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ESEnfC, 2016

Avaliação da dor
Manual de estudo - Versão 1

Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra:


ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

Avaliação da dor
Manual de estudo - Versão 1

Sumário
Introdução ........................................................................................................................... 4
Introdução à problemática da dor em Portugal ............................................................... 5
Revisão de conhecimentos sobre dor ................................................................................ 6
Conceito de dor ............................................................................................................... 6
Tipos de dor ......................................................................................................................7
Teorias de dor...................................................................................................................7
Repercussões da dor ....................................................................................................... 8
Indicadores de dor e suas manifestações ao longo do ciclo vital .................................... 9
Fatores que interferem com a perceção e resposta à dor ............................................... 12
História de dor ...................................................................................................................14
Avaliação da intensidade dor ............................................................................................ 17
Bases da avaliação da intensidade da dor .................................................................... 17
Principais dificuldades e formas de resolução.............................................................18
Critérios de selecção dos instrumentos ........................................................................19
Instrumentos de avaliação da intensidade da dor ..........................................................19
Instrumentos unidimensionais de autoavaliação da intensidade da dor ................. 20
Escala Visual Analógica (EVA) ............................................................................................................20
Escala Numérica (EN) ..........................................................................................................................20
Escalas de Faces.................................................................................................................................... 21
Escala descritiva ou qualitativa ........................................................................................................... 22
Instrumentos unidimensionais de heteroavaliação da intensidade da dor ............. 23
Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né (EDIN) ................................................................................ 23
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) ...................................................................................................... 24
Premature Infant Pain Profile (PIPP) ................................................................................................. 25
Neonatal Facial Coding System (NFCS) .............................................................................................. 26
Objective Pain Scale (OPS) .................................................................................................................. 27
Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC)................................................................................28
Face, Legs, Activity, Cry, Consolability – Revised (FLACC-R) .......................................................... 29
COMFORT-B ........................................................................................................................................30
Behavioral Pain Scale (BPS) ................................................................................................................ 32
Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) .......................................................................... 34
Algoplus.............................................................................................................................................. 35
The Abbey Pain Scale ........................................................................................................................... 36
Instrumentos multidimensionais de autoavaliação ................................................... 37
Brief Pain Inventory (BPI) ................................................................................................................... 39
Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4) .................................................................................. 39
Registo da avaliação da dor .......................................................................................... 40
Correspondência da intensidade da dor com o tratamento ...................................... 40
Avaliação da intensidade da dor como 5º sinal vital...................................................41
Protocolos de avaliação da dor .........................................................................................41
CONCLUSÃO .................................................................................................................... 42
Referências ........................................................................................................................ 43

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Índice de siglas
APPT - Adolescent Pediatric Pain Tool
BPS-IP - Behavioral Pain Scale – Intubated Patient
BPS-NIP - Behavioral Pain Scale – Non Intubated Patient
DGS – Direção Geral da Saúde
DN4 - Questionário de Dor Neuropática em 4 Questões
EDIN - Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né
EN - Escala Numérica
EVA - Escala Visual Analógica
FLACC - Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
FLACC-R - Face, Legs, Activity, Cry, Consolability- Revised
FPS-R - Revised Faces Pain Scale
ICC – Coeficiente de Correlação Intraclasse
NFCS - Neonatal Facial Coding System
NIPS - Neonatal Infant Pain Scale
OPS - Objective Pain Scale
PAINAD - Pain Assessment in Advanced Dementia
PIPP - Premature Infant Pain Profile
RN – Recém-nascido
TF – Técnicas farmacológicas
TNF – Técnicas não farmacológicas
UCI – Unidades de Cuidados Intensivos
UCIN – Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais
WBFS - Wong-Baker FACES® pain rating scale

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Índice figuras
Figura 1 - Escalas EVA .................................................................................................................................20
Figura 2 - Escala numérica .......................................................................................................................... 21
Figura 3 - Escalas de faces ........................................................................................................................... 22
Figura 4 - Escala descritiva ou qualitativa .................................................................................................. 22
Figura 5 – Versão portuguesa da Escala Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né (EDIN) .................... 24
Figura 6 – Versão portuguesa da escala Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) .......................................... 25
Figura 7 – Versão portuguesa da escala Premature Infant Pain Profile (PIPP)...................................... 26
Figura 8 – Versão portuguesa da escala Neonatal Facial Coding System (NFCS) ................................. 27
Figura 9– Expressão facial de dor............................................................................................................... 27
Figura 10 – Versão portuguesa da escala Objective Pain Scale (OPS) .....................................................28
Figura 11 – Versão portuguesa da escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) .................. 29
Figura 12- Versão portuguesa da escala FLACC-R.....................................................................................30
Figura 13– Versão portuguesa da escala COMFORT-B ............................................................................. 32
Figura 14 – Versão Portuguesa da escala Behavioral Pain Scale – Intubated Patient (BPS-IP/PT) ..... 33
Figura 15 – Versão Portuguesa da escala Behavioral Pain Scale – Non Intubated Patient (BPS-
NIP/PT) ................................................................................................................................... 34
Figura 16 - Versão Portuguesa da escala PAINAD (PAINAD/PT) ............................................................ 35
Figura 17– Versão Portuguesa da escala Algoplus ................................................................................... 36
Figura 18 - Versão portuguesa da escala The Abbey Pain Scale ............................................................... 37
Figura 19 - Adolescent Pediatric Pain Tool versão Portuguesa reduzida (APPT-PT versão reduzida) ...38
Figura 20 – Versão Portuguesa do Inventário resumido de dor (abreviado)........................................... 39
Figura 21 – Versão Portuguesa do Questionário de Dor Neuropática em 4 Questões (DN4) .................40

Índice Quadros
Quadro 1 - Indicadores frequentemente associados à dor ......................................................................... 12
Quadro 2 – Fatores que influenciam a percepção da dor .......................................................................... 13
Quadro 3 - Modelo adaptado de Hester e Barcus 3 .................................................................................... 15
Quadro 4 - Modelo McGrath ....................................................................................................................... 17
Quadro 5 – Instrumentos de avaliação da intensidade da dor segundo a idade e contexto clínico ........ 41

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Introdução
O controlo da dor é um direito humano fundamental e universal1 pelo que bastariam razões éticas para
exigir um eficaz controlo, pois a dor não é inócua para a saúde. No plano clínico ainda não foi
demonstrado qualquer argumento que comprove que deixar evoluir uma dor seja benéfico. Bem pelo
contrário, a morbilidade e a mortalidade aumentam com a dor2.

A avaliação da dor fundamenta as intervenções dos profissionais de saúde no seu controlo. Uma dor
não identificada não poderá ser tratada e a sua não quantificação impede uma avaliação das
necessidades de intervenção ou da eficácia dos tratamentos. Contudo, a avaliação da dor na criança
apresenta desafios únicos. Se a identificação de um estado doloroso em geral, não coloca problemas na
criança com capacidade de comunicação verbal (a partir dos dezoito a vinte e quatro meses). Na
criança pré-verbal a sua identificação só é possível com recurso a medidas fisiológicas e/ou
comportamentais, o que a torna ainda mais vulnerável e dependente de uma avaliação subjectiva de
quem dela cuida. O conhecimento e reconhecimento das manifestações não-verbais da dor devem, por
isso, ser interpretados pelos profissionais de saúde eliminando todas as incertezas, ou seja de maneira
objectiva, rápida e confiável, evitando erros grosseiros.

A avaliação da dor é uma actividade que faz parte das funções e obrigações dos profissionais de Saúde
por ser indispensável à excelência dos cuidados de saúde. Actualmente não bastam apenas razões
éticas para uma avaliação, prevenção e tratamento da dor, pois para além das pessoas terem o direito
de não sofrer, razões fisiopatológicas resultantes de complicações associadas à dor não tratada e até
económicas (abstinência ao trabalho, à escola, o aumento dos tempos de internamento, da
morbilidade e mortalidade) fazem com que sejam uma prioridade

Embora com tendência para melhorias, a prática dos cuidados continua a demonstrar que a avaliação
da dor é uma actividade ignorada, esquecida ou realizada de forma pouco fidedigna (precisa).3 Esta
prática compromete seriamente a qualidade dos cuidados, na medida em que a eficaz prevenção e o
tratamento da dor carece de uma avaliação segura e exacta. A não satisfação desta condição é como
conduzir um carro em dia de nevoeiro onde o perigo espreita a qualquer momento.

Avaliar um fenómeno complexo e subjectivo como é a dor não é tarefa fácil. Contudo, o conhecimento
adquirido nesta área permite aos profissionais de saúde o reconhecimento das dificuldades inerentes a
esta actividade e oferece soluções viáveis para a sua resolução.

Desde 1989 que a avaliação da intensidade da dor como 5º sinal vital é recomendada. 3 Os esforços
desenvolvidos para a sua implementação na prática dos cuidados em Portugal não se têm revelado
tarefa fácil. O desenvolvimento de mais uma tarefa (avaliação e registo da intensidade da dor), as
dificuldades na sua execução com especial relevo no grupo pediátrico, geriátrico, com multideficiência
e em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) têm ditado o insucesso.

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As razões que justificam esta Unidade Curricular resultam do facto de se reconhecer que a avaliação da
dor é das actividades mais complexas que os Enfermeiros desempenham e a falta de formação
existente nesta área.

Com este manual pretendemos que os formandos possam desenvolver as suas capacidades de:
argumentar criticamente mitos e crenças relacionadas com a avaliação da dor; elaborar uma história
de dor; avaliar a intensidade da dor na pessoa de acordo com o seu contexto clínico; analisar a
utilidade da aplicação de escalas de avaliação de dor e o registo da sua intensidade; interpretar as
propriedades psicométricas e utilidade clínica de alguns instrumentos de dor; elaborar protocolos de
implementação da avaliação da intensidade da dor como 5º sinal vital.

Introdução à problemática da dor em Portugal


Quantificar a verdadeira dimensão da dor e suas repercussões na vida das pessoas não tem sido fácil
devido às múltiplas classificações e definições de dor e à diversidade metodológica dos estudos. Em
Portugal, o Observatório Nacional de Saúde, em 2002, estudou a prevalência da dor através de
entrevistas telefónicas a famílias tendo concluído que 74% dos entrevistados tinham tido algum tipo de
dor nas duas semanas anteriores à entrevista telefónica e as lombalgias, dores osteoarticulares e
cefaleias eram os tipos de dor mais referidos. A dor oncológica representa uma pequena percentagem
dos doentes que padecem de dor persistente. No entanto, esta patologia representa a segunda causa de
morte em Portugal e a dor moderada a intensa existe em mais de 90% dos doentes em situação
oncológica terminal. O impacto socioeconómico da dor não está estudado em Portugal.

Segundo o Observatório Nacional de Saúde, em 2002, a dor persistente definida como dor contínua ou
recorrente com duração superior a seis meses e presente no último mês afeta 36% dos adultos, em
cerca de metade a dor interfere nas suas actividades domesticas ou laborais, 35% estão insatisfeitos
com o tratamento e 17% apresentam depressão. Estima-se que a dor persistente afecte em média, um
em cada cinco europeus adultos e a prevalência possa variar entre os 11,5 e os 55,2% aumentando com
a idade e afectando mais as mulheres do que homens. Em termos de impacto económico, estima-se
uma média de 14 dias de baixa por ano, o que representa mais de 290 milhões de Euros por ano de
custos salariais suportados pela Segurança Social.

A dor pediátrica em Portugal tem sido pouco estudada, mas o ultimo estudo conhecido realizado em
2015 3 revelou que a história de dor estava registada em 397 (47,8%) dos processos clínicos, sendo que
em 373 (94,0%) esta foi obtida nas primeiras 24 horas de internamento da criança. O enfermeiro
identificou a técnica não farmacológica preferida da criança em 124 (31,2%) dos casos. A prevalência
de avaliação da intensidade da dor foi de 297 (35,8%) e a adequação da escolha da escala de dor em
função da idade da criança foi considerada correta em apenas 359 (59,3%) das situações. 4

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Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

A frequência e potencial para causar incapacidade fazem da dor um verdadeiro problema de saúde
pública que exige uma actuação planeada, organizada e válida cientificamente em prol da humanização
dos cuidados e qualidade de vida das pessoas. 5 Apesar da magnitude dos efeitos nefastos da dor, esta
continua a ser inadequadamente avaliada e tratada.

