You are on page 1of 2

GEREJA KATOLIK

PAROKI ST. MARIA RATU ROSARI


Jln. Mulawarman No. 92A, Gianyar - 80515, Bali, Indonesia
Tlp. 0361 - 943457, E-mail: sekretparokigianyar@gmail.com
Website: www.parokisanmarigianyar.org

Nomor: /St.Maria/KP/ /2018

FORMULIR PENDAFTARAN
KOMUNI PERTAMA

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….


Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….. Usia : ………. Tahun
Data Baptis
 No. Surat Baptis : ……………………………………………………………………….
 Tanggal Baptis : ……………………………………………………………………….
 Di Paroki : ……………………………………………………………………….
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………….
Asal Paroki / Lingkungan : ……………………………………………………………………….
No. Telepon / HP : ……………………………………………………………………….
Data Orang Tua
AYAH
 Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
 Agama : ……………………………………………………………………….
IBU
 Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
 Agama : ……………………………………………………………………….
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………….
Asal Paroki / Lingkungan : ……………………………………………………………………….
No. Telepon / HP : ……………………………………………………………………….

Mengetahui, Hormat saya,


Orang Tua, Foto Calon Penerima Komuni Pertama,
Berwarna
3x4
……………………………………. …………………………………….

Menyetujui,
Ketua Lingkungan,

…………………………………….
DOKUMEN PERSYARATAN

1. Formulir Pendaftaran Komuni Pertama

2. Foto Copy Akte Kelahiran

3. Foto Copy Surat Baptis

4. Foto Berwarna Terbaru 3 x 4 (2 lembar)