Nama :……………………………………

ASESMEN Tgl Lahir :………………………Umur………

INTENSIVE CARE UNIT Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan……………
(ICU) Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
A. Asesmen awal Medis diisi oleh dokter dilengkapai dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat ICU

Asal pasien : UGD Ruangan Dirujuk dari

Tgl Masuk RS :…………………………………………..Pukul…………………………………………
Tgl Masuk ICU :……………………………………….....Pukul…………………………………………
A. ASESMEN MEDIK
a. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama :…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyaki Sekarang

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Dahulu:
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Riwayat Pengobatan:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Tanda-tanda vital
Keadaan Umum
Kesadaran compos mentis apatis somnolen soporus coma
GCS :E:…………………/M:……………../V:………………………..
Tekanan Darah:……/………mmHg,Nadi:……x/mnt,Pernapasan:……….x/mnt,suhu:………..°C
c. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Genetalia/Anus
Ekstremitas

Pemeriksaan fisik tambahan

d. Pemeriksaan penunjang

e. Asesmen
Diagnose kerja: …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
f. Planning
Rencana tindakan dan pengobatan
1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12
g. Tindak Lanjut
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………

Kupang, ……………..
Dokter yang Memeriksa

………………………..

B. Asesmen Awal Keperawatan ICU diisi oleh perawat dilengkapi dalam 24 jam pertama sejak masuk rawat ICU
Pernah dirawat dengan kasus yang sama: tidak Ya
Riwayat alergi: Tidak RM.RMK.02a.
Ya, terhadap Hal.1.
: ………………………………, reaksi
alergi:…………………………………..
 Resiko jatuh : Resiko tinggi Sedang Rendah
Oksigenasi
1 Jalan Napas
Batuk : Tidak Ya: Sputum Kental Tdk
Kental
Obstruksi: Tdk ada Lidah Benda
Asing:…………..
Cairan: Muntahan Darah
2 Pernapasan
Pola napas: Normal Apnue Kusmaul Biot
Bradipnue Dispnue Tapkipnea
Chysnestoke
RR : ……………….x/mnt
Cuping Hidung: Ya Tdk
Penggunaan alat bantu napas: Ya Tdk
Irama : Teratur Tdk Teratur
Suara Napas: Vesikuler Stridor Snoring
Wesing Ronchi
Gurgling
Alat Bantu Napas : ETT Traceostomi
Ventilator,Pola:……….
RR : .....X/mnt TV :………CC
PEEP :……….. FiO2 :…………%