Revisão de conhecimentos sobre dor

Conceito de dor
Sabe-se hoje, que a dor é um fenómeno complexo e multidimensional com uma componente
fisiológica, sensorial, afectiva, cognitiva, comportamental e sociocultural que percepcionamos como
presente ou subjacente às descrições das experiências de dor ou da nossa própria vivência. Cada
pessoa tem um significado próprio de dor marcado pela particularidade e unicidade do seu ser. É por
isso que não há dor sem significação afectiva ou seja, sem sofrimento.

Segundo a IASP a dor é “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a danos
reais ou eventuais dos tecidos ou descrita em termos desses danos”. Esta definição encerra o conceito
de dor como experiência individual e subjectiva e o da dor com dois componentes indissociáveis. O
sensorial determinado neurofisiologicamente e o emocional baseado no estado afectivo, experiências
passadas, estádio de desenvolvimento e inúmeros outros factores de ordem pessoal, cultural e
espiritual, que requerem aprendizagem desde muito cedo na vida das pessoas. Para alguns
especialistas, esta definição é problemática pela exigência de auto-relato. Não consideram as pessoas
em coma, demenciados, deficientes mentais, com perturbações da verbalização, crianças pré-verbais e
todos aqueles privados de experiências de dor. O conceito de dor deve incluir todos aqueles que
mesmo com incapacidade em a verbalizarem possam beneficiar de uma avaliação objectiva da sua dor.

A multiplicidade de experiências dolorosas, a singularidade da dor e os inúmeros factores que a


podem influenciar tem dificultado a tarefa de a definir de forma satisfatória. Todavia, parece
consensual que a dor é uma experiência única, individual, determinada pelas experiências pessoais
anteriores, pelo significado da situação particular e padronizada por modelos e valores culturais. Tal
como nos diz Daniel Serrão a dor é uma vivência da autoconsciência.

O conhecimento actual evidencia na dor seis dimensões:

 Fisiológica – com os seus aspectos físicos, neurológicos e bioquímicos como a transdução,


transmissão, modulação, percepção, vias de transmissão, tipos e síndromes que podem
variar na mesma doença ou no decurso da própria doença;
 Sensorial – discrimina o local, intensidade e qualidade da dor;
 Afectiva – abrange respostas emocionais negativas ou até positivas como a ansiedade,
angústia, depressão, raiva, agitação, irritabilidade, sofrimento, medo e alívio;

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 Cognitiva – atribuição de significado à dor, atitudes e convicções que temos sobre a dor e
seus tratamentos, preferências, estratégias de coping, conhecimentos e limitações inerentes
ao desenvolvimento cognitivo;
 Comportamental – manifestações comportamentais em relação à dor como a expressão
facial, vocal, corporal, relação com os outros, consolabilidade, alterações do sono e
actividades lúdicas e muitas outras;
 Sociocultural – factores ambientais, familiares, étnicos, culturais, espirituais, religiosos,
sociais e contextuais.
Esta concepção multidimensional da dor tem implicações directas na sua avaliação e controlo ao exigir
uma intervenção interdisciplinar, multimodal e individualizada. Nas pessoas cuja situação clinica ou
de desenvolvimento não lhes permite a verbalização, as suas alterações comportamentais são o melhor
relato da dor.

Tipos de dor
Podemos distinguir dois tipos de dor tendo em conta o critério tempo: a dor aguda e dor persistente.
Clinicamente esta divisão é útil, porque a dor aguda tem como principal causa o excesso de nociceção,
enquanto a dor persistente pode ser gerada na ausência de estímulo nocivo e onde os factores
psicológicos, comportamentais, afectivos e socioculturais desempenham um importante papel.

A dor aguda acompanha normalmente distúrbios agudos estando associada a traumatismos dos
tecidos ou inflamação causados por cirurgia, queimaduras, fracturas, procedimentos de diagnóstico e
terapêutica ou outros traumatismos ou doenças, podendo estar igualmente presente em exacerbações
de doenças crónicas como as oncológicas, artrite, entre outras. Estas dores diminuem
progressivamente até desaparecer ao fim de alguns dias ou semanas, ou quando a cura ocorre. Tem
uma função biológica inicial de alerta e caracteriza-se pela combinação de lesão tecidular, dor,
ansiedade, medo e é geralmente acompanhada por fenómenos de disfunção autonómica.
Correntemente a dor aguda é definida como uma dor previsível, de duração inferior a três meses, que
desaparece quando tratada podendo estar associada a respostas do sistema nervoso autónomo e
frequentemente acompanhada de ansiedade e medo.

A dor persistente é uma entidade clínica de longa duração (três ou mais meses) sem função biológica.
Não é sintoma de doença ou ferimento, mas uma verdadeira doença que gera debilidade e causa
depressão profunda. Este tipo de dor caracteriza-se por estados de hiper excitabilidade persistentes
que permanecem independentemente do desaparecimento da lesão. O sistema nervoso revela-se
incapaz de restabelecer a actividade neuronal para níveis homeostáticos normais. A pessoa
normalmente utiliza termos para descreve esta dor como tipo choque eléctrico, queimadura,
formigueiro, dormência ou comichão.

Teorias de dor
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As teorias da consideram na experiência dolorosa, aspectos: sensório/perceptuais (discriminação da


dor no tempo, espaço e intensidade); emocionais/motivacionais (sentimentos negativos que motivam
respostas comportamentais à dor; e cognitivos / avaliativos (conhecimento, avaliação e concepção da
dor). Tradicionalmente dividem-se em teorias neurofisiológicas e psicológicas reflectindo caminhos
alternativos e complementares numa tentativa de explicar a complexidade do fenómeno dor. A teoria
do portão proposta em 1965 por Melzack e Wall 6 propicia atualmente a explicação mais abrangente do
fenómeno dor.

Esta teoria integra dentro de um princípio compreensivo o alto grau de especialização fisiológica das
unidades receptor-fibra e das vias de condução do sistema nervoso, o papel da organização espacial e
temporal da transmissão da informação, a influência dos processos psicológicos na percepção e
reacção à dor e os fenómenos clínicos de somação temporal e espacial de propagação e da persistência
dolorosa depois da cura. A teoria do portão admite a existência de um mecanismo neuronal (porta ou
portão), localizado nos cornos posteriores da espinal-medula que funciona deixando ou não passar o
fluxo de impulsos eléctricos desde as fibras aferentes primárias até ao sistema nervoso central. O grau
segundo o qual a porta abre ou fecha é terminado pelo equilíbrio da actividade das vias aferentes
primárias (fibras Aβ e A, C) e pelas influências descendentes do cérebro. A porta abre pela acção de
neurotransmissores de excitação e fecha pela libertação de neurotransmissores de inibição. Quando a
quantidade de informação que atravessa o portão ultrapassa um certo nível crítico são activadas zonas
neurais responsáveis pela experiência dolorosa e sua reacção. Admite-se igualmente, um mecanismo
de controlo do portão por via descendente desde os centros corticais superiores. Mesmo numa situação
em que o impulso das fibras A e C sejam dominantes (o que faz abrir a porta e percepcionar a dor) a
porta pode fechar-se por acção destes centros superiores e mediante a libertação de substâncias
inibitórias opióides e não opióides

Repercussões da dor
A dor está associada a uma resposta de stress neuroendócrina proporcional à sua intensidade e que
resulta da ativação do sistema nervoso simpático e de reflexos mediados pelo hipotálamo. A dor,
quando não controlada, tem o potencial de afetar quase todas as funções do organismo e de influenciar
de forma adversa a morbilidade e mortalidade.6

A resposta global de stress com libertação maciça de hormonas catabólicas (adrenalina, noradrenalina,
corticoides, aldosterona, glucagon, hormona do crescimento), e a supressão de hormonas
anabolizantes (insulina e testosterona), desencadeiam o aparecimento de um estado catabólico
generalizado com repercussões no funcionamento de vários todos os órgãos e sistemas do organismo.
No sistema cardiovascular desencadeia-se um estado de hipertensão, taquicardia, aumento da
resistência vascular sistémica e aumento das necessidades de oxigénio do miocárdio que pode agravar
a dor e precipitar a isquémia ou a rutura de placa ateroesclerótica. Ao nível respiratório, o aumento das
necessidades de oxigénio e o aumento da frequência respiratória induzem mais dor. A imobilidade,

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como forma de defesa prejudicam o reflexo de tosse e eliminação de secreções promovendo o


aparecimento de atelectasias, infeções e hipoxemia. Os sistemas gastrintestinais e urinários sofrem
alteração pelo aumento do tónus dos esfíncteres, diminuição da motilidade intestinal e urinária e
hipersecreção gástrica que conduzem a obstipação, náuseas e vómitos, retenção urinária, oligúria,
úlceras gástricas e outros transtornos decorrentes da distensão abdominal. O sistema hematológico
apresenta aumento da adesividade plaquetária, fibrinólise reduzida e hipercoaguabilidade com risco
aumentado de estase venosa, trombose venosa profunda e tromboembolismo. A imunidade enfraquece
por indução de linfopenia que predispõe ao aumento das infeções, recorrência ou expansão de tumores
pré-existentes. O sistema endócrino comanda e desencadeia aumento da resposta neurovegetativa e
secreção de hormonas do eixo adreno-hipofisário-hipotalâmico, com o aumento de hormonas
catabólicas e a diminuição de hormonas anabólicas conduzindo ao desenvolvimento de um balanço
nitrogenado negativo, intolerância aos carbohidratos, lipólise aumentada, retenção de água e sódio e
expansão secundária do espaço extracelular. No bem-estar geral da pessoa que pode apresentar
fraqueza e atrofia muscular, fadiga, limitação de movimentos, distúrbios do sono, anorexia, ansiedade,
depressão e outros transtornos a nível comportamental (irritabilidade, isolamento, entre outros).

Vários trabalhos confirmaram que crianças com experiências significativas de dor apresentam uma
sensibilidade aumentada, tendência para somatizações, alterações do esquema corporal, regressões,
dificuldades de coordenação, alterações na alimentação, no comportamento e outros Nos idosos, o
processo de envelhecimento caracteriza-se por um aumento de problemas de saúde crónicos e
incapacidades associadas e uma diminuição gradual das reservas funcionais do organismo,
comprometendo a sua capacidade de homeostasia.6

Indicadores de dor e suas manifestações ao longo do ciclo vital

Atualmente, admite-se que a resposta comportamental à dor aguda seja bi-fásica. A primeira fase
caracterizada pela expressão de comportamentos associados ao stress (agitação, híper motricidade dos
membros, crispação da face, choro, gritos) e sinais fisiológicos (elevação da tensão arterial, pulso,
frequência respiratória, pressão intracraniana, sudorese palmar, diminuição da saturação de oxigénio,
diminuição do tónus vagal e palidez). A segunda fase da resposta é marcada pelo aparecimento
progressivo de uma inércia psicomotora com perturbação de actividades recreativas, sono e repouso,
comer, falar ou de mobilização. A rapidez de instalação desta segunda fase não está bem documentada,
embora se pense que possa ocorrer ao fim de algumas horas, sendo mais rápido o seu aparecimento
nas pessoas com maior intensidade de dor e clinicamente debilitadas.

Para além do auto-relato da dor não existe nenhum outro indicador específico (fisiológico,
comportamental ou bioquímico). Contudo, as respostas comportamentais tendem a ser mais
específicas e consistentes que os indicadores fisiológicos, cuja variação é muito suave dado o carácter

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bifásico da dor. As respostas comportamentais apresentam-se como um método muito mais acessível e
prático que as medidas fisiológicas. A avaliação precisa das respostas fisiológicas e hormonais à dor,
para além de não serem específicas, requer técnicas invasivas, dispendiosas e demoradas.

Os estudos realizados para identificarem os indicadores da dor mais utilizados pelos profissionais de
saúde demonstram que os Enfermeiros utilizam preferencialmente variáveis comportamentais e fazem
uma utilização mínima de equipamentos para as variáveis fisiológicas enquanto, os Médicos tendem a
avaliar mais as variáveis fisiológicas.

No recém-nascido (RN), os indicadores da dor mais focados são a expressão facial e corporal,
modificações no comportamento e sinais físicos. Uma expressão facial da dor apresenta sulcos acima e
entre as sobrancelhas, compressão da fenda palpebral, sulco nasolabial, contractura e abertura boca,
tremor do queixo, face cianosada com choro, grito e lágrimas, língua tensa ou protusa, olhos fechados
e fossas nasais largas e salientes. Na expressão corporal pode-se observar agitação (membros em
flexão e extensão ou membros fixos em extensão, hipertonia e punhos cerrados), prostração
(motricidade pobre com movimentos pouco amplos) e atitude antiálgica. As modificações no
comportamento estão relacionadas com sono agitado com despertar frequente, irritabilidade e
consolabilidade difícil, agitação ao contacto, diminuição da interacção, indiferença à estimulação,
prostrado e sucção contínua e exacerbada apenas interrompida pelo choro. Os sinais físicos associados
à dor são a cianose, palidez, hipoxia, polipneia, taqui ou bradicardia e hipertensão arterial. Importa
salientar que as respostas dos RN prematuros são menos marcadas que os de termo, pelo que os
profissionais de saúde devem estar atentos aos mais leves sinais da dor como: choro, caretas mais
suaves, postura flácida, hipotonia e postura sem reacção.

