You are on page 1of 2

GEREJA KATOLIK

PAROKI ST. MARIA RATU ROSARI


Jln. Mulawarman No. 92A, Gianyar - 80515, Bali, Indonesia
Tlp. 0361 - 943457, E-mail: sekretparokigianyar@gmail.com
Website: www.parokisanmarigianyar.org

Nomor: /St.Maria/BD/ /2018


FORMULIR PENDAFTARAN
BAPTIS DEWASA

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….


Nama Baptis : ……………………………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….. Usia : ………. Tahun
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………….
Asal Paroki / Lingkungan : ……………………………………………………………………….
No. Telepon / HP : ……………………………………………………………………….
Data Orang Tua
AYAH
 Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
 Agama : ……………………………………………………………………….
IBU
 Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
 Agama : ……………………………………………………………………….
Alamat Domisili Orang Tua : ……………………………………………………………………….
Data Wali Baptis
Nama Lengkap Bapak Baptis : ……………………………………………………………………….
Nama Lengkap Ibu Baptis : ……………………………………………………………………….
Tempat / Tgl. Pernikahan : ……………………………………………………………………….
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………….
Asal Paroki / Lingkungan : ……………………………………………………………………….
Data Perkawinan (untuk yang SUDAH MENIKAH)
Nama Suami / Isteri : ……………………………………………………………………….
Tempat / Tgl. Perkawinan : ……………………………………………………………………….
Perkawinan : Gereja Katolik / Agama Lain ……………………………………
Sipil / Cara lain …………………………………………………...

Mengetahui, Hormat saya,


Ketua Lingkungan, Foto Calon Baptis,
Berwarna
3x4

……………………………………. …………………………………….
DOKUMEN PERSYARATAN

1. Formulir Sakramen Baptis Dewasa

2. Foto Copy Akte Kelahiran

3. Foto Copy Kartu Keluarga

4. Foto Copy Surat Perkawinan (apabila sudah menikah)

5. Foto Copy Kartu Keluarga Wali Baptis

6. Foto Copy Surat Baptis Wali Baptis

7. Foto Berwarna Terbaru 3 x 4 (2 lembar)