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~~I; San Código: SIG-FOR-010 N'REGISTRO

Martín REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO y Versión: 1
SIMULACROS DE EMERGENCIA Fecha: 02111/2017
i'
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZÓN SOCIAL RUC N° TRABAJADORES TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA

San Martín Contratistas Generales S.A. 20102078781 Minería y Construcción
DIRECCiÓN: (DIRECCiÓN, DISTRITO,
PROVINCIA, DEPARTAMENTO)
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TIPO DE REUNiÓN ,'~'
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REUNiÓN DE 5 MINUTOS CAPACITACiÓN CALIDAD

INDUCCiÓN BAslCA ENTRENAMIENTO MEDIO AMBIENTE

INDUCCiÓN ESPECiFICA SIMULACRO OTROS

TEMA FECHA
HORA HORA
EXPOSITOR
INICIO
~ TERMINO

DATOS DE LOS PARTICIPANTES
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI ÁREA FIRMA OBS.
01

02

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20

COMENTARIOS

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RESPONSABLE DEL REGISTRO ,} ;, "

CARGO NOMBRESY APELLIDOS FECHA FIRMA

o
25000156
San FM- M001
Martín ORDEN DE TRABAJO
1111 11/;
1

NOMBRE
I I TIPO TRABAJO I
FECHA
TURNO I DlA
I
I NOCHE I 8 B MECANICO-A
MECANICO·B
B MECLUB-A

MECLUB·B
B ELECT·A
ELECT·B
B LLANTERO
SOLDADOR

EQUIPO N" DE OT DESCRIPCiÓN DETALLADA HOROMETRO HI HF TIEMPO (Hr)

TABLA DE CONVERSiÓN

IlUl~AS lo 1710 251 0.331 0.42 1 05 lo 5810.6710 75 083109211.00

'wlINUrOS 1 10 1 15 1 20 1 25 1 30 1 35 1 40 1 45 50 1 55 1 60

TRABAJO PENDIENTE (BACKLOG)

MECÁNICO UDER o I SUPERVISOR DE M.t\NTTO I VOS' PLANEAMIENTO I V'S' JEFE EQUIPOS
,'1"
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Martín
BACKLOG
Codigo:
Versión:
Fecha:
'OO-EQO-FOR-D1O
O

EQUIPO HOROMETRO PRIORIDAD LOGISllCO
Normal (07 dras) SOLICITUD DE TRABAJO:
t----
Urgente (2 Olas) REQ:
---
t- Emergencia (de Inmediato) O/C:
ACCiÓN CORRECTIVA T'EMPO ESTIMADO (HRS) RECURSOS ESTIMADOS (CANT.) 1 2 3 4
CAMBIO de 1 a 3 MECANICO
r---
REPARACIONPARCIAL de 3 a 6 ELECTRICISTA
r-----
REPARACIONTOTAL de 6 a 9 LLANTERO
r---
TRABAJO TERCEROS de 9 a 12 LUBRICADOR
r-----
mas de 12 SOLDADOR
PROBLEMAS

OBSERVACIONES
REPUESTOS
MATERIALES
LUBRICANTES
ECONOMATO
HERRAMIENTAS
CONSUMIBLES
ITEM NUMERODE PARTE CANT. DESCR'PCION REF OBSERVACIONES COSTO T.L1eg.

01
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21

ELABORADO REVISADO REVISADO
SOLICITANTE V"B" SUPERVISORDE TALLER V"B" SUPERVISORPLANEAMIENTO

Fecha' Fecha Fecha:

NOTA: El pedido de repuestos se hara con sustento Impreso con este formato
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CÓDIGO: 127·SSA·FOR-015
ANEXO N° 18
VERSiÓN: 00
san martín PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
FECHA DE APROB 01/1112016

AREA:
LUGAR:

FECHA:

HORA INICIO: .

HORA FINAL: . .

NÚMERO:

1.- DESCRIPCiÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACiÓN FIRMA INlcro FIRMA TÉRM.IN.O

3.- EQUIPO DE PROTECCiÓN REQUERIDO
,-
CASCO CON CARRILERA ARNÉS DE SEGURIDAD
1--
MAMELUCO GUANTES CORREA PARALÁMPARA
f--
DE JEBE BOTAS DE JEBE MORRAL DE LONA
1--
RESPIRADOR C/GASES, POLVO PROTECTOR DE
f--
PROTECTORVISUAL OTROS OíDOS
f--
~

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPO Y MATERIAL:
B

5.- PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACiÓN Y SUPERVISiÓN:

~. CARGO S'.

