You are on page 1of 5

Padang, 6 Juni 2018

Kepada:
Yth. Kepala Lembaga Permasyarakatan
Kelas II B Anak Tanjung Pati
Di
Tanjung Pati

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:
NIP:
Pangkat/gol.Ruang:
Jabatan:
UPT:
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting
selama 35 hari kerja terhitung mulai dari tanggal 26 Juni 2018
s/d 31 Juli 2018. Selama menjalani Cuti Alasan Penting alamat
saya adalah di Padang.
Demikianlah Permohonan Cuti Alasan Penting ini saya ajukan
kepada Bapak untuk dapat dipertimbangkan.

Yang Mengajukan

Cuti Sakit Hari 4. Catatan Penjabat Kepegawaian 1.IP.S.Bc.NURMALA AGUSTUSINA NIP. Cuti Besar Hari 3. Cuti Tahunan Hari 2. HARDIARTO. Cuti Lain -lain Hari Catatan Pertimbangan Atasan Langsung Keputusan Pejabat yang berwenang KEPALA L. Cuti Alasan Penting Hari 5.H NIP .

PO.DEPARTEMEN HUKUM DAN HAM RI KANTOR WILAYAH SUMATERA BARAT LEMBAGA PERMASYARAKATAN KELAS II B ANAK TANJUNG PATI JL. LAPAS ANAK KM. 11 TANJUNG PATI TELP.Jabatan : Tempat.(0752)7750093. tanggal lahir: Agama: Alamat: Mohon Ijin Menikah dengan: Nama: NRP: Jabatan: Kesatuan: Agama: .BOX 121 PERMOHONAN IJIN MENIKAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : NIP: Pangkat/Gol.

Atas ijin yang Bapak berikan saya ucapkan terima kasih.Alamat: Pernikahan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Tempat: Demikianlah Permohonan IJin Menikah ini saya ajukan dengan sebenarnya. 6 juni 2018 Yang Mengajukan NURMALA AGUSTISINA NIP . Tanjung pati.

SURAT IZIN PERKAWINAN PERTAMA Nomor:W3 Yang bertanda tangan dibawah ini. KEPALA .Ruang: Jabatan: Dengan ini memberikan Izin untuk Melaksanakan Perkawinan Pertama dengan seorang pejaka: Nama: Tempat/Tanggal lahir: Pekerjaan: NRP: Alamat: Demikianlah Surat Izin Perkawinan Pertama ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Kepala Lemabga Permasyarakatan Anak Kelas II B Tanjung Pati.dengan ini menerangkan bahwa Pegawai yang tersebut dibawah ini: Nama: NIP: Pangkat/Gol.