FORMULARIO Código: PP-09-F10

DECLARACIÓN JURADA PARA Revisión: 00

PROYECTOS DE ESTACION DE
SERVICIOS Página 1 de 1

Yo Ing._________________________________ de especialidad __________________________

declaro estar inscrito en la Sociedad de Ingenieros de Bolivia y cuento con el RNI ,
por lo que me encuentro habilitado para ejercer la ingeniería en Bolivia de conformidad con la Ley
1449, por ésta razón he realizado un proyecto de instalación de una Estación de Servicios,
mediante el contrato de Obra Nº______ en la(s) categoría(s) ________________________ , así
también declaro que los datos abajo indicados son reales y asumo la responsabilidad total del
proyecto, por lo tanto firmo la presente, en señal de conformidad.

DATOS DEL PROYECTO

Nombre Edificación:___________________________________________________________________

Tipo de instalación: Combustibles Líquidos □ No Surtidores _____________________

Gas Natural Vehicular □ No Surtidores _____________________

Propietario:__________________________________________________________________________
Dirección:______________________________________________UV______________Mza:________

Barrio:______________________________Teléfono: ______________ Celular: _________________

Monto a cancelar según tabla:_________________U$
Observaciones

Combustibles Líquidos Gas Natural Vehicular

No Surtidores de
No Surtidores U$ U$
GNV
1-3 40 1–3 45
4-6 70 4-6 80
7 en adelante 90 7 en adelante 100
NOTAS:
1. La elaboración de un proyecto de una Estación de Servicio, Involucra la responsabilidad profesional, civil y penal
correspondiente y, por lo tanto, solo puede estar a cargo de personas idóneas y debidamente calificadas para el ejercicio
profesional, respaldadas legalmente con el respectivo registro profesional (R.N.I.).
2. La SIB avala que el profesional que firma el proyecto se encuentra legalmente registrado para ejercer la profesión, no se
responsabiliza por la calidad del proyecto ni garantiza su aprobación, la cual debe ser realizada por las autoridades
pertinentes verificando el cumplimiento de los requisitos técnicos y legales

_____________________________
Firma y Sello del
Profesional

Santa Cruz__________de_________________201____