SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Tempat tanggal lahir : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Tahun Lulusan : .................................................................................
Nomor STR : .................................................................................
Nomor Telepon / HP : .................................................................................

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik di :

Alamat / Kode Pos : .......................................................................................

Kelurahan / Kecamatan : .............................................,.........................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulang Bawang Tengah, ............................

Yang Membuat Pernyataan

....................................................