You are on page 1of 9

TUMOR BULI

2.1 Definisi NMIBC

Yang dimaksud dengan Non Muscle Invasive Bladder Cancer atau NMIBC adalah tumor

papilari yang terbatas hanya pada mukosa atau menginvasi lamina propria dan termasuk klasifikasi

stadium Ta atau T1 berdasarkan sistem klasifikasi TNM. Tumor flat high-grade (HG) yang

terbatas pada mukosa diklasifikasikan sebagai carcinoma in situ (CIS, Tis). Tumor-tumor ini

dikelompokkan ke dalam NMIBC untuk tujuan terapi. Akan tetapi, teknik biologi molekuler dan

pengalaman klinis telah menunjukkan adanya potensi malignansi dari lesi CIS dan T1. Maka dari

itu istilah NMIBC dan Bca (bladder cancer) superfisial adalah deskripsi suboptimal.

Etiologi

Etiologi penyakit ini diduga berhubungan dengan beberapa faktor, seperti: kebiasaan merokok,
pekerjaan yang berkontak dengan zat kimia yang bersifat karsinogenik (golongan aromatik amin),
obat-obatan antara lain siklofosfamid, dan infeksi parasit schistosoma haematobium.2,4-6 Trauma
fisik terhadap lapisan uroepitelial yang diinduksi infeksi, instrumensasi, dan kalkulus dapat
meningkatkan resiko terjadinya keganasan.2 Terdapat beberapa zat yang diduga berhubungan
dengan penyakit ini, tetapi belum dapat dibuktikan, seperti: kopi, alkohol, pemanis siklamat dan
sakarin.7,8

2.2 Epidemiologi Kanker Buli dan NMIBC

Kanker buli merupakan kanker ke-7 yang paling sering didiagnosis pada populasi laki-laki

di seluruh dunia, dan merupakan yang ke-11 pada gabungan populasi laki-laki dan perempuan.

Angka age-standardised incidence rate mencapa 9 pada laki-laki dan 2,2 pada perempuan per

100.000 orang per tahunnya. Di daerah Uni Eropa, angka age-standardised incidence rate

Penambahan klorin pada air minum dan kadar trihalometana tertentu berpotensi karsinogenik dan paparan terhadap arsenik di air minum juga meningkatkan risiko terjadinya kanker buli.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Anamnesis pasien secara komprehensif sangat penting untuk menegakkan diagnosis NMIBC. hidrokarbon polisiklik dan hidrokarbon klorin juga ditemukan pada 10% kasus. dengan angka insidensi tertinggi dilaporkan di Belgia (31 untuk laki-laki dan 6.1 untuk laki-laki dan 4.2 pada populasi laki-laki dan 0. Infeksi skistosoma juga dapat menyebabkan kanker buli. Paparan terhadap zat tersebut biasanya terjadi melalui kontak dengan industri produsen cat.1 untuk laki-laki dan 4.9 pada populasi wanita per 100.0 untuk perempuan. logam. Dari seluruh kasus kanker buli. serta pengolahan minyak bumi. 2. angka age-standardised incidence untuk NMIBC hanya 3. Predisposisi genetik juga memiliki dampak terhadap suseptibilitas seseorang. zat pewarna. Selain itu. 75% di antaranya diperkirakan terbatas pada mukosa (stadium Ta dan carcinoma in situ) atau submukosa (stadium T1). CIS . siklofosfamid dan pioglitazone juga berisiko menyebabkan kanker buli.3 untuk perempuan). Paparan terhadap zat-zat seperti amina.4 Diagnosis dan Evaluasi NMIBC 2. karena merokok berperan dalam hingga 50% kasus. Di seluruh dunia. paparan terhadap radiasi ion.3 Faktor Risiko Merokok merupakan faktor risiko terpenting untuk kanker buli. 2. Hematuria merupakan tanda klasik dan paling sering ditemukan pad akasus NMIBC.mencapai 19.4.2 untuk perempuan) dan terendah di Finlandia (18.000 orang per tahun.

batu. Pemeriksaan fisik tidak membantu dalam menegakkan diagnosis NMIBC. Urografi intravena juga dapat digunakan sebagai alternatif juka urografi CT tidak tersedia. Akan tetapi. bila dilakukan oleh pemeriksa yang terlatih spesifisitasnya dapat melebihi nilai 90%. Sitologi urin dapat mendeteksi CIS dengan nilai sensitivitas 28-100%.4.4. CIS tidak dapat ditegakkan hanya dengan menggunakan pemeriksaan pencitraan. dan massa intraluminal dalam kantung kemih sehingga bermanfaat secara umum untuk mengevaluasi pasien dengan hematuria. 2. hidronefrosis. hasil negatif tidak menyingkirkan keberadaan tumor. Pencitraan dengan urografi CT menunjukkan adanya gambaran filling defect dan/atau hidronefrosis. Interpretasi pemeriksaan sitologi bersifat user dependent dan dapat dipengaruhi oleh cellular yield yang rendah. Ultrasonografi transabdomen mampu memvisualisasikan masa ginjal. urografi CT lebih dapat membedakan keterlibatan jaringan otot serta upper tract urothelial carcinoma (UTUC). . Akan tetapi. akan tetapi.3 Sitologi Urin Pemeriksaan sitologi urin memiliki sensitivitas tinggi pada tumor high grade (84%) namun rendah pada tumor low grade (16%). 2. maupun instilasi intravesika. Biopsi) Computed tomography (CT) urography digunakan untuk mendeteksi tumor papiler saluran kemih.lebih banyak dicurigai pada pasien dengan gejala storage lower urinary tract.2 Pencitraan (USG/CT Scan/ MRI. Akan tetapi ultrasonografi tetap tidak dapat mendeteksi UTUC. infeksi saluran kemih. Hasil pemeriksaan sitologi urin yang positif mengindikasikan adanya tumor di saluran kemih.