Nos lactentes as respostas de dor mais evidentes são o choro, expressão facial (olhos fechados,
sobrancelhas elevadas e marcadas, abertura das fossas nasais, sulcos nasolabiais marcados boca aberta
e protusão da língua), expressão de emoções (alegria, surpresa, medo, raiva, desprezo), expressão
corporal (hipertonia, arqueamento do tronco, agitação, movimento de retirada e flexão dos membros,
localização e protecção da zona dolorosa), alterações comportamentais (alimentares, sono e vigília,
resistência física, falta de cooperação, irritabilidade e inquietude) e sinais físicos (polipneia,
taquicardia e hipertensão arterial). Entre todas as respostas, a expressão facial tem sido a medida de
avaliação comportamental mais estudada, sendo considerada por alguns autores, como o padrão de
ouro das respostas comportamentais do lactente.

As crianças do ano aos três anos apresentam como respostas mais frequentes o choro, grito, expressão
facial de raiva, caretas, cerrar os lábios e dentes, balançar, arregalar os olhos, agitação, agressividade
(morder, bater ou fugir), protecção da zona dolorosa, adoção de posição antiálgica e imobilidade. Por
volta dos dezoito a vinte e quatro meses começam a sinalizar verbalmente a dor, sendo capazes de a
descrever a partir dos vinte e quatro meses, embora não consigam explicar a sua intensidade.

Os conflitos psicossexuais da criança dos quatro aos seis anos tornam-nas mais vulneráveis a ameaças
de lesão corporal. O conceito de imagem corporal está pouco desenvolvido e o medo da mutilação está

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no auge. Para elas o medo de perder qualquer parte do corpo é ameaçadora, os seus medos de
castração dificultam ainda mais a compreensão de procedimentos médicos e/ou de enfermagem
ligados à área genital, tais como a circuncisão e algaliação. As reacções à dor modificam-se durante
este período, apresentando um crescente auto controlo enquanto a vivenciam. As reacções mais
frequentes são: a expressão verbal (a dor é definida pela sua localização ou propriedades físicas
desagradáveis ou com termos associados à doença); a descrição da sua intensidade; as alterações
comportamentais como agitação, agressão física; as alterações na sociabilidade e dependência; e as
alterações nos sinais vitais.

Na criança dos seis aos dezassete anos as respostas de dor estão ligadas ao desenvolvimento cognitivo.
Comportamentos tais como gritos e choro diminuem quando a criança desenvolve o pensamento
operacional concreto por volta dos sete anos de idade. Aos dez anos, a maioria das crianças demonstra
pouco medo ou resistência à dor. Comunicam verbalmente a sua dor, e conseguem descrever de forma
clara a sua intensidade e qualidade. Os adolescentes pensam na doença em termos de uma alteração
interna e as suas ideias sobre a fisiologia normal e mecanismos da doença podem nada ter a ver com a
realidade. Isto conduz ao desinteresse por actividades antes desempenhadas e ao desenvolvimento de
fantasias sobre a natureza das alterações responsáveis pelas suas dores. Os comportamentos
observados, são muito diversificados podendo incluir imobilidade, rigidez, posição fetal, proteger ou
tocar a área dolorosa e fechar os punhos. Podem tornar-se irritáveis, zangados, tristes, deprimidos,
com comportamentos agressivos, isolarem-se e terem mudanças nos padrões de sono. Dependendo do
estilo de coping podem prestar atenção à causa da dor ou mostrarem-se indiferentes e tentarem
distrair-se, o que se pode traduzir em mínimas manifestações da dor. A expressão facial é difícil de ser
avaliada devido à aprendizagem social sobre a aceitação do comportamento doloroso.

Não existem evidências de que a expressão de dor seja diferente entre adultos e idosos. Esta resposta
está muito condicionada por factores culturais. Todavia, a Sociedade Geriátrica Americana enumera
como respostas de dor da pessoa idosa a: expressões facial (cara triste, testa enrugada, os olhos
cerrados, piscar dos olhos); verbalizações e vocalizações (suspiros, gemidos, grunhidos, respiração
ruidosa, pedindo ajuda); movimentos corporais (rígidos, postura corporal tensa, balançando,
mobilização restrita); alterações nas interacções interpessoais (recusa alimentar, alterações do apetite,
aumento do número de períodos de repouso, mudanças no padrão de sono / repouso, súbita cessação
de rotinas); alterações do estado mental (choro ou lágrimas, aumento de confusão irritabilidade ou
distress). Ressalva que algumas pessoas demonstram pouco ou nenhum comportamento específico
associado com dor.

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Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

Quadro 1 - Indicadores frequentemente associados à dor

1. Comportamentais:

 expressão vocal: relato de dor, grito, choro, choramingo;


 expressão facial: sulcos acima e entre as sobrancelhas, compressão da fenda
palpebral, sulco nasolabial, contractura e abertura boca, tremor do queixo, língua tensa
ou protusa, olhos fechados e fossas nasais largas e salientes;
 expressão corporal: agitação (membros em flexão e extensão ou membros fixos em
extensão, hipertonia e punhos cerrados), prostração (motricidade pobre com
movimentos pouco amplos), atitude antiálgica, arqueamento do tronco, localização e
protecção da zona dolorosa resistência física;
 modificações comportamentais: sono agitado com despertar frequente,
irritabilidade, inquietude, consolabilidade difícil, agitação ao contacto, diminuição da
interacção, indiferença à estimulação, prostrado e sucção contínua e exacerbada apenas
interrompida pelo choro, expressão de emoções (alegria, surpresa, medo, raiva,
desprezo) agressividade (morder, bater ou fugir), falta de cooperação).

2. Fisiológicas:
 sinais físicos: alteração dos sinais vitais, cianose, palidez, hipoxia, hipertensão
intracraniana, midríase, sudorese;
 alterações endócrino-metabólicas: libertação de hormonas que levam à
mobilização de substratos e catabolismo como a libertação de cortisol, adrenalina,
noradrenalina, corticóides, aldosterona, glucagon, hormona do crescimento e supressão
de insulina e testosterona.

Fatores que interferem com a perceção e resposta à dor

A perceção, resposta, avaliação e tratamento da dor são modificadas por inúmeros factores que mútua
e simultaneamente podem influenciar positiva ou negativamente a experiência de dor das pessoas. Os
instrumentos disponíveis para avaliar a intensidade da dor não incorporam os aspectos contextuais
que influenciam a experiência dolorosa. Por essa razão, os profissionais de saúde devem estar
informados sobre o modo como a percepção da dor pode ser influenciada por estes factores e inclui-los
subjectivamente na avaliação.

Pedagogicamente, podemos classificar estes factores em biológicos, cognitivos, psicológicos e


socioculturais. A pesquisa sugere diferentes padrões de resposta o que reforça a convicção de que a dor
e as respostas a ela associadas são únicas. Estas diferenças podem ser causadas por inúmeras variáveis
e com elevada variabilidade. Entre todos os factores, os culturais desempenham um papel primordial.
Os valores culturais veiculados pela sociedade como o sofrer em silêncio (“gente grande não chora” ou
“os homens não choram”) marcam a resposta à dor. Dor e cultura estão muito associadas, sobretudo
quando as respostas e os comportamentos estão relacionados com regras e tradições de uma
sociedade. A tolerância à dor varia de tal forma, que pessoas com alta tolerância podem lidar com dor

12 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

intensa durante um longo período de tempo. Os próprios valores culturais dos profissionais de saúde
podem influenciar a avaliação da dor. São exemplos: o responder de imediato ao choro, mas não à
imobilidade; convicção de que sofrer com dor é inevitável; que a criança se queixa exageradamente;
entre outros.

Quadro 2 – Fatores que influenciam a perceção da dor

Factores biológicos
 Genéticos – determinam o tipo e quantidade de neurotransmissores e receptores.
 Género – Diferenças nas respostas à dor nos lactentes e crianças de ambos os sexos.
 Maturação neurológica – influência o processamento e modulação do impulso doloroso no
sistema nervoso.
 Experiência dolorosa – alterações no processamento do sinal doloroso baseado nas experiências
prévias.
Factores cognitivos
 Nível cognitivo – influência na compreensão das experiências da dor e a capacidade para a
descrever.
Factores psicológicos
 Temperamento – personalidades “difíceis” podem expressar comportamentos negativos em maior
quantidade quando sofrem dor. Os tipos de personalidade mais “fáceis” podem expressar
comportamentos menos negativos, o que leva a subestimação da dor.
 Significado da dor – interpretação positiva pode levar a que uma criança sinta menos dor do que
uma interpretação negativa.
 Percepção de controlo – a falta de controlo leva a uma intensificação da dor percepcionada.
 Estilo de coping individual – as técnicas de coping prévias (com ou sem sucesso) influência a
resposta à dor; algumas crianças concentram-se na dor e outras preferem ser distraídas.
 Ganhos secundários – algumas crianças concentram-se na dor e outras tiram partido das
experiências dolorosas repetidas.
Factores socioculturais
 Pais – as reacções dos pais à dor da criança influência a percepção e reacção da criança à dor.
 Cultura – transmite comportamentos habituais, incluindo a reacção e comunicação da dor.

Os comportamentos habitualmente observados associados à dor são muito diversificados e por vezes
pouco coerentes. Por exemplo: a expressão facial é difícil de ser avaliada devido à aprendizagem social
sobre a aceitação do comportamento doloroso; as pessoas podem tornar-se irritáveis, zangados, tristes,
deprimidas, com comportamentos agressivos, isolarem-se e terem mudanças nos padrões de sono;
dependendo do estilo de coping podem prestar atenção à causa da dor ou mostrarem-se indiferentes e
tentarem distrair-se, o que se pode traduzir em mínimas manifestações de dor. Por tudo isto, a análise
de comportamentos associados à dor deve se interpretada com precaução. A expressão da dor reflecte
o estado físico e emocional, o tipo de colaboração e as expectativas familiares e culturais podendo ser
erradamente interpretada pelo Enfermeiro.

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Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

História de dor

A dor como fenómeno subjectivo e multidimensional exige que o seu tratamento seja individualizado e
realizado por uma equipa multidisciplinar na qual, obviamente se inclui a pessoa e sua família. O seu
funcionamento deve assentar numa comunicação clara entre os seus membros, onde cada um sabe
qual é o seu papel.

Avaliar é um termo abrangente que implica descobrir a natureza e o significado da experiência


dolorosa (estímulos que a provocam, factores agravantes e de alívio, efeitos da dor na vida diária,
respostas à dor, padrões de coping, medos, tipo de dor, duração, localização, intensidade e outros). Ou
seja, engloba um conjunto de informações, a que chamamos “história da dor”, 3,7 úteis para identificar
e quantificar a dor, formular diagnósticos e planear os cuidados. Para Médicos e Enfermeiros estas
informações são vitais ao desempenho das suas funções. Os primeiros, porque têm responsabilidades
no estabelecimento do diagnóstico clínico e consequentemente na determinação do tratamento
(regularmente farmacológico) com a escolha dos fármacos (tipo, via, frequência e dose) mais
adequados em função do processo fisiopatológico e sintomatológico da dor. Os segundos, porque têm
responsabilidades ao nível do ensino, apoio, administração e vigilância dos efeitos do tratamento
farmacológico e não farmacológico.

A orientação de todo o tratamento é feita de acordo com a evolução da intensidade da dor, pelo que na
prática, aos Enfermeiros importa sobretudo saber quantificar com exactidão a intensidade da dor. 3

Ora, quando o fazem estão apenas a atender a um aspecto particular da dor (dimensão sensorial) ou
seja avaliação da intensidade. Quando em 2003 a Direção Geral da Saúde (DGS) determinou como
norma de boa prática a avaliação e registo sistemático da dor como o 5º sinal vital, refere-se à
intensidade da dor (dimensão sensorial). 8 Um aspeto particular do que é a avaliação da dor.

