You are on page 1of 2

GEREJA KATOLIK

PAROKI ST. MARIA RATU ROSARI


Jln. Mulawarman No. 92A, Gianyar - 80515, Bali, Indonesia
Tlp. 0361 - 943457, E-mail: sekretparokigianyar@gmail.com
Website: www.parokisanmarigianyar.org

Nomor: /St.Maria/BR/ /2018


FORMULIR PENDAFTARAN
BAPTIS REMAJA

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….


Nama Baptis : ……………………………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….. Usia : ………. Tahun
Data Orang Tua
AYAH
 Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
 Agama : ……………………………………………………………………….
IBU
 Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
 Agama : ……………………………………………………………………….
Tempat / Tgl. Pernikahan : ……………………………………………………………………….
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………….
Asal Paroki / Lingkungan : ……………………………………………………………………….
No. Telepon / HP : ……………………………………………………………………….
Data Wali Baptis
Nama Lengkap Bapak Baptis : ……………………………………………………………………….
Nama Lengkap Ibu Baptis : ……………………………………………………………………….
Tempat / Tgl. Pernikahan : ……………………………………………………………………….
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………….
Asal Paroki / Lingkungan : ……………………………………………………………………….

Mengetahui, Hormat saya,


Ketua Lingkungan, Foto Calon Baptis,
Berwarna
3x4
……………………………………. …………………………………….

PERNYATAAN DAN PEMBERIAN IZIN OLEH ORANG TUA: AYAH DAN IBU KANDUNG / WALI
Dengan ini, kami, orang tua / wali dari anak yang datanya tertulis di atas menyatakan dengan
sungguh-sungguh dan bebas atau tanpa paksaan dari siapa pun serta dengan tulus
mengizinkannya untuk: DIBAPTIS SEBAGAI SEORANG KATOLIK DI PAROKI ST. MARIA RATU
ROSARI GIANYAR. Kami berjanji akan mendukung dan menjaminkan, bahwa anak kami ini
akan setia menjalankan ajaran Iman Gereja Katolik dalam keseharian hidupnya.

Hormat kami,
Orang Tua / Wali

……………………………………. …………………………………….
AYAH IBU
DOKUMEN PERSYARATAN

1. Formulir Sakramen Baptis Remaja

2. Foto Copy Akte Kelahiran

3. Foto Copy Kartu Keluarga

4. Foto Copy Kartu Keluarga Wali Baptis

5. Foto Copy Surat Baptis Wali Baptis

6. Foto Berwarna Terbaru 3 x 4 (2 lembar)