Staging Kanker Kandung Kemih Tabel 1. Gambar 1. Klasifikasi TNM kanker buli T: Tumor primer TX Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak ada bukti tumor primer Ta Karsinoma papilari non invasif Tis Carcinoma in situ: “flat tumour” T1 Tumor menginbasi jaringan ikat subepitel T2 Tumor menginvasi jaringan otot T2a – tumor menginvasi otot superfisial (setengah dalam) . dan evaluasi histologi dari biopsi masa buli.5 Klasifikasi dan Grading NMIBC Klasifikasi TNM yang telah diterima oleh Union Internationale Contre le Cancer yang telah diperbarui pada tahun 2009 digunakan sebagai dasar klasifikasi kanker buli dan NMIBC.2. sitologi urin.4 Sistoskopi Diagnosis karsinoma buli papilar bergantung pada pemeriksaan sistoskopi dan evaluasi histologi.4. 2. CIS didiagnosis berdasarkan kombinasi pemeriksaan sistoskopi.

dinding abdomen T4a – Tumor menginvasi prostat. Klasifikasi histologi karsinoma urotelial 1973 WHO grading system Papiloma urotelial Grade 1 – Well differentiated Grade 2 – Moderately differentiated Grade 3 – Poorly differentiated 2004/2016 WHO grading system (lesi papiler) Papiloma urotelial (lesi jinak) Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential (PUNLMP) Karsinoma urotelial papiler low grade . T2b – tumor menginvasi otot dalam (setengah luar) T3 Tumor menginvasi jaringan perivesika T3a – Secara mikroskopis T3b – Secara makroskopis T4 Tumor menginvasi salah satu dari berikut: prostat. Tabel 2. atau presakral) N3 Metastasis ke common iliac lymph node(s) M: Metastasis jauh MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Metastasis Jauh Pada tahun 2004 World Health Organization (WHO) dan International Society of Urological Pathology mempublikasikan klasifikasi histologi baru untuk karsinoma urotelial yang menyediakan stratifikasi berbeda jika dibandingkan dengan klasifikasi WHO tahun 1973. obturator. iliaka eksternal. obturator. uterus. vagina. iliaka eksternal. dinding pelvis. uterus atau vagina T4b – Tumor menginvasi dinding pelvis atau dinding abdomen N: Nodus limfe NX Nodus limfe regional tidak dapat dinilai N0 Tidak ada metastasis ke nodus limfe regional N1 Metastasis ke satu nodus limfe di pelvis (hipogastrik. atau presakral) N2 Metastasis ke beberapa nodus limfe di pelvis (hipogastrik.

CIS kemudian diklasifikasikan lagi menjadi CIS primer. dan 2 % adenokarsinoma.9 Tatalaksana dan Prognosis 2.5. Strategi pelaksanaan prosedur TURBT disusun .2. dan CIS konkuren adalah CIS yang disertai adanya tumor urotelial atau tumor lain di kantung kemih.1 Transurethral Resection of Bladder Tumor (TURBT) Tujuan utama dari prosedur TURBT pada tumor TaT1 adalah untuk menegakkan diagnosis dan mengangkat seluruh lesi yang terlihat.9. Berdasarkan gambaran klinisnya. 20 % terdapat invasi tumor ke otot.10 Tujuh puluh lima sampai delapan puluh persen tumor menyebabkan lesi superfisial. 3% karsinoma sel skuamosa. CIS sekunder merupakan CIS yang terdeteksi pada pasien yang di-follow-up dengan riwayat tumor sebelumnya yang bukan CIS. sekunder dan konkuren. CIS primer adalah CIS terisolasi tanpa tumor papiler konkuren atau sebelumnya dan tanpa CIS sebelumnya.1. saluran prostat serta uretra bagian prostat. Karsinoma urotelial papiler high grade Flat lesions (grading system WHO 2004) Urothelial proliferation of uncertain malignant potential (hiperplasia arcini) Atipia reaktif (flat lesion dengan atipia) Atypia of unknown significance Displasia urotelial Carcinoma in situ urotelial (selalu high grade) Yang dimaksud dengan carcinoma in situ (CIS) adalah flat HG/G3 urothelial carcinoma yang mungkin terlewatkan pada pemeriksaan sitoskopi bila tidak dibiopsi. CIS biasanya bersifat multifokal dan dapat terjadi tidak hanya pada buli tapi juga pada saluran kemih bagian atas.1. Jenis Tumor/ Patologi Anatomi Secara histopatologi karsinoma kandung kemih terdiri dari 95% karsinoma sel transisional. dan 5% telah bermetastasis.