A história de dor consiste na colheita de informação que permita orientar a avaliação e o controlo da
dor utilizando todas as fontes de informação documentais disponíveis, aliada à observação e entrevista
dos pais /cuidador principal e da criança a partir dos 4 anos. Esta colheita deve ser realizada logo que
possível considerando os seguintes parâmetros: 9

 Características da dor (localização, intensidade, qualidade, duração, frequência e sintomas


associados);
 Factores de alívio e de agravamento;
 Uso e efeito de medidas farmacológicas e não farmacológicas;
 Formas de comunicar /expressar a dor;
 Experiências anteriores traumatizantes e medos;
 Habilidades e estratégias para enfrentar a dor e outros problemas de saúde;
 Comportamento da criança e ambiente familiar;
 Efeitos da dor na vida diária;

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Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

 Impacto emocional e socioeconómico.

Muita desta informação pode ser obtida por entrevista direta ou indireta (resposta escrita às questões
feitas pelo Enfermeiro).3 O proporcionar às pessoas, pais, familiares uma participação ativa aumenta o
seu sentimento de confiança na equipa de saúde e o seu grau de participação nos cuidados, elementos
considerados essenciais para uma boa avaliação, prevenção e tratamento da dor.

Existem vários modelos que nos orientam nas questões habitualmente formuladas para elaboração de
uma história de dor:

1. Modelo adaptado de Hester e Barcus

Quadro 3 - Modelo adaptado de Hester e Barcus 3

Criança Pais

Diz-me como é a tua dor Que palavras o seu filho usa quando tem dor?

Diz-me como foram as tuas dores anteriores Descreva as experiências anteriores de dor do seu filho.
O seu filho diz alguma coisa a si ou a outros quando tem
Contas aos outros quando tens dor? Se sim quando?
dor?
O que fazes quando tens dor? Como é que sabe que o seu filho está com dor?
Como é que o seu filho reage normalmente quando tem
Que outras coisas fazes quando tens dores?
dor?
O que não queres que te façam quando tens dor? O que faz quando o seu filho está com dor?

O que mais te ajuda a passar a dor? O que faz o seu filho a ele mesmo quando tem dor’
Existe mais alguma coisa em especial que queiras que
eu saiba quando tiveres dor? (se sim a criança O que melhor alivia a dor do seu filho?
descreve).
Existe qualquer coisa em especial que gostaria que eu
soubesse sobre o seu filho ou a sua dor? (se sim, descreva).

2. Modelo QUESTT 7

Question - Questionar o paciente;


Use - Usar uma escala de dor;
Evaluate - Avaliar o comportamento e sinais físicos;
Secure - Garantir envolvimento da família;
Take - Ter em conta a causa da dor;
Take - Ter em conta o tratamento e a sua eficácia;

3. Modelo OLDCARTS 7
Onset – Inicio (Onde começa a dor? Sibita ou insidiosa? Resulta de doença ou trauma? Aguda
ou crónica?

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Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

Location – localização (Onde é o ponto de origem? Dor localizada ou generalizada? Dor


superficial ou profunda? A dor segue a distribuição de um ou mais nervos? A dor irradia ou refere-se a
áreas diferentes do ponto de origem? consegue localizar a dor?)
Duration – duração (Há quanto tempo dura a dor? Se a dor é recorrente, qual a frequência e
duração dos episódios de dor? Qual é a progressão típica da dor e o seu curso?)
Character/quality – características/qualidade (Que descritores ou adjetivos usa para descrever
a dor? Osso – profunda, dorida, aborrecida; Musculo/fascia – dolorosa, ardor, cólica; Nervo – aguda,
facada, tiro, picada, ardor, formigueiro; Vascular – ardor, frio, latejante, facada, formigueiro; Visceral
– profunda, facada, tiro, colica; A dor é constante ou intermitente, dormente ou progressiva?
Aggravating/associated factors – fatores agravantes/associados (Onde a dor está exacerbada?
Qual o impacto da dor na atividade, apetite, sono, concentração, estado mental e emocional? Há outros
sintomas resultantes da dor - náuseas, vómitos, suores, tremores, rigidez ?
Relieving factors – fatores de alivio (O que alivia melhor a dor? Estratégias que melhoraram a
dor (tratamento farmacológico e não farmacológico)? Que estratégias de coping ajudam?);
Temporal factors – fator temporal (Qual a sequencia cronológica dos episódios de dor? Há
alguma correlação com a hora do dia, condições ambientais, atividade ou evento especial? Que eventos
antecipam a dor?
Severity – intensidade (Qual a intensidade da dor? Qual a recorrência e o nível de intensidade
mais elevado e mais baixo de dor? Qual o nível aceitável de dor?)

4. Modelo PQRST 7
O que Provoca a dor
Qual a Qualidade (tipo)da dor;
Qual a Região da dor
Qual a Severidade da dor
Qual o Tempo de duração da dor

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5. Modelo McGrath 10

Quadro 4 - Modelo McGrath

FACTORES FACTORES
CARACTERÍSTICAS DA FACTORES
COGNITIVOS EMOCIONAIS TRATAMENTOS
DOR COMPORTAMENTAIS

Ambiente familiar Frustração


Comportamento da
História Farmacológicos
pessoa
Compreensão da Raiva
Actividades físicas e
Localização criança Não farmacológicos
limitações
Expectativas da Tristeza
Ambiente familiar e
Intensidade pessoa Eficácia
social
Conhecimento de Medo
Critérios que
Qualidade estratégias de
determina a eficácia
controlo
Relevância da
Duração doença

Frequência

Sintomas
associados

Avaliação da intensidade dor

Bases da avaliação da intensidade da dor

Quem melhor avalia a dor é o próprio (quem a sofre). Quando isso não é possível, e só nessa situação,
esta avaliação deve ser feita pelo enfermeiro, médico, outro profissional de saúde, pais ou familiares.
Assim, existem dois métodos de avaliar a dor: por auto-avaliação (o próprio avalia a sua dor) ou por
hetro-avaliação (avaliação feita pelo Enfermeiro, Médico, pais ou outra pessoa). A dor ao fazer parte
das variáveis subjectivas requer que na sua avaliação, se valorize a percepção de quem a experiência.
Por esta razão, a auto-avaliação é o modelo de ouro na sua avaliação. Actualmente, ainda não é
possível determinar com exactidão o limite de idade a partir da qual se pode utilizar a auto-avaliação
de forma fiável. Contudo, a maioria das associações recomendam o seu uso aos quatro anos.3

Esta avaliação deve ser feita a toas as pessoas sem exceção e com a mesma frequência dos sinais vitais 8
ou frequência mínima de 8 em 8 horas (uma vez por turno).11

A dor como 5º sinal vital deve ser avaliada e registada de acordo com a condição clínica, depois de cada
intervenção dolorosa, perante a presença de sinais sugestivos de dor intensa ou alteração dos sinais
vitais, para avaliar a eficácia dos tratamentos e quando não há diagnóstico de dor uma vez por turno.

Alguns princípios devem ser seguidos para uma avaliação valida e fidedigna da intensidade da dor:

17 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

 Usar a auto-avaliação sempre que possível;


 Acreditar na pessoa;
 Utilizar sempre um instrumento de avaliação (uma escala de dor);
 Respeitar de forma rigorosa as instruções metodológicas e específicas de cada instrumento;
 Só mudar de instrumento, na mesma pessoa, se a situação clinica assim o exigir;
 Se não for possível usar a escala, usar outra ou em alternativa não cotar o item em falta;
 O instrumento utilizado na mesma pessoa deve ser sempre o mesmo;
 A intensidade de dor refere-se sempre ao momento presente 8embora possam existir
exceções);
 Ensinar previamente a utilização da escala (acolhimento ou em situação de não stress ou dor);
 Assegurar que a pessoa compreendeu correctamente o significado e a utilização da escala;
 Registar a avaliação no processo clínico e complementar a informação quantitativa com outros
aspectos considerados úteis para interpretar a dor da pessoa.

Principais dificuldades e formas de resolução

Na maioria das situações a avaliação da dor é rápida e fácil de fazer, contudo em algumas situações as
dificuldades podem ser muitas. As principais dificuldades são: determinar quando ou se o paciente
consegue de forma fiável relatar a sua dor; em nos fazermos compreender na explicação das escalas
(autoavaliação); os mais idosos podem ter dificuldades de memória (em se lembrarem da dor);
interpretação de sinais subtis de dor principalmente nos recém-nascidos, idosos ou pessoas
gravemente doentes.

A solução para ultrapassar estas dificuldades passam por : falar devagar e dar instruções claras e
simples; dar tempo para a resposta; ensinar e validar a informação sobre o uso das escalas;
Certificarmo-nos que a escala é suficientemente grande para ser lida (autoavaliação em idosos);
reavaliar com mais frequência, incluir pais, familiares ou outros profissionais na avaliação; no uso de
escalas de heteroavaliação e em caso de duvidas na cotação optar pelo valor imediatamente superior;
ter em conta potenciais fatores que podem influenciar a avaliação e registar esse facto (imobilizações,
sedativos, instabilidade clínica,…). Uma dificuldade frequentemente sentida pelos enfermeiros quando
avaliam a intensidade da dor está relacionada com a aparente discordância entre o resultado da
avaliação e o comportamento da pessoa. Nestas circunstâncias é aconselhável explorar a situação, pois
o comportamento e/ou as medidas fisiológicas podem correlacionar-se pouco com o autorrelato. 3

Um outro aspecto relacionado com a heteroavaliação é a dificuldade em diferenciar comportamentos


causados por outros motivos que não a dor (stress, agitação, medo ou outros). Quando esta distinção
não é clara ambos exigem avaliação e tratamento, dado que a dor é sempre um factor de stress que
potência a percepção da dor e afecta as habilidades de coping.

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Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

Critérios de selecção dos instrumentos

Para uma quantificação da intensidade da dor desenvolveram-se escalas que medem a variabilidade
das respostas (verbais e não verbais) à dor. Actualmente ainda não existe uma solução única
universalmente aceite para avaliar a dor em todas as situações, mas existem escalas validadas e com
utilidade clínica comprovada para utilização em todas as idades e situações clinicas. A escolha dessas
escalas deve ter em conta:

 o tipo de dor (aguda ou persistente);


 idade / desenvolvimento ou integridade cognitiva);
 situação clínica (ventilado ou não ventilado mecanicamente);
 facilidade de uso e tempo necessário para aplicação da escala;
 critérios de interpretação da escala;
 escala de quantificação da dor comparável com a maioria das outras escalas (0 -10 pontos);
 validação e fiabilidade da escala;
 uso da escala em outros locais e razões para tal.

Na prática clínica os 3 primeiros critérios são determinantes (tipo de dor, idade, condição clinica).

Instrumentos de avaliação da intensidade da dor

Os instrumentos de avaliação da dor que se descrevem respeitam as orientações emanadas pela DGS
de 2003 e 2010 e a Ordem dos enfermeiros. Apresentam-se por ordem de prioridade entre os
instrumentos de auto avaliação e heteroavaliação e apenas os que têm estudos de adaptação cultural e
validação para Português de Portugal. Estes instrumentos destinam-se a avaliar a intensidade da dor,
mas descreveremos outros instrumentos com utilidade clinica e que vão para além da avaliação da
intensidade da dor. Para cada instrumento é descrito as suas características, propriedades
psicométricas, utilidade clínica, metodologia de aplicação e interpretação.

A maioria das escalas mede a dor de 0 a 10 pontos em que a maior pontuação implica mais dor. A
categorização depende do critério usado. A regra habitualmente usada em todas as escalas de 0 a 10
para o valor que indica necessidade de intervenção farmacológica é um valor ≥3, ou seja uma dor
moderada. A categorização da dor depende da amplitude da escala, mas numa escala de 0 a 10 pontos
o critério habitualmente usado é:

 0-1 sem dor; 1-3 dor ligeira; 3-7 dor moderada; 7-10 dor intensa. 12
 0-1 sem dor; 1-3 dor ligeira; 3-6 dor moderada; 6-9 dor intensa; 9-10; dor muito intensa. 8

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Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

Instrumentos unidimensionais de autoavaliação da intensidade da dor

Escala Visual Analógica (EVA)


Escala de referência na avaliação da dor (padrão de ouro). A idade a partir da qual se utiliza não é
consensual, situa-se entre os 3 e 7 anos, mas aconselha-se o seu uso a partir dos 6 anos. Existem vários
tipos destas escalas, sendo as correlações entre elas elevadas. Cerca de 10 a 15% das pessoas não a
conseguem utilizar. 13

Avalia a dor aguda e persistente e consiste numa régua com 10 cm com início e fim (sem ancoras).
Como propriedades psicométricas apresenta em termos de validade boa correlação entre apresentação
horizontal e vertical (0.99) e validade preditiva antes e após tratamento (p<0.001). Quanto à
fiabilidade apresenta um Test–retest melhor entre alfabetizados (r=0.94, P=0.001) do que analfabetos
(r=0.71, P=0.001) e uma boa correlação com escala descritiva (0.71–0.78) e numérica (0.62–0.91). 14

A metodologia de aplicação deve: respeitar a apresentação da régua (vertical para adultos / horizontal
para crianças); definir as extremidades deslocando o cursor durante a explicação com utilização de
termos neutros e sem referência ao passado ou à imaginação; assegurar a compreensão; perguntar
qual a dor no momento presente.