25000239
,.
San FORMULARIO ., " CÓDIGO 127 -SSA-FOR-O 17
Martín
~II 1; PERMISO ESCRITO
(Decreto
DE TRABAJO
Supremo
TRABAJOS
DE ALTO RIESGO (PETAR)
024-2016-EM
EN CALIENTE
ANEXO 18)
VERSiÓN

FECHA DE APROB.
00

01/11/2016

GERENCIA I SUPERINTENDENCIA I AREA I I Fecha de Emisión

El Ejecutor del permiso esta autorizado para:
TRABAJAR EN EL ÁREA: I
DESCRIPCiÓN DEL TRABAJO: I

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Gases
Inflamables D Fuentes energizadas D Radiaciones D
PELIGROS POTENCIALES Objetos' D Superficie D Trabajocontiguo O
identificados previos al trabajo ¡-s_u_sp_de "_'_d_O_S ---'P_U_"_Z_O_c_o_rt_a_"_t
_ e
Proyección de
Particulas
D Otros
Especificar
D 1I

HORA INICIO I I HORA DE FINALIZACiÓN: I 1
SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO PRUEBAS EN INSTALACIONES
(Marcar "X" la respuesta correcta) "Marcar "X" la respuesta correcta)
¿Se inspeccionó el área de trabajo para Identificar los PELIGROS
POTENCIALES (recipientes presurizados. químicos gases a
presión, recipientes de combustibles
controles (retiro a 20m o recubrimiento
infiamables) y sus
contra chispas.
BA G8 ¿Los equipos para trabajos en caliente, se encuentran en buen estado
después de su revisión? válvulas antiretorno (en las 2 lineas),
mangueras. tenazas, cables eléctricos, uniones, lineas a tierra,
B G8NA s N
manómetros, botellas etc.
señalización) asi como el asegurar que el área esté libre de
materiales combustibles e inflamables?
¿ Se vaciaron, purgaron. ventilaron y lavaron las tuberías o instalaciones
¿Se analizó la dirección del viento colocando los extlnlores y carros de
r.:I
r::l r:l 2 presurizadas y no presurizadas que puedan contener liquidas y/o gases
inflamables? Se realizó las pruebas y se determinó que se encuentran
G G G
2 espuma, primeros auxilios, teléfonos, radios de comunicación en un ~ L..:J ~ libres?
lugar seguro y en cantidad suficiente?

¿se cuenta con pantallas protectoras (biombos) para proteger la O r-:l r.:l
¿Se bloquearon y se rotularon las máquinas, motores, equipos, válvulas u
3 otros dispositivos eléctricos para trabajos antes de realizar los trabajos en
B G0
NA s N
caliente para fuentes Que pueden liberar energía?, Se aplicó el LOTO
3 proyección de chispas y de luz intensa al personal Circundanteal área ~ ~ ~ (Lock-outfTag-Out)?
Inmediata al trabajo en caliente?
4 ¿El personal revisó y conoce todos Jos procedimientos (PETS) y ~ rSJ r-ri"'
4 ¿El personal está entrenado en el uso de los equipos para trabaios en ~ ~ W estándares técnicos para el trabajo en caliente? ~ ~ L!!.J
caliente? Conocen los riesgos al usar el equipo?

Subraye el EPP a utilizar casco de seguridad, mameluco. barbiquejo,
S careta de soldar, filtros de vidrio, ropa de protección de cuero cromado
(casaca/pantalón o mandil. gorra. escarpines y guantes hasta el codo¡.
zapatos de seguridad con punta de acero, respirador con filtros para
[jA GD 5 ¿En recintos serrados o espacios confinados se cuenta con ventilación
adecuada, natural o forzada como para realizar el trabajo en caliente?
1:1 r:l I.l
LJ LJ LJ
humos metáücos, careta de esmerilar, Lentes de sequncad upo
90091es.

Indique las herramientas, equipos y materiales a usar
6 6 ¿Se cuenta con algún medio de comunicación para aviso de emergencia?

TRABAJADORES AUTORIZADOS QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA FIRMA
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA INICIO FIRMATÉRMINO
INICIO TÉRMINO
5
2 6
3 7
4 8
PRUEBAS ATMOSFÉRICAS (MARCAR "X" la respuesta correcta a cada pregunta)
¿Se requiere el monitoreo continuo de las condiciones atmosférica durante

GGD
¿Se requieren pruebas de las condlcrones
atmosféricas para detectar la presencia de gas el trabajo?
inflamable o deficiencia de oxlqeno? RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO
AMIPM AM/PM AMlPM AM/PM
¿Los equipos de detección están calibrados
% Gas inflamable
2 ~:f~a~~a:~~~encia y procedimientos
% Oxigeno
FECHA DE ÚLTIMACALIBRACiÓN % LEL
¿Se han hecho mediciones de las condidones Otro
3 atmosféricas para detectar la presencia de otros Responsable de
gases inflamables? Medición
%Gas U/a LEL NOTA: Si es necesario use una noía adicional
,'i.
HERRAMIENTAS EQUIPOS Y MATERIAL ~'.

