You are on page 1of 2

Lampiran 1

Lembar Penjelasan dan Informasi

PENJELASAN DAN INFORMASI (INFORMED CONSENT)

Kepada Yth :……..
Bapak/Ibu/Sdr (i) Calon Responden

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa S1 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Nusantara Jaya Makassar
Nama : Indah Sari
Nim : S2014016
Akan mengadakan penelitian dengan judul : “Faktor-Faktor Yang
Berhubungan Dengan Pengendalian Kadar Gula Darah Pada Pasien
Diabetes Melitus Tipe II Di RSUD Syekh Yusuf Gowa”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan
dengan pengendalian kadar gula darah pada pasien Diabetes Melitus Tipe II atas
keperluan tersebut saya mengaharapkan kesediaan saudara/I untuk mengisi
kuesioner yang saya sediakan dengan kejujuran dan apa adanya. Jawaban saudara
dijamin kerahasiaannya.

Demikian permohonan atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima
kasih.

Makassar, Juli 2018

Peneliti

) . saya bersedia turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa yang bernama : Indah Sari Saya memahami bahwa penelitian tersebut tidak akan berdampak negatif terhadap saya dan keluarga saya. juli 2018 Responden (…………………………….Lampiran 2 Lembar persetujuan Setelah membaca dan memahami isi persetujuan pada lembar pertama. Makassar. oleh karena itu saya bersedia menjadi responden pada penelitian ini.