Figura 1 - Escalas EVA

Escala Numérica (EN)


Existem vários tipos destas escalas. É utilizada como segunda opção (depois da EVA) para dor aguda
ou crónica, podendo ser apresentada oralmente ou com instrumento físico. Consiste numa escala com
10 números discretos (o,1,2…10). Pode ser utilizada a partir dos 8 anos, embora algumas crianças a
possam utilizar mais cedo desde que interpretem os números.15 Muito fácil de aplicar. Como
desvantagem em relação à EVA tem o efeito de memória e uma escala que não é contínua, mas

20 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

discreta. Tem boa correlação com a EVA e uma concordância, com um minuto de intervalo de
aplicação de ICC =0.97. 16

Figura 2 - Escala numérica

Escalas de Faces
As escalas que usam desenhos animados ou representações ilustradas com gravuras de faces
descrevendo os vários graus da dor. A maior parte das crianças entre os quatro e os sete anos prefere o
uso destas escalas, provavelmente por ser uma escala concreta e por isso, de mais fácil compreensão.
Existem pelo menos sete versões, mas apenas três foram objecto de verdadeiros trabalhos de
validação, a escala Revised Faces Pain Scale (FPS-R), Wong-Baker FACES® pain rating scale (WBFS)
e OUCHER. 6

A utilização das escalas de faces tem como pressupostos: a capacidade da criança desde os três meses
conseguir distinguir várias expressões faciais, embora esta aquisição esteja apenas amadurecida por
volta dos nove a dez anos; e a existência de uma expressão facial universal da dor utilizada na sua
avaliação e susceptível de ser reconhecida por uma criança por volta dos seis anos.

Todavia, no uso destas escalas deve-se ter em atenção que:

 Uma criança antes dos cinco anos pode ter dificuldade em escolher mais do que cinco
opções;
 Escalas com faces sorridentes e/ou com lágrimas predispõem a criança a avaliar mais o seu
estado emocional que sensorial;
 A maioria destas escalas usa uma face sorridente indicando ausência da dor e uma face
neutra indicando dor. Este continuo de uma face feliz até uma face triste com uma face
neutra no meio, confunde a criança levando-a referir pontuações elevadas da dor, pois
normalmente prefere a face neutra para indicar que não tem dor;
 Tal como para a EVA as crianças mais novas têm tendência para escolher as extremidades da
escala, em particular a inferior.

As maiorias destas escalas são usadas desde os três anos, embora não esteja formalmente determinada
a idade a partir da qual estão validadas. A FPS-R é uma adaptação da FPS está validada a partir dos
quatro anos, sendo actualmente uma das mais utilizadas e recomendada pela IASP. Apresenta seis
faces sem expressões faciais felizes, tristes ou com lágrimas e usa a face neutra para indicar ausência
da dor. A sua cotação varia entre zero e dez pontos (0, 2, 4, 6, 8, 10) e a categorização da intensidade
da dor proposta pela ANAES é: sem dor - face 1 (pontuação 0); dor ligeira - face 2 (pontuação 2); dor

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Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

moderada - face 3 (pontuação 4); dor intensa - face 4 (pontuação 6); dor muito intensa - face 5 ou 6
(pontuação 8 ou 10). Esta escala é especialmente recomendada entre os quatro e os seis anos, por
vários estudos indicarem a preferência destas crianças pelo seu uso, muito provavelmente por ser um
instrumento concreto e por isso, de mais fácil compreensão.

Os princípios metodológicos a respeitar na sua aplicação são a definição clara das suas extremidades
(face sem dor e face com muita, muita dor), que cada face indica que a dor vai aumentando (da
esquerda para a direita), nunca utilizar expressões como triste ou contente, assegurar que a criança
compreendeu a explicação e pedir que aponte a face que corresponde à sua dor naquele momento.

A WBFS é muito conhecida e divulgada em livros pediátricos, mas cuja metodologia de aplicação difere
quanto aos termos a utilizar (podem-se usar termos emocionais como chorar, rir, contente). Por outro
lado a sua amplitude é maior (vai de uma face sorridente a uma face a chorar) sendo que a face neutra,
normalmente indicativa de não dor significa nesta escala uma dor moderada (valor 4).

A escala OUCHER não está muito divulgada entre nós.

Wong-Baker FACES® pain rating scale (WBFS)


Revised Faces Pain Scale (FPS-R)
Escala OUCHER
Figura 3 - Escalas de faces

Escala descritiva ou qualitativa


Última opção para uso entre as escalas de auto-avaliação. Pode ser usada a partir dos 4 anos, mas
popular o seu uso entre idosos. Fácil de usar com ou sem instrumento físico, mas tem como
desvantagens o efeito de memória e o qualificar a dor e não a sua quantificação. Na sua aplicação
devem ser usados sempre os mesmos termos qualificadores da dor.

Figura 4 - Escala descritiva ou qualitativa

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Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

Instrumentos unidimensionais de heteroavaliação da intensidade da dor

Os instrumentos de heteroavaliação podem ser de dois tipos: comportamentais (quando usam apenas
indicadores comportamentais) e compostos (quando utilizam indicadores comportamentais e
fisiológicos). O uso de instrumentos de avaliação compostos e a formação dos profissionais de saúde
tem revelado boas correlações com o auto-relato da criança. Algumas investigações demonstraram que
profissionais de saúde e pais tendem a subestimar a dor ao usarem escalas comportamentais, quando
comparado com o autorrelato da criança. 6

De uma forma geral as escalas de heteroavaliação exigem para sua aplicação um tempo de observação
da pessoa que varia entre 2 a 4 minutos, havendo exceções para algumas escalas. O mesmo se passa
quanto ao tipo de dor em que são aconselhadas, a maioria para dor aguda. Embora muitas possam
também ser utilizadas na dor persistente, algumas têm restrições de aplicação.

Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né (EDIN)


A escala amplamente utilizada em França onde foi desenvolvida a partir dos indicadores
comportamentais considerados mais pertinentes para avaliar a dor dos RN (prematuros e de termo)
ventilados e não ventilados em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN). É uma escala
unidimensional comportamental que inclui cinco indicadores: expressão facial, movimentos corporais,
qualidade do sono, qualidade de interacção (sociabilidade) e reconforto (consolabilidade). Cada
indicador é medido numa escala de zero a três pontos, perfazendo no total uma pontuação mínima de
zero e um máximo de quinze pontos. Para um valor ≥5, recomenda-se uma intervenção terapêutica
farmacológica para alívio da dor. A categorização da dor adoptada com esta escala é: 0 – sem dor; 1-4
– dor ligeira, 5-8 dor moderada; 9-12 dor intensa; 13-15 – dor muito intensa. 10

A sua utilização clínica é simples requerendo um contacto mínimo com o RN de quatro horas embora o
ideal seja de oito horas.

Desenvolvida especificamente para ser usada UCIN, avalia a dor aguda de duração breve e persistente
em RN com vinte e cinco ou mais semanas de gestação. Amplamente difundida em França é
actualmente usada até aos três meses de idade nas mais variadas situações e serviços, incluindo
maternidades. Em alguns locais é usada até aos 2 anos.

A análise psicométrica da escala revelou em 76 RN com uma idade gestacional média de 31,5 semanas
uma boa validade discriminante (em 40 RN as pontuações antes e após fentanil passou de 9,2 para
4,7), boa consistência interna (coeficiente de Cronbach 0,92) e uma concordância entre 2
observadores com uma variação do coeficiente Kappa entre 0,59 e 0,74 com uma pontuação total de
0,69.

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Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

Escala com adaptação cultural validada para português tendo os autores concluído que a sua aplicação
era rápida, simples e a concordância entre avaliadores excelente.17

INDICADOR DESCRIÇÃO
0 - Rosto calmo
1 - Caretas passageiras: sobrancelhas franzidas/lábios contraídos/queixo
Rosto franzido/queixo trémulo.
2 - Caretas frequentes, marcadas ou prolongadas
3 - Crispação permanente ou face prostrada, petrificada ou face acinzentada
0- Corpo calmo
1 - Agitação transitória, geralmente calmo
Corpo 2 - Agitação frequente, mas acalma-se
3 -Agitação permanente: crispação das extremidades e rigidez dos membros ou
motricidade muito pobre e limitada, com corpo imóvel
0 - Adormece facilmente, sono prolongado, calmo
1 - Adormece dificilmente
Sono
2 - Acorda espontânea e frequentemente, sono agitado
3 -Não adormece
0 -Atento
1 - Apreensão passageira no momento do contacto
Interacção 2 - Contacto difícil, grito à menor estimulação
3 - Recusa o contacto, nenhuma relação possível. Grito ou gemido sem a menor
estimulação
0 - Sem necessidade de reconforto
1 - Acalma-se rapidamente com carícias, com a voz ou chupeta
Reconforto
2 - Acalma-se dificilmente
3 -Inconsolável. Sucção desesperada
Figura 5 – Versão portuguesa da Escala Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né (EDIN)

Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)


Escala elaborada com base na Children’s Hospital of Easter Ontário Pain Scale (CHEOPS), sendo
composta por seis indicadores de dor, cinco comportamentais e um fisiológico. Avalia a expressão
facial, o choro, os movimentos respiratórios, os movimentos das pernas e braços e o estado de vigília.
Cada indicador é medido de zero a um ponto, com excepção do choro de zero a dois pontos. A cotação
total da escala varia de zero a sete pontos e o critério para intervenção farmacológica situa-se entre
dois e quatro pontos. Esta escala tem-se mostrado útil na avaliação da dor em RN ≥ 24 semanas de
gestação, na dor aguda (procedimentos) e simples e fácil de usar, embora não possa ser utilizada em
RN entubados. Não está validada a sua adaptação cultural para Português. 18

24 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

Descrição
Expressão facial
0 –Relaxada Face serena, expressão neutra
Músculos faciais tensos, sobrancelhas, queixo e maxilares enrugados
1 - Careta
(expressão facial negativa – nariz, boca e sobrancelha).
Choro
0 – Ausente Sereno, não chora.
1 – Choramingo Choramingo brando, intermitente.
Gritos altos, agudos, contínuos, que vão aumentando de intensidade.
2 – Choro vigoroso (NOTA: O Choro silencioso pode ser detectado se o RN estiver entubado
e é evidenciado por um movimento óbvio facial e local.
Respiração
0 - Relaxada Padrão normal para o RN.
Inspiração irregular, mais rápida do que o normal, sufocante, que
1 – Mudança na respiração
impede a respiração.
Braços
Ausência de rigidez muscular, movimentos ocasionais e esporádicos dos
0 – Relaxados/Controlados
braços
1 – Flexionados/Estendidos Braços tensos, esticados e/ou extensão/flexão rígida e/ou rápida.
Pernas
Ausência de rigidez muscular, movimentos ocasionais e esporádicos das
0 – Relaxadas/controladas
pernas.
1 – Flexionadas/Estendidas Pernas tensas, esticadas e/ou extensão/flexão rígida e/ou rápida.
Estado de vigília
0 – Dorme/calmo Calmo, tranquilo, a dormir ou acordado e estável.
1 - Agitado Alerta, inquieto e agitado
Figura 6 – Versão portuguesa da escala Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

Premature Infant Pain Profile (PIPP)


Escala multidimensional elaborada com o objectivo de avaliar a dor aguda em RN que inclui
indicadores fisiológicos, comportamentais e contextuais: a frequência cardíaca, a saturação de
oxigénio, o tempo de permanência com a testa franzida, olhos fechados e com sulco nasolabial, estado
de alerta e idade gestacional no momento da avaliação. Cada indicador é medido entre zero e três
pontos. A pontuação total da escala depende da idade gestacional do RN, sendo a máxima possível de
vinte e um pontos. Uma pontuação menor ou igual a seis indica ausência ou dor mínima e uma
pontuação superior a doze, uma dor moderada a intensa.

