azelaico, azitro-
Los inhibidores de CYP3A reducenla biotrans- micina, bromofeniramina, cefalosporinas,clorfeni-
formación, de modo que aumentan la toxicidad; ramina, ciprofloxacina, ciclopirox, cimetidina,
por ejemplo, con antimicóticos, cimetidina, eritro- clindamicina, clioquinol, cloffimazol, ciprohepta-
micina, etinilestradiol, ciprofloxacina, itraconazol, dina, dicloxacilina, difenhidramina, doxepina, epi-
ketoconazol,y la narigenina que se encuentraen el nefrina, eritromicina, famciclovir, hidroquinona,
jugo de toronja. lidocaína, prilocaína, lindano, loratadina, metroni-
En la isoenzima3A4 actúan astemizol, terfena- dazol, mupirocina, oxiconazol, penicilina, peÍne-
dina, antiarrítmicos, cortisol, ciclosporina A, estra- trina, terbinafina, tetraciclina y valaciclovir.
diol, tacrolimus, itraconazol y ketoconazol. Están Categoría A Seguridad establecidapor estu-
formalmente contraindicadaslas combinacionesde dios en humanos.
antimicóticos y antihistamínicos como astemizol y Sin clasificar Incluye medicamentos gene-
terfenadina con derivados azólicos, por la posibili- ralmente aceptados como seguros, de seguridad
dad de efectoscardiológicos graves como taquicar- desconocidao dudosay otros aceptadoscomo in-
dia helicoidal (torsades de pointes); también la seguros.
combinación de itraconazol con sinvastatinay lo-
vastatina,por la posibilidad de rabdomiólisis. Inclu- Otras medidas en terapéutica dermatológica
so se ha documentadomuerte por la combinación
Comprenden cirugía dermatológica, curetaje (le-
de antibióticos y antimicóticos.
grado), electroterapia,criocirugía (véase cap. 167)
Es importante reconocerlos signos de riesgo de
y radioterapia.
una interacción, como ocurre con cualquier modi-
Cirugía dermatológica Incluye: cierre directo,
ficación en el régimen terapéutico,insuficiencia re-
colgajos o aplicación de injertos; dermabrasión,
nal o hepática y administración de productos con
que elimina capassuperficialeso medias de la piel,
margen terapéuticoesffecho,como warfarina, anú-
y exfoliación química (peeling), que por medio de
conceptivos,anticonvulsivos,benzodiacepinas,litio,
productos químicos produce exfoliación agudacon
digoxina, teofilina y en general cualquier medica-
fines terapéuticos.
mento inductor o inhibidor de citocromo P-450.
Curetaje, legrado o raspado con cucharilla
Técnica quirúrgica que se usa en lesionespequeñas
Fármacos que deben evitarse durante
y blandas; se evita llegar a tejido celular subcutá-
embarazo y lactancia
neo; después de la intervención se cubre la zona
Categoría X Altamente inseguro en gestación con organdí y gasa,o puede usarseelectrofulgura-
y lactancia: isotretinoína, acitertina, etretinato, es- ción. Es una técnica sencilla que no requiere sutura;
trógenos,finasterida,fluoruracilo, flutamida, meto- tiene pocas complicaciones y proporciona buenos
trexato, y talidomida. Contraindicadoen embarazo. resultadosestéticos,aunque en lesionesmalignas
Categoría D No seguro en gestación, debe no ofrece certezade una extirpación completa.
evitarse en la lactancia: aspirina, azatioprina, bleo- Electroterapia Es un gran auxiliar en el con-
micina, colchicina,ciclofosfamida,espironolactonas, sultorio dermatológico si se conocen sus princi-
hidroxiurea, mecloretamina,penicilamina y el yo- pios; se usa por sus propiedades coagulantes, o
duro de potasio. Podría aceptarseel riesgo si la como bistuí eléctrico para seccionar; utiliza co-
prescripción es racional y el problema de salud lo rriente alternade alta frecuencia,casi siempreuni-
amenta. polar, que debe regularse prudentemente;se inicia