Instilasi langsung paling efektif pada tumor risiko rendah. Pencegahan implantasi sel tumor harus dimulai dalam jam-jam awal setelah TUR BT. 2.6. Untuk memaksimalkan efektivitas instilasi langsung. Instilasi kemoterapi langsung pasca operasi tidak boleh dilakukan pada kasus dengan atau dicurigai perforasi intra atau ekstraperitoneal dan perdarahan yang membutuhkan irigasi kandung kemih. sebaiknya instilasi diberikan sedini mungkin. Instilasi langsung kemoterapi setelah TURBT dapat mengurangi tingkat rekurensi sebesar 11. Tingkat kekambuhan setelah adjuvan Doksorubisin instilasi telah dilaporkan 30% -38% di studi sebelumnya. Mitomicin C (MMC).1 Pemberian Doksorubisin Doksorubisin adalah anthracycline topoisomerase inhibitor yang mengganggu sintesis DNA khususnya dalam pembelahan sel fase-S.6 Terapi Kemoterapi Intrabuli Instilasi kemoterapi langsung pasca operasi telah terbukti dapat menghancurkan sisa sel tumor setelah tindakan TUR-BT dan memiliki efek ablasi pada sisa sel tumor di lokasi reseksi dan pada tumor-tumor kecil yang tidak terlihat.7% dibandingkan dengan TUR-BT saja.menganjurkan pemberian instilasi langsung dalam waktu 24 jam setelah TUR-BT. dan doxorubicin memiliki efek yang menguntungkan. epirubicin. Dalam beberapa jam. namun efektifitas ketiga obat ini belum pernah dibandingkan. Studi saat ini.berdasarkan ukuran lesi. tingkat . Dalam beberapa penelitian ini. sel-sel akan tertanam kuat dan dilindungi oleh matriks ekstraselular. yaitu di ruangan pemulihan atau bahkan di ruang operasi. TURBT yang dilakukan secara menyeluruh dan benar dapat memberikan prognosis yang baik. 2. Instilasi ulangan dapat mengurangi rekurensi yang berasal dari implantasi tumor.

dan lepaskan kateter. tetapi mungkin tidak memiliki dampak positif pada perkembangan penyakit atau harapan hidup. oleh karena itu. Penderita karsinoma buli superfisial dengan risiko rendah (Ta G1) perlu menjalani cystoscopy 3 bulan pasca terapi. setiap minggu selama 6-7 minggu. . Regimen yang biasa diberikan adalah Mitomycin-C dengan dosis 1 x 40 mg. 2. dapat mengurangi angka kekambuhan sebesar 40%. Pemberian ini diulang setiap minggu 4 kali . dan setiap sebulan selama11 kali. kami berkonsentrasi untuk mengevaluasi kekambuhan penyakit serta efek samping.7 Follow Up Follow up perlu dilakukan pada penderita karsinoma buli non invasif yang telah diberikan instilasi kemoterapi agar kekambuhan lokal dan metastasis jauh dapat dicegah serta segera diambil langkah terapi selanjutnya.kekambuhan (30%) dari instilasi Doksorubisin lebih rendah dari beberapa laporan sebelumnya. Administrasi Doksorubisin secara intravesical mempengaruhi tingkat kekambuhan. dan kemudian berjalan di selama 15 menit sebelum mengeluarkan obat. maka cystoscopy tiap 9 bulan selama 5 tahun perlu dilanjutkan. tengkurap dan terlentang. 2.6. Kemoterapi Doksorubisin secara intrabuli aman dan dapat ditoleransi untuk tumor kandung kemih non-invasif dan telah mengurangi tingkat kekambuhan tumor. kiri lateral. Bila tidak didapatkan tanda kekambuhan atau progresif. Dosis diberikan 50mg Doksorubisin yang diencerkan dengan 50mL normal saline. Pasien diminta untuk beristirahat di tempat tidur selama 105 menit dengan mengambil posisi lateral kanan. komplikasi dan toleransi pasien terhadap berangsur-angsur. terutama ketika masih tingkat rendah.2 Mitomicin Instilasi yang diberikan segera setelah TUR Buli dilakukan.

Penderita dengan risiko tinggi juga perlu menjalani cystoscopy 3 bulan pasca terapi. IVU tiap tahun sekali perlu juga dilakukan. Bila tidak didapatkan keganasan atau progresif. dan tiap 6 bulan sampai tahun kelima. dan disesuaikan dengan kondisi penderita. Penderita dengan risiko sedang perlu menjalani follow up diantara kedua kategori penderita yang telah disebutkan diatas. tiap 4 bulan pada tahun ketiga. . maka cystoscopy perlu dilanjutkan tiap 3 bulan selama 2 tahun.