A sua aplicabilidade clínica, validade e concordância inter e intra-observador está estabelecida,


contudo os autores ressalvam a necessidade de mais estudos para verificar a sua utilidade em
prematuros gravemente doentes, submetidos a procedimentos dolorosos repetidos, em ventilação
mecânica e sob efeito de medicação que possa alterar a expressão de dor.

Aparentemente é uma escala que apresenta algumas dificuldades de implementação com muitos
indicadores, morosa e com uma interpretação pouco prática para utilização rotineira. 18

25 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

PROCESSO INDICADORES 0 1 2 3
Idade
28 – 31 e 6
gestacional ≥ 36 32 -35 e 6 dias < 28
dias
(semanas)
Observar RN
Activo/dorme
15 segundos e Activo/acordado Quieto/dorme
Quieto/acordado Olhos
anotar FC e Olhos aberto Olhos fechados
Estado de alerta Olhos abertos fechados
saturação de Movimentos Sem mímica
Sem mímica facial Movimentos
oxigénio faciais facial
faciais
basal
↑ 15 – 24
FC máxima ↑ 0 – 4 bpm ↑ 5 – 14 bpm ↑ ≥ 25 bpm
bpm
SO2 mínimo ↓ 0 – 2,4 % ↓ 2,5 –4,9 % ↓ 5,0 – 7,4 % ↓ ≥ 7,5 %
Testa Ausente Mínimo Moderado Máximo
franzida (0 a 9% do (10-39% do (49-69% do (≥ 70% do
Observar RN
tempo) tempo) tempo) tempo)
30 segundos
Olhos Ausente Mínimo Moderado Máximo
espremidos (0 a 9% do (10-39% do (49-69% do (≥ 70% do
tempo) tempo) tempo) tempo)
Moderado Máximo
Ausente (0 a 9% Mínimo (10-39%
Sulco naso-labial (49-69% do (≥ 70% do
do tempo) do tempo)
tempo) tempo)
Figura 7 – Versão portuguesa da escala Premature Infant Pain Profile (PIPP)

Neonatal Facial Coding System (NFCS)


Está entre as escalas mais estudadas e baseia-se nas diferentes expressões faciais do RN, incluindo o
prematuro, quando submetido a procedimentos dolorosos agudos. Vários estudos comprovaram a sua
aplicabilidade, confiabilidade e reprodutibilidade para ser usada no RN (prematuro e de termo),
podendo ser utilizada até aos dezoito meses.

A sua versão inicial é composta por dez itens, mas porque posteriormente se verificou que os itens
boca esticada horizontalmente e boca esticada verticalmente não estavam presentes nos RN mais
velhos, que os itens língua tensa e língua protusa não estavam correlacionados com a dor e mais de
90% dos RN submetidos a um estímulo doloroso apresentavam testa franzida, olhos cerrados, sulco
nasolabial e boca aberta, muitos autores consideram a utilização destes quatro itens como os mais
representativos de dor permitindo uma avaliação clínica de qualidade suficiente. Esta escala em
designa-se por (NFCS abrangente) e mede a dor numa escala de zero a quatro pontos, considerando-se
necessária uma intervenção farmacológica para uma pontuação igual ou superior a um.

Embora a expressão facial seja um método de avaliação sensível e útil na clínica, não avalia a dor de
duração mais prolongada e necessita de uma aprendizagem cuidada para um uso criterioso. A NFCS
foi desenvolvida inicialmente para utilização em investigação, continuando ainda a sua utilidade
clínica em estudo. As dificuldades inerentes a uma implementação precisa têm impedido o seu uso
mais generalizado. 18

26 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

ACÇÃO DESCRIÇÃO
Testa franzida
Pregas verticais enrugadas e inchadas acima e entre as sobrancelhas que ocorrem
0 - Ausente
como resultado do abaixar e estreitar das sobrancelhas.
1 - Presente
Olhos cerradas
Identificado pelo aperto ou inchaço das pálpebras. O inchaço das pálpebras cerradas
0 - Ausente
à volta dos olhos da criança é pronunciado.
1 - Presente
Sulco naso-labial Inicialmente manifestado pelo repuxamento para cima e pelo aprofundamento do
0 - Ausente sulco naso-labial (uma linha ou ruga que começa adjacente às asas do nariz e vai para
1 - Presente baixo e para fora além dos cantos dos lábios).
Boca aberta
0 – Ausente Qualquer separação dos lábios é registada como lábios abertos
1 - Presente
Figura 8 – Versão portuguesa da escala Neonatal Facial Coding System (NFCS)

Figura 9– Expressão facial de dor

Objective Pain Scale (OPS)


Trata-se de uma escala multidimensional com quatro indicadores comportamentais e um fisiológico,
sendo muito popular pela sua simplicidade e facilidade de uso. Desenvolvida no Children’s Medical
Center em Washington para avaliar a dor pós-operatória imediata em crianças com idades entre os
dezoito meses e os doze anos, rapidamente o seu campo de aplicação alargou-se para Unidades de
Cuidados Intensivos onde tem sido largamente utilizada em ensaios terapêuticos. A idade para a qual
está validada a sua aplicação foi sendo sucessivamente alargada até poder ser usada em qualquer idade
(0-18 anos). Apresenta cinco categorias (pressão arterial sistólica, choro, movimentos, agitação e
expressão verbal ou corporal) cotadas, cada uma delas, de zero a dois pontos. A Pontuação total varia
entre um mínimo de zero e um máximo de dez pontos. O valor normalmente usado para se iniciar uma
intervenção terapêutica varia entre 2 e 6, mas normalmente considera-se um valor ≥ 3 pontos. Não
pode ser usada em crianças entubadas ou paralisadas e a avaliação da tensão arterial pode influenciar
o comportamento da criança, pelo que deve ser o último parâmetro a avaliar. A determinação do valor
de referência da tensão arterial, nem sempre é fácil de obter, pelo que muitas vezes a escala é usada
sem este indicador, embora tal prática careça de validação. A sua aplicação pode ser dificultada por o
indicador movimento (deslocamento) ser muito semelhante ao indicador agitação (exitabilidade) e a
imobilidade não ser cotada como dor quando pode ser um sinal de dor.

A sua validação está documentada com inúmeros estudos, embora não se tenha encontrado a sua
validação de conteúdo e fiabilidade teste-reteste. A adaptação cultural para Português foi realizada

27 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

tendo revelado excelente concordância inter-avaliadores com valores de Kappa por item que variam
entre 0,836-0,967 e útil para avaliar a dor aguda na criança pré-verbal, embora se possa questionar a
idade a partir da qual se deva usar.19

INDICADOR DESCRIÇÃO
0. Ausente
Choro
1. Presente, mas consolável
2. Presente e inconsolável
0. Ausente
Movimento
1. Inquieto
2. Intenso
0. Adormecido ou calmo
Agitação
1. Leve
2. Histérico
0. Adormecido ou sem manifestar dor
Expressão verbal ou corporal
1. Dor leve (não consegue localizar)
2. Dor moderada (pode localizar) verbalmente ou apontando
0. Aumento de <10%
Variação da tensão arterial sistólica
1. Aumento de 10 a 20%
2. Aumento ≥ 20%
Figura 10 – Versão portuguesa da escala Objective Pain Scale (OPS)

Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC)


A escala Face, Legs, Activity,Cry, Consolability (FLACC) foi concebida em 1997, na Faculdade de
Medicina da Universidade de Michigan, Estados Unidos da América, para reduzir o tempo de
aplicação e a complexidade dos indicadores de outras escalas, proporcionando um conjunto de
indicadores comportamentais fiáveis e objetivos que quantificam a dor em idade pediátrica. Vários
estudos têm comprovado a sua validade, fiabilidade e facilidade de uso em inúmeras situações clínicas
desde o nascimento até aos 19 anos. A escala agrega os indicadores expressão facial, movimento das
pernas, atividade, choro e consolabilidade, em que cada um é medido de zero a dois pontos,
perfazendo uma pontuação total da que varia entre zero e dez pontos. Por se tratar de uma escala
comportamental é de uso prático e o facto medir a dor numa escala de zero a dez pontos facilita a
comparação com as escalas de autoavaliação. Estas são duas das grandes vantagens desta escala.
Adaptação cultural e validação da reprodutibilidade foram realizadas para o Português em que num
total de 92 observações o nível de concordância determinado pela média do coeficiente Kappa entre
três enfermeiros, foi de 0.555 para o indicador face, 0.686 para pernas, 0.631 para a atividade, 0.692
para o choro e 0.673 para a consolabilidade. O valor da concordância total foi de 0.912. Os autores
concluíram que versão Portuguesa revela um alto grau reprodutibilidade constitui um instrumento
valioso para a melhoria da qualidade de vida das crianças e suas famílias, se usada diariamente pelos
profissionais de saúde na avaliação da dor das crianças cujo desenvolvimento psicomotor ou situação
clínica impede a verbalização da dor. 20

28 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

INDICADOR DESCRIÇÃO
Face
0. Nenhuma expressão particular ou sorriso
1. Careta ocasional ou franzir de sobrancelhas, alheio, desinteressado
2. Constante franzir de sobrancelhas, maxilares cerrados, queixo trémulo
Pernas
0. Posição normal ou relaxadas
1. Inquietas, agitadas, tensas
2. Aos pontapés ou com as pernas encolhidas
Actividade
0. Deitado calmamente, posição normal, mexe-se facilmente
1. Contorcendo-se, virando-se para trás e para a frente, tenso
2. Arqueado, rígido ou com movimentos bruscos
Choro
0. Ausência de choro (acordado ou adormecido)
1. Gemidos ou lamentos, queixas ocasionais
2. Choro persistente, gritos ou suspiros, queixas frequentes
Consolabilidade
0. Contente, relaxado
1. Encorajado por toques ocasionais, abraços, conversas. Distrai-se.
2. Difícil de consolar ou confortar
Figura 11 – Versão portuguesa da escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC)

Face, Legs, Activity, Cry, Consolability – Revised (FLACC-R)


A Face, Legs, Activity, Cry, Consolability – Revised (FLACC- R) é uma adaptação da escala FL ACC
com uma descrição mais pormenorizada dos descritores e incorpora, igualmente, comportamentos
específicos de dor de crianças com multideficiência e deficit cognitivo. A cada indicador foi adicionado
um descritor em aberto, para a inclusão de comportamentos de dor específicos de cada criança,
descritos pelos pais. O seu preenchimento requer um tempo de observação que varia entre 2 a 3
minutos e a sua pontuação varia entre 0 a 10 pontos. É uma escala especificamente desenvolvida para
crianças com multideficiência entre o nascimento e os 19 anos e simples de aplicar. Entre as escalas
concebidas para esta população específica, esta é a que apresenta mais estudos psicométricos.

A escala foi traduzir e validada semântica e para Português e avaliadas as suas propriedades
psicométricas em crianças com multideficiência dos 4 aos 18 anos. Os resultados revelaram uma
consistência interna calculada pelo α de Cronbach foi de 0,76. Um nível de concordância entre dois
observadores variou entre um valor de Kappa de 0,69 e 0,76. O coeficiente de correlação intraclasse
(ICC) foi de 0,97. Concluiu-se que FL ACC-R/ PT quando utilizada em crianças com multideficiência
dos 4 aos 18 anos internadas em serviços hospitalares revela ser válida e fiável. 21 Salienta-se que a
escala se usa entre nós entre o nascimento e os 18 anos.

