POMR

BAG/SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013

Identitas Pasien
No. RM : 652616
Nama : Ny. RPD Nama Suami : Tn. SD
Umur : 22 tahun Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
lamat : Tambak Deres V/3B
Ruangan : VK IGD
Tanggal MRS : 30-03-2013 (03.00)

Problem Initial Planning

Summary of Data Base Clue-Cue Education
list Dx Dx Tx Monitoring
Ny.RPD/ 22 tahun / Perempuan - Perempuan - KET - KET - - Infus 2 line - Vital sign - Menjelaskan
- 22 tahun dengan RL : D5 - Keluhan kepada pasien
Keluhan Utama : - Perdarahan anemia - Perbaikan subyektif dan keluarga
Perdarahan pervaginam pervaginam flek-flek derajat dan stabilisasi - Fluxus tentang
sekitar 1 minggu ringan keadaan - Tanda- penyakit yang
RPS : - Nyeri perut kanan umum tanda akut diderita
Pasien datang dengan keluhan bawah sejak 3 hari, - O2 masker abdomen - Informed
perdarahan pervaginam flek-flek seperti ditusuk-tusuk, 3-4 lpm - Awasi consent
sekitar 1 minggu. Nyeri perut kanan hilang timbul - Persiapan tanda syok keluarga dan
bawah sejak 3 hari yang lalu, nyeri - Merasa hamil 1 bulan cito pasien tentang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, - HPHT : 20-02-2013 laparotomi operasi yang
hilang timbul. Pasien sudah minum - Abdomen : distensi - Persiapan akan dilakukan
spasminal dari puskesmas tetapi (+), nyeri tekan PRC 2 kolf - Menjelaskan
tidak membaik. Pasien merasa kuadran kanan bawah bahwa
hamil 1 bulan, hasil test pack (+) (+) penyakit sudah
- Pemeriksaan dalam : berkomplikasi
1
 POMR
BAG/SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013

RPD : V/v : fluxus (+), fluor akibat

Peny. Jantung (-), Peny. Paru (-), (-) pecahnya
DM (-), Peny. Ginjal (-), Hipertensi Portio : tertutup, licin, kehamilan
(-), Alergi (-) nyeri goyang (+) ektopik,
CU : AF - agak sehingga
RPK : membesar 4/5 minggu terjadi
Peny. Jantung (-), Peny. Paru (-), AP D : massa (-), nyeri perdarahan
DM (-), Peny. Ginjal (-), Hipertensi (+) yang dapat
(-), Alergi (-) AP S : massa (-), nyeri mengakibatkan
(-) kematian
Riwayat Obstetri : CD : menonjol, teraba - Menjelaskan
I. 9 bulan/ spontan/ bidan/ laki-laki/ massa lunak bahwa bagi
3000gr/ 50cm/ 2th - Pungsi Douglasi (+) kehamilan
II. Hamil ini - Plano test (+) berikutnya
- USG : GS kemungkinan
Riwayat ANC : Puskesmas - 1x ekstrauterin (+), cairan akan
dinyatakan hamil bebas (+), kesan : KET mengalami
kehamilan
Riwayat Haid : - Hb ↓ -Anemia ektopik pada
- HPHT : 20-02-2013 - Hematokrit ↓ derajat sisi yang lain,
- TP : 27-11-2013 ringan tetapi bagi ibu
- MKB : 30-03-2013 - UK : 4/5 prognosis baik
minggu apabila
- Menarche : 12 tahun tindakan
- Lama menstruasi : 5-7 hari dilakukan lebih
- Siklus menstruasi : 28 hari awal

Riwayat Pernikahan : Menikah 1

kali, selama 3,5 tahun

Riwayat KB : -
2
 POMR
BAG/SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013

Riwayat Ginekologi :
- Riwayat operasi : -
- Riwayat kuret : -
- Riwayat keputihan : -

Pemeriksaan fisik :
- Keadaan umum : Cukup
- Kesadaran : CM, 456
- Tensi : 110/70 mmHg
- Nadi : 84 x/menit, isi dan
tegangan cukup
- RR : 18 x/menit, regular
- T.axilla : 36,50C
- TB/BB : 158cm/56kg
- Kepala/Leher : Mesocephal,
A+/I-/C-/D-, Pembesaran KGB (-),
Pembesaran tiroid (-)
- Pulmo :
I : Simetris, Retraksi (-)
P : Gerak dada simetris, fremitus
dbn
P : Sonor pada seluruh lapangan
paru
A : v/v, Rh (-/-), Wh (-/-)
- Cor :
I : IC tak tampak
P : Teraba IC tidak kuat angkat, ICS
5
P : Batas jantung dbn
A : S1-S2 regular, murmur (-),
gallop (-)
3
 POMR
BAG/SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013

- Abdomen :
I : Datar
P : TFU belum teraba, nyeri tekan
kuadran kanan bawah (+), Distensi
(+), hepar-lien ttb
P : Timpani
A : BU (+) N

Ekstremitas superior-inferior :
- Akral Hangat (+/+)
- Edema (-/-)

Genitalia eksterna : Darah (+),

lendir (-), vulva edema (-)

Pemeriksaan dalam :
V/v : fluxus (+), fluor (-)
Portio : tertutup, licin, nyeri goyang
(+)
CU : AF - agak membesar 4/5
minggu
AP D : massa (-), nyeri (+)
AP S : massa (-), nyeri (-)
CD : menonjol, teraba massa lunak

Pemeriksaan Pungsi Douglasi (+)

Hasil Lab :
Darah Lengkap
• Hemoglobin : 9,1 (13,4-
17,7 gr/dl)
4
 POMR
BAG/SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013

• Lekosit : 9.740
(4.300-10.300 /mm3)
• Hematokrit : 27,6 (40-47
%)
• Trombosit : 190.000
(150.000-400.000 mm3)
Faal hemostasis
• PPT : 12,5 C : 11,8 (11-
14”/ perbedaan dengan
kontrol <2”)
• INR : 1,11 (0,64-1,17/
dengan terapi oral
antikoagulan <2”)
• APTT : 23,4 C : 25,3 (5-
40”/perbedaan dengan
kontrol <7”)
Kimia Klinik
• GDA : 98 (50-140
mg/dl)
• BUN : 6 (10-20
mg/dl)
• Creatinin Ser. : 0,5 (<1,2
mg/dl)
• SGOT : 9 (<38 U/l)
• SGPT : 10 (<41 U/l)
• Albumin : 3,6 (3,7-5,6
g/dl)
Urine Lengkap
• Bj : 1.015
• pH :5
• Nitrit : Negatif
5
 POMR
BAG/SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013

(Negatif)
• Protein : Negatif (Negatif)
• Glukosa : Normal
(Normal)
• Keton : Negatif (Negatif)
• Urobilin : Normal
(Normal)
• Bilirubin : Negatif
(Negatif)
• Sedimen Ery : 6-9 (0-1
plp)
• Sedimen Leko : 2-3 (0-1
plp)
• Sedimen Cyl : Negatif
(Negatif)
• Sedimen Epith: 10-15 (0-1
plp)
• Sedimen Bact : Negatif
(Negatif)
• Sedimen Cyst : Negatif
(Negatif)
• Lain-lain : Negatif
(Negatif)
• PLANNO CASSET 2 :
Positif (+)

Pemeriksaan USG :
Keterangan : GS Intrauterin (-), GS
Ekstrauterin (+) UK 4/5 minggu,
cairan bebas (+). Kesan : KET

6
 POMR
BAG/SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013