PROCEDIMIENTO: I

SUPERVISiÓN

RESPONSABLE DE LA SUPÉRVISIÓN I FIRMA I
Observaciones:

Paralización del Trabajo:
NOTA: Esle permiso sólo es válido por el tiempo especificado.de cambiar las Condicionesde Trabaio.se debera emito¡un nuevo permiso. Deberá adiuntarse el PETS de la actividado tarea. No se debe mictar
ningún trabajosin haber cumplido lodos los requisitosdel PETAR El original del PETARdebe estar en el lugar de trabajo, una vez finalizado devolver al emisor para su archivo.
25000064
.
FORMULARIO CÓDIGO 1')7-SSA-FOR-Q 16

iiilJ . san martín PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18)
VERSiÓN
FECHADEAPRO.
00

01/11/2016
TRABAJO EN ALTURA

GERENCIAI SUPERINTENDENCIAI ÁREA Fecha do Emisión

El ejecutor del permiso está autorizado para:
TAREA autorizada en el presente
Permiso

HORA INICIO: J HORA DE FINALIZACiÓN I
DESCRIPCiÓN DEL TRABAJO:

SUPCrfiCiCSO SübreC~lucr/oO MalllPUlélciónO condic,oncsD SuperficiesD Ob)otosO ContaclOSO
irregulares de carga cjnnáucaasdversa rosbatadlvas suspendidos olóctricos
- .- --------- - -
PELIGROS POTENCIALES Fallas deO Movimiento
vehículos
dCOO,,, ..
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Iunconarracrao dC ,U::C.'SQ
estrechos
identificados previos al trabajo
Otr05·0
í-apcciñcar
TRABAJADORES AUTORIZADOSQUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO
FIRMA FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMAINICIO TÉRMINO APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA INICIO TÉRMINO
1 5
t-r- ---
2 6
._---+._-- --------- -- ------- - -----
3 7
4
---f---
8
-- -------_.-
DISPOSITIVO PERSONAL DE ELEVACiÓN y DESCENSO ÁREA DE TRABAJO
(Marcar "X" la respuesta correcta) (Marcar "X" la respuosta correcta)

1 ¿Las condiciones climáticas permiton un trabajo soguro y se Q r;1 r;l
1 ¿Se verificó la rosistoncla de todos los puntos de anctajo? sonahzola zona? O L.:J L..:J
1--------------- ------ - ----1-- - -- ----~
¿Se vorificó qua todos los elementos de anclaje (mullos, O
2 ¿Se eliminó toda condición resbaladiza on 01 área de trabajo?
2 grilletes, oslingas, ote.) ostán en buena cortdtctóri do LISO? L:J

.
:i,
¿So vorificó la Fijacióndo la linea contracatoas/ unca de Vida
los puntos de anclaje fijos?
<'1 El
'4111 J ¿Csta libre de obstrucciones el acceso al lugar do tareas?

1--------------_._---
¿So inspcccronaron todos los arneses para verificar que estén O 4 ¿So Identificaron y revisaron los procedimientos do emergencia?
4 en buenas condiciones? LJ I{escale do una persona caída.

5 ¿Funcl~nan ~rroctamente los Sistemas ?C tnoquoo o trconco Ell4 r;l r;l c.SC cuenta con el PI.: I S Vivo o pr"' S Fspcclal? ¿Se lió!
do los dispositivos contra caidas/linea de Vida? L:.J L..:J c1ifundldo entre todo el personar?

¿Las personas fuoron capacitadas en el uso de los equipos O ¿ Se Inspeccionó la zona de trabajo para asegurar que 105
contracaidas? L.J peligros potenciales identificados han sido controlados?

¿So verificó que la plataforma, andamio, escalera o equipo de ¿ So adoptaron las precauciones necosarias para asogurarse do
elevación quo so utilizará en la larca está libre de defectos que
puodan provocar un incidente?
El 7 la presencia de otros trabajos peligrosos simultáneos? Si ese es
01caso so: coordinó con el nuevo grupo los riasgos?

. MARQUECON UNA "X" EL EPP REQUERIDOADICIONAL AL BASICO (Cascó, barbi_queJol"erites, C!:laICCO
z,apntoadc sogurldad.

Amos de SOgurid3dD Linea de vidaD Corren an'itraumaD

C~~~~~~d=~D Otros. EspecificarD

HERRAMIENTAS,EQUIPOSY MATERIAL

PROCEDIMIENTO: ,_
.._ _ _..

SUPERVISOR DEL TRABAJO FIRMA

JEFE DE AREA DONDE SE REALIZA
FIRMA
EL TRABAJO

Observaciones:

Paralizacióndel trabajo:

NOTA: Este permiso s610es validctq,orel tiempo especificaoo. de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberé emitir un nuevo permiso. Deberé adjuntarse el PETS do la actividad o tarea. No se
debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisuos del Pkl AR 1::o1nginal del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una vez finalizado devolver al emisor para su archivo. El personal
que realice trabajos en altura deberá contar con su evaluación de suficiencia medica