29 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

Indicador Itens Comportamento Individual


0 = Nenhuma expressão particular ou sorriso.
1 = Careta ou sobrancelhas franzidas de vez em
Beicinho, dentes cerrados e a
quando; introversão, desinteresse; aparenta estar
ranger, sobrancelhas franzidas,
triste ou preocupado. olhar stressado, face severa,
Face 2 = Caretas ou sobrancelhas franzidas
olhos bem abertos - aparenta
frequentemente; Tremor frequente/constante do estar surpreendido, expressão
queixo, mandíbula cerrada; face com ar
vazia, inexpressivo
preocupado; expressão de medo ou pânico
Comportamento Individual________________
0 = Posição normal ou relaxadas; tonicidade e
movimento habitual dos membros inferiores e Pernas e braços virados para o
superiores centro do corpo; clonos na
Pernas 1 = Inquietas, agitadas, tensas; tremores ocasionais perna esquerda com dor; muito
2 = Aos pontapés ou com as pernas esticadas;
tensas e quietas; pernas
aumento significativo da espasticidade, tremores
trémulas.
constantes ou movimentos súbitos
Comportamento Individual________________
Agarra-se ao local onde tem
0 = Deitado calmamente, em posição normal, mexe-
dor; acena a cabeça; cerra os
se facilmente; respiração regular, rítmica punhos; estica os braços;
1 = Contorcendo-se, virando-se para trás e para a arqueia o pescoço; braços
frente, com movimentos tensos ou cuidadosos; mexem-se repentinamente,
ligeiramente agitado (por ex. com a cabeça para trás
vira-se de um lado para o outro;
e para a frente, e com agressividade); respiração
Atividade acena a cabeça, aponta para
superficial e estabilizada e suspiros intermitentes. onde lhe dói, cerra o punho em
2 = Curvado, rígido ou com movimentos bruscos;
direção à face, magoa-se a si
agitação grave; abana a cabeça; a estremecer (sem
próprio, esbofeteando-se;
convulsão); sustem a respiração, arfar ou respirar
tenso, postura cautelosa; agita
fundo, grave contração muscular os braços, morde a palma da
Comportamento Individual________________
mão, sustem a respiração.
Afirma que está tudo bem ou
0 =Ausência de choro/ verbalização
está tudo feito; de boca bem
1 = Gemidos ou choramingo; queixas ocasionais;
aberta e aos gritos; diz Ai ou
explosão verbal ou resmungos ocasionais
não; arfar; aos gritos;
Choro 2 =Choro persistente, gritos ou soluços, queixas
resmunga ou respostas curtas;
frequentes; ataques repetitivos; resmungos
choraminga, queixa-se,
constantes
lamenta-se, grita, pede o
Comportamento Individual________________
medicamento; o choro é raro.
0 =Satisfeito e relaxado
1 =Tranquilizado por toques, abraços ou conversas Responde a festas, abraços, aos
ocasionais. Distraído pais, carícias, beijos; fica
2 =Difícil de consolar ou confortar; afasta o prestador distante e insensível (sem
Consolabilidade de cuidados; resiste aos cuidados ou às medidas de resposta) quando está com
conforto dores.
Comportamento Individual________________
Figura 12- Versão portuguesa da escala FLACC-R

COMFORT-B
A escala COMFORT-B foi elaborada e validada para medir o distress, dor e sedação na criança em UCI
(ventilada ou não) da nascença à adolescência. Requer um período de observação de 2 minutos e só no
final se deve avaliar o tónus muscular com um pequeno toque. A escala tem alerta tem 6 (alerta,
calma-agitação, resposta respiratória, choro, movimentos físicos e tónus muscular) sendo que os
indicadores resposta respiratória e choro são mutuamente exclusivos, isto é resposta respiratória é
avaliada para crianças sob ventilação mecânica e o choro em crianças não ventiladas mecanicamente.
Cada indicador é medido de 1 a 5 pontos. A pontuação total mínima da escala é 6pontos e máxima 30.
A interpretação dos valores é: 6-10 - Excesso de sedação; 11-16 - Normal; 17-22 - Dor ou desconforto
possível; 23-30 – Dor. Quanto mais elevado a pontuação mais dor. Não existe uma indicação expressa
30 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

para qual o valor indicativo de intervenção terapêutica farmacológica, embora possamos admitir um
valor ≥ 23.

Esta escala foi desenvolvida em 1992, a partir da escala COMFORT (escala composta) para avaliar o
impacto psicológico da doença crónica em crianças com idade inferior a 18 anos, internadas em UCI.
Em 2005 a escala foi denominada de COMFORT – B por ter eliminado os indicadores fisiológicos da
escala original. Assim a COMFORT – B é uma escala comportamental (B significa behavioral). Esta
escala veio colmatar uma lacuna na avaliação da dor em crianças submetidas a ventilação mecânica
entre o ano de idade e os 18 anos sendo recomendada pela DGS.9

Foi realizada a validação semântica e cultural para Português da escala e avaliada as suas propriedades
psicométricas em crianças até aos 18 anos 85 crianças (54 ventiladas e 31 não ventiladas). A versão
portuguesa revelou-se válida (variância explicada a um fator de 69,5% e 72,7% para as crianças
ventiladas e de 63,9% e 60,7% para as crianças não ventiladas) e fiável com uma consistência interna
excelente ( α de Cronbach de 0,90 e 0,92 para as crianças ventilados é de 0,87 e 0,88 para as crianças
não ventiladas) e concordância entre observadores com um valor de Kappa 0,957 - 0,980; ICC = 0,971
para as crianças ventiladas e Kappa 0,960 - 0,981; ICC = 0,972 para as crianças não ventiladas). Os
autores concluíram que o instrumento era válido e fiável, podendo colmatar uma lacuna na avaliação
da dor nas crianças com incapacidade de autoavaliação internadas em Unidades de Cuidados
Intensivos.22

Alerta:
Profundamente adormecida (olhos fechados, sem resposta a alterações a nível
ambiental) 1
Sono leve (olhos quase sempre fechados, respostas ocasionais) 2
Sonolenta (a criança fecha os olhos frequentemente, menos reativa ao ambiente)
3
Acordada e alerta (criança reativa ao ambiente) 4
Acordada e híper alerta (resposta exagerada a estímulos ambientais) 5
Calma – Agitação
Calma (criança apresenta-se serena e tranquila) 1
Ligeiramente ansiosa (criança demonstra ansiedade ligeira) 2
Ansiosa (criança apresenta-se ansiosa mas controlada) 3
Muito ansiosa (criança apresenta-se muito agitada mas ainda é capaz de manter o
controlo) 4
Pânico (criança apresenta-se muito aflita, com perda de controlo) 5
Resposta respiratória – Pontuar apenas em crianças que estejam submetidas a
ventilação mecânica
Sem respiração espontânea 1
Em respiração espontânea e destilatória 2
Inquieta ou resistente ao ventilador 3
Respiração ativa contra o ventilador ou tosse regular 4
Luta contra o ventilador 5
Choro – Pontuar apenas em crianças que respiram espontaneamente
Respiração tranquila, sem sons de choro 1
Choro ocasional ou gemido 2
Choramingo (monótono) 3
31 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

Choro 4
Gritos 5
Movimentos físicos
Sem movimentos 1
Movimentos leves ocasionais (3 ou menos) 2
Movimentos leves frequentes (mais de 3) 3
Movimentos vigorosos limitados às extremidades 4
Movimentos vigorosos incluindo tronco e a cabeça 5
Tónus muscular
Músculos totalmente relaxados, sem tónus muscular 1
Tónus muscular reduzido, menor resistência que o normal 2
Tónus muscular normal 3
Tónus muscular aumentado e flexão dos dedos das mãos e dos pés 4
Rigidez muscular extrema e flexão dos dedos das mãos e dos pés 5
Tensão facial
Músculos faciais totalmente relaxados 1
Tónus facial normal 2
Tensão evidente em alguns músculos faciais (não mantido) 3
Tensão evidente em todos os músculos faciais (mantido) 4
Músculos faciais contraídos e caretas 5
PONTUAÇÃO TOTAL
Figura 13– Versão portuguesa da escala COMFORT-B

Behavioral Pain Scale (BPS)


Esta escala foi das primeiras a ser usada para medir as experiências de dor em doentes incapazes de
comunicar verbalmente é atualmente uma das mais. A BPS foi desenvolvida em 1997 em Grenoble -
França, com base num estudo que destacou a relação entre a expressão facial, movimento dos
membros superiores e a adaptação ao ventilador com o autorrelato de dor em doentes cirúrgicos. Com
estes indicadores foi concebida a BPS, em que cada indicador foi categorizado em 4 descrições do
comportamento, indicando ausência de dor (pontuação 1) a um máximo de dor (pontuação 4). A
pontuação total varia entre os 3 (sem dor) e os 12 pontos (dor máxima). O tempo estimado no seu
preenchimento situa-se entre os 2 e os 5 minutos.

Apesar de válida e confiável a BPS não é uma escala perfeita, pois não informa sobre a qualidade, tipo
ou localização da dor. A sua pontuação mínima começa em três em vez de zero, como na maioria das
outras escalas. Os fármacos sedativos e/ou relaxantes musculares, a condição física (fraqueza) do
doente, o uso de contenção física para segurança (dispositivos terapêuticos, prevenção da
autoflagelação, estabilização de articulações) influenciam a capacidade do doente exibir os
movimentos dos membros e permanece alguma ambiguidade em relação aos itens do indicador
adaptação ao ventilador.

A escala foi estudada em doentes ventilados e sedados internados em UCI com diagnósticos médicos e
cirúrgicos, com patologia respiratória, intoxicações, infeção, trauma e cirurgia cardíaca. A análise de
componentes principais da escala revelou uma explicação da variância total a um fator que variou
entre os 55% e os 65%, diferenças nas correlações das avaliações entre antes e depois de um
procedimento e correlações negativas quando comparada com a escala de sedação Ramsay e a

32 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

administração de doses de midazolam e fentanil. Dois estudos revelaram boas correlações com a
autoavaliação do doente 2010. Os estudos demonstraram que a escala apresenta uma consistência
interna entre 0,64 e os 0,72 e uma concordância entre dois observadores para o total da escala entre
0,68 e os 0,83.

A escala BPS tem duas versões: uma para doentes entubados e ventilados – Behavioral Pain Scale -
Intubated Patient; e outra para não entubados - Behavioral Pain Scale – Non Intubated Patient. As
escalas são semelhantes têm a mesma metodologia de aplicação e interpretação diferindo apenas no
indicador adaptação ao ventilador e vocalização que são mutuamente exclusivos.

Ambas as versões foram alvo de trabalho de adaptação semântica e culturalmente para o Português,
mas apenas a escala Behavioral Pain Scale – Intubated Patient foi alvo de avaliação das suas
propriedades psicométricas em doentes internados em cuidados intensivos e com patologia médica
e/ou cirúrgica. A versão Portuguesa da Behavioral Pain Scale – Intubated Patient (BPS-IP/PT)
revelou na análise fatorial de componentes principais a solução de um fator com uma variância
explicada entre 67,96% e 68,14%. Uma consistência interna calculada pelo α de Cronbach entre 0,65 e
0,73. Um nível de concordância entre dois observadores para cada item entre um valor de Kappa de
0,20 e 0,66 e um ICC entre observações para uma pontuação total de 0,79. Os autores concluíram que
a escala quando utilizada em doentes adultos em ventilação mecânica internados em cuidados
intensivos revelou ser válida, fiável e de fácil aplicação. 23

Figura 14 – Versão Portuguesa da escala Behavioral Pain Scale – Intubated Patient (BPS-IP/PT)
33 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

Figura 15 – Versão Portuguesa da escala Behavioral Pain Scale – Non Intubated Patient (BPS-NIP/PT)

Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD)


A Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) permite avaliar a dor em repouso e durante os
cuidados sem necessidade de conhecer as manifestações habituais da pessoa, sendo indicada para
avaliar a dor em idosos não comunicantes com dor aguda ou persistente, sendo fácil de compreender e
utilizar. Esta escala foi concebida a partir de uma adaptação da escala Discomfort Scale-Dementia of
the Alzheimer's Type e da escala FLACC com o propósito de permitir uma fácil quantificação da dor
em idosos numa escala métrica de 0 a 10 pontos. A escala (comportamental) inclui os indicadores
respiração, vocalização, expressão facial, linguagem corporal e consolabilidade, cada um deles
pontuado de 0 a 2 pontos. A PAINAD abrange apenas três das seis categorias de comportamentos não-
verbais de dor descritas nas orientações da Sociedade Geriátrica Americana e que são a expressão
facial, verbalizações/vocalizações e a linguagem corporal.

A escala já foi traduzida e testada em vários países (Singapura, Bélgica, Itália, Países Baixos, Alemanha
e Estados Unidos) o que comprova o interesse crescente pela sua utilização. Os resultados das suas
propriedades psicométricas revelam que a variância da dor explicada a um fator varia entre os 41,32%
e os 63.46%, a consistência interna medida pelo α Cronbach varia entre 0,50 e os 0, 80, a correlação
teste-reteste varia entre 0,88 e os 0,90, o ICC entre 0.80 e 0.86 e a correlação entre dois observadores
de 0.87.