-a plel
con el voltaje más bajo y se aumenta de manera
progresiva. Antes de utilizarla debe inyectarse un
anestésicolocal y despuésexplicar al paciente que
la recuperaciónpuede llevar de una a varias sema-
nas, con la formación de costras y su ulterior
desprendimiento. Las técnicas más utilizadas en der-
matología son electrodesecacióny electrocoagu-
lación. La primera es la forma más superficial y
menos destructiva; una variante es la electrofulgu-
ración, en la cual el electrodo no toca la piel. La
electrocoagulaciónes más profunda.
Criocirugía Es una fécnica quirúrgica basada
en la destrucción de células y tejidos patológicos
por medio de criógenos,como el nitrógeno líquido
que alcanzatemperaturasmenoresa 0'C (- 196'C),
y producen congelacióny necrosis.También lle-
gan a usarse clorodifluorometano, dimetiléter y
propano, dióxido de carbono y óxido nitroso. Se
utiliza un aparato con pirómetro integrado, y se
aplica con sondas("probos") de circuito cerrado, y
sistemasabiertos de aerosol y conos o sondas.Es
una modalidad terapéuticaútil en muchas lesiones
benignas, malignas y premalignas; puede ser de
elección alternativa o coadyuvante.No se reco-
mienda en urticaria por frío, criofibrinogenemia ni
crioglobulinemia, neoplasiasmal limitadas, ángu-
los de boca y zonabermellón, en piel muy morena,
sobre trayectoriasde nervios, canto interno, ala na-
sal y conducto auditivo externo. La quimiocirugía
de Mohs consisteen exti¡par una lesión tumoral en
un campo relaúvamente libre de hemorragia, me-
diante cortes seriados,previamentemarcadosy con
control microscópico transoperatorio; se utiliza
congelación o una pasta de cloruro de zinc.
Radioterapia Debe quedar en manos exclusi-
vamente de personal especializado, y los láseres
constituyen una modalidad terapéutica del grupo
de las radiacionesionizantes, que se utilizan en di-
ferentes enfermedadesy son muy específicos en
cuanto al tipo de rayo y la dermatosis.
C a p í t u l o1 21
Bibliografía
Albesi A. Capa cómea, humectación cutánea y ceramidas.Acta
Terap Dermatol 7994;17:265-27 l.
Ashton RE. Teaching non-dermatologiststo examine the skin: A
review of the literature and some recommendations. Br J
Dermatol 1995 ;132:221-225.
du Vivier A- Dermatology in practice. London: Gower Medical
Publishing, l99O:4-11.
Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF
(eds). Dermatology in general medicine. 4th ed. New York:
McGraw-Hill, 1993:27-55.
Flowers F, Araujo OE, Nieves CH. Antihistamines. Int J Derma-
¡ol | 9 86;25(4) :224-23l.
Gupta AK, Katz I, Shea¡ NH. Drug interactions with itracona-
zole, fluconazole and terbinafine and their management.J
Am Acad Dermatol 1999;41:237-49.
Guzm¿ín-FawcettAJ. Anestesia local en cirugía dermatológica.
Dermatología Rev Mex, 1993''37(l):24-26.
Kuflik EG. Cryosurgery updated. J Am Acad Dermatol
1994;31(6):925-9M.
Lee EE, Maibach HI. Pharmacogeneticsand dermatology. G Ital
Dermatol Venerol 2001; 136:249-52.
l,ee EE, Maibach HI. Treatment of urticaria: An evidence-based
evaluation of antihistamines. Am J Clin Dermatol
2001;2(l):27-32.
Lester RS. Corticosteroids. En Shem NH. Dermatologic Phar-
macology I. Clin Dermatol. Philadelphia: Lippincott,
I 989;7(3):80-97.
Lin AN, Nakatsui T. Salicylic acid revisited. Int J Dermatol
1998;37:335-42.
Magaña-García M, Magaña-Lozano M. Dermatología. México
DF: Panamericana,2003.
Mascaró JM, Lesiones elementales de la piel. Medicine
1984;36:13-23 (México).
Montagna W, Carlisle K. The architectureof black and white fa-
cial skin. J Am Acad Dermafol 199l;24:929-93'7.
Patel NP, Higton A, Moy RL. Properties of topical sunscreen
formulations J Dermatol Surg Oncol 1992;18:316-320.
Sáez de Ocariz MM. Los nuevos esteroidestópicos. Dermatolo-
gía Rev Mex 2001;45(l):29-34.
Smack DP, Korge BP, JamesWD. Keratin and Keratinization. J
Am Acad Dermatol 1994;30:85-102.
Taylor Mfl Farmer KC. The case for sunscreens:A review of
their use in preventing actinic damage and neoplasia.Arch
Dermatol 199'7;133:1146-54.
Zuberbier T, Greaves MW Juhlin L, et al. Management of urti-
caria: A consensusrepof. J Invest Dermatol Symp Proceed
2001:6:728-31.
22 Cap itulo 1 La pi el

Fig. l-1. Histologíade piel normal(HE)

Fig. | -2, Lupa,cuentahilosy sacabocado.

| ¡ niol C a p í t u l o1 23

Fig. l-3. Eritema. Fig. l-4. Cianosis.

Fig. l- 5. Equim os is . Fig. | -6. Tatuajeen el brazo.

24 Ca pítu lo1

l-7. Queloide en la cara anterior del tórax.