A escala foi adaptada culturalmente para o Português e avaliadas as suas propriedades psicométricas
em doentes idosos (com ou sem demência) internados em serviços hospitalares com patologia médica
34 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

e/ou cirúrgica. Em 99 doentes os resultados revelaram que a análise dos componentes principais
revelou um fator com variância explicada de 61,09 %. A consistência interna calculada pelo α de
Cronbach foi de 0,84. O nível de concordância variou entre um valor de Kappa de 0,49 e 0,78. O ICC
foi de 0,89. Os autores concluíram que a versão Portuguesa da escala PAINAD (PAINAD/PT) quando
utilizada em doentes idosos (com ou sem demência) e com patologia médica e/ou cirúrgica internados
em serviços hospitalares revela ser válida e fiável. A maior dificuldade sentida na sua aplicação esteve
relacionada com o indicador “Respiração independente da vocalização” em doente com patologia
respiratória e com o indicador “Consolabilidade” que exige muitas vezes uma interação direta com o
doente. 24 Na prática clinica esta escala é utilizada a partir dos 18 anos.

Categoria Item Pontuação


Normal 0
Respiração
Respiração ocasionalmente difícil. Curto período de hiperventilação. 1
independente da
Respiração difícil e ruidosa.
vocalização 2
Período longo de hiperventilação. Respiração Cheyne-Stok
Nenhuma. 0
Vocalização Queixume ou gemido ocasional.
1
negativa Tom de voz baixo com discurso negativo ou de desaprovação.
Chamamento perturbado repetitivo. Queixume ou gemido alto. Choro. 2
Sorridente ou inexpressiva. 0
Expressão facial Triste. Amedrontada. Sobrancelhas franzidas. 1
Esgar facial. 2
Relaxada. 0
Linguagem Tensa. Andar para cá e para lá de forma angustiada. Irrequieta. 1
corporal Rígida. Punhos cerrados. Joelhos fletidos. Resistência à aproximação ou
2
ao cuidado. Agressiva.
Sem necessidade de consolo. 0
Consolabilidade Distraído ou tranquilizado pela voz ou toque. 1
Impossível de consolar, distrair ou tranquilizar. 2
Figura 16 - Versão Portuguesa da escala PAINAD (PAINAD/PT)

Algoplus
Escala comportamental de avaliação da dor aguda em pessoas com mais de 65 anos e perturbações da
comunicação verbal. Indicada particularmente em situações de: fraturas, pós-operatório, isquemias,
dores lombares, zona, retenção urinária...); acessos dolorosos transitórios (neuralgia facial, dor
cancerosa, ...) e dores provocadas pelos cuidados ou procedimentos médicos/enfermagem.

A escala inclui 5 itens (rosto, olhar, expressões orais, corpo e comportamentos). Cada item é cotado em
sim ou não, sendo que sim equivale a 1 ponto e não a 0 pontos. O total da escala varia entre 0 e 5
pontos. A simples observação de um comportamento implica a sua cotação quaisquer que sejam as
suas interpretações etiológicas da sua pré-existência. Um valor ≥ 2 indica presença de dor (indicação
terapêutica farmacológica) com uma sensibilidade de 87% e uma especificidade de 80%. O estudo da
sua validação mostrou boa validade discriminante com adequada consistência interna (Kuder-
Richardson-20, 0.712), excelente concordância (ICC, 0,812) e alta sensibilidade a alterações durante
situações de dor específicas. 25

35 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

A escala foi alvo de estudo de adaptação semântica e cultural para Português e avaliadas a s suas
propriedades psicométricas em pessoas idosas internadas em serviços de cirurgia e medicina (trabalho
em publicação).

A escala métrica de 0 a 5 pontos pode ser transformada de 0 a 10 pontos para equivalência com a
maioria das escalas de dor. Cada item passaria a ser cotado com 2 pontos em vez de 1 ponto.

Algoplus  Sim Não

1 – Rosto : Contração das sobrancelhas, caretas, crispação, mandibulas cerradas, rosto fechado
2 – Olhar : olhar desatento, fixo, distante ou suplicante, lagrimas, olhos fechados
3 – Expressões orais : « Ai ! », « Que dor ! », « Está a doer ! », gemidos, gritos
4 – Corpo : retraimento ou proteção de uma zona do corpo, recusar movimentar-se, parado
5 – Comportamentos: agitação ou agressividade, rigidez
TOTAL (Sim)
Figura 17– Versão Portuguesa da escala Algoplus

The Abbey Pain Scale


A escala The Abbey Pain Scale é uma escala composta que avalia a dor aguda e persistente em idosos
incluindo 6 itens (vocalização, expressão Facial, alteração na linguagem corporal, alteração
comportamental, alteração fisiológica, alterações físicas). Cada item é medido de 0 a 3 pontos (Sem 0;
Ligeira: 1; Moderada: 2; Intensa 3), variando a pontuação total entre 0 e 18. A categorização da dor
segundo esta escala é : Sem dor:0-2; Ligeira: 3-7; Moderada: 8-13; Intensa: ≥14. Necessidade de
intervenção farmacológica para um valor ≥8 pontos. O seu tempo de aplicação ronda os 1 a 2 minutos.

A escala foi concebida num estudo realizado em 61 pessoas com uma mediana de 83 anos (60-97) de
que resultaram 236 observações. A validade foi assegurada por revisão de literatura, técnica de Delphi
com peritos geriátricos e na dor e grupo focus. A validade concorrente analisada com pré intervenção
comparada com escala qualitativa (p<0,001) e validade preditiva com pré e pós intervenção (p<0,001).
A fiabilidade foi avaliada pela consistência interna (pré intervenção =0,74 e pós intervenção =0,74)
e concordância entre dois observadores (antes de intervenção: ICC = 0.63; p=0.02) e depois de
intervenção ICC = 0.44; p=0.12). 26

A validação semântica e cultural para o Português foi realizada e avaliada as suas propriedades
psicométricas em 30 doentes oncológicos em cuidados paliativos. Os resultados evidenciaram uma
consistência interna  Cronbach entre 0,67 e 0,84 e uma associação entre avaliadores (Rs=0,92;
p<0,001 no momento I e Rs=0,93; p<0,001 no momento II).27.

Apesar da The Abbey Pain Scale estar entre as mais proeminentes na literatura para avaliara dor em
idosos, a sua validade e metodologia de aplicação é questionável. Não tem formalmente avaliada a
validade de conteúdo e os itens como as alterações fisiológicas e alterações físicas (causas de dor) são

36 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

considerados discutíveis na avaliação da dor. A dificuldade de interpretação e operacionalização dos


seus itens é duvidosa pela omissão de tempos de observação e valores padrão de comparação (ex:
temperatura, ritmo cardíaco ou TA fora dos limites normais).

The Abbey Pain Scale (versão Portuguesa)

Vocalização
ex: geme, chora, choraminga)
Ausente 0 Ligeira 1 Moderada 2 Severa 3
Expressão facial
ex: apresenta expressão tensa, franze, a testa, faz esgares, parece assustado (a)
Ausente 0 Ligeira 1 Moderada 2 Severa 3

Alteração da linguagem corporal


Ex: agitação, balança-se, protege uma parte do corpo, isola-se
Ausente 0 Ligeira 1 Moderada 2 Severa 3

Alteração comportamental
Ex: mais confuso, recusa-se a comer, apresenta alteração nos padrões habituais
Ausente 0 Ligeira 1 Moderada 2 Severa 3
Alteração fisiológica
Ex: temperatura, ritmo cardíaco ou TA fora dos limites normais, transpiração, rubor ou
palidez
Ausente 0 Ligeira 1 Moderada 2 Severa 3

Alterações físicas
Ex: lacerações da pele, zonas de pressão, artrite, contraturas, lesões anteriores
Ausente 0 Ligeira 1 Moderada 2 Severa 3
Valor total de dor _____

Assinale a causa que corresponde ao tipo de dor: crónica, aguda, dor crónica e aguda

Figura 18 - Versão portuguesa da escala The Abbey Pain Scale

Instrumentos multidimensionais de autoavaliação

Adolescent Pediatric Pain Tool versão Portuguesa reduzida (APPT-PT versão


reduzida)

O Adolescent Pediatric Pain Tool (APPT) é um instrumento de autoavaliação da dor constituído por
um diagrama corporal para localização da dor, uma escala analógica visual com descritores da
intensidade da dor com âncoras para avaliar a intensidade e uma lista de descritores de dor que
qualificam ou descrevem qualitativamente a dor. Este instrumento é dos mais utilizados na avaliação
multidimensional da dor aguda e persistente em crianças. O seu uso está indicado para crianças entre
os 8 e os 18 anos em diversas condições clínicas (anemia falciforme, procedimentos cirúrgicos, cancro,
trauma, punção venosa, entre outros). As propriedades psicométricas do APPT têm sido estudadas em
diversos contextos e os resultados evidenciam consistência na sua validade e fiabilidade. A versão
Portuguesa do APPT (APPT-PT) (em publicação) foi obtida através de um processo de tradução e
37 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

adaptação cultural por crianças dos 8 aos 17 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de cancro e sem
doença, através do método Q-sort.
A versão reduzida do Adolescent Pediatric Pain Tool versão Portuguesa (APPT-PT versão reduzida) é
um instrumento de avaliação multidimensional da dor aguda e persistente em crianças dos 8 aos 17
anos (inclusive).

O desenvolvimento e validação da versão reduzida foram realizados em 150 crianças com cancro entre
os 8-17 anos. Os resultados revelaram que dos 67 descritores de dor, foram selecionados 24 que
organizados em dois fatores revelaram uma consistência interna com um valor médio de médio de
=0.74, variando entre =0,81, no fator 1 e =0.63, no fator 2. A variância explicada por estes fatores
é de 14.38%, variando entre 18.29% no fator 1 e 10.48% no fator 2. O número de descritores escolhidos
revelou uma correlação positiva com a intensidade da dor (rs= 0.30; p<0.01) e com o número de locais
de dor identificados (rs= 0.279; p<0.01). Os autores concluíram que a versão com 24 descritores
organizados em dois fatores parece ser válida para uso em crianças com cancro, embora a baixa
variância explicada possa justificar que outros descritores sejam identificados e estudados em crianças
com experiência de dor oncológica.28

CÓDIGO

DATA

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA DOR EM


CRIANÇAS E ADOLESCENTES-versão Portuguesa
reduzida (APPT-PT versão reduzida)

1. INSTRUÇÕES
Pinta nestes desenhos os locais que mostram onde tens dor. Ao pintar, faz
as marcas grandes ou pequenas conforme o sítio onde dói.

Direita Esquerda Esquerda Direita

Figura 19 - Adolescent Pediatric Pain Tool versão Portuguesa reduzida (APPT-PT versão reduzida)

38 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

Brief Pain Inventory (BPI)


O Inventário Resumido da Dor (BPI) é um instrumento de autoavaliação multidimensional para
avaliar a dor persistente em maiores de 18 anos muito utilizado em investigação e na clínica.
Constituído por 15 itens que avaliam a: existência, severidade, localização, interferência funcional,
estratégias terapêuticas aplicadas e eficácia do tratamento. Apresenta boas propriedades
psicométricas, é simples, prático e fácil de aplicar. Com versões validadas em mais de 10 línguas e
recomendado por grupos de consenso (Associação Europeia de Cuidados Paliativos). A validação para
a língua Portuguesa foi realizada em ≥ 18 anos seguidos numa Unidade de dor crónica. Pode ser usado
em idades inferiores aos 18 anos desde que seja do entendimento da criança. Útil para colher dados
sobre dor que vão para além da intensidade.29

Figura 20 – Versão Portuguesa do Inventário resumido de dor (abreviado)

Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4)


O Questionário de Dor Neuropática em 4 Questões (DN4) O DN4 foi originalmente desenvolvido e
validado em França. É um questionário preferencialmente para aplicação pelo médico que tem 10 itens
relacionados com características da dor (3 itens de exame físico e 7 itens das características referidas
pelo doente). O DN4 tem demonstrado ter excelentes propriedades no rastreio/identificação de dor
neuropática (boa sensibilidade 83% e especificidade 90%). Validada em várias línguas. A sua
39 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

simplicidade e brevidade de aplicação permitem uma utilização clinica útil. A versão Portuguesa
revelou uma sensibilidade de 80% e especificidade de 77% com ponto de corte ≥4 e uma sensibilidade
de 80% e especificidade de 100% com ponto de corte ≥7.29

Figura 21 – Versão Portuguesa do Questionário de Dor Neuropática em 4 Questões (DN4)

Registo da avaliação da dor


O registo da informação colhida sobre a dor deve seguir as regras instituídas em cada
serviço/instituição em função do modelo em uso na prática dos cuidados. A história de dor deve ser
registada em local próprio da avaliação inicial e a intensidade da dor ao longo do internamento junto
do registo dos sinais vitais como recomenda a DGS. 8

Correspondência da intensidade da dor com o tratamento


A interpretação dos valores da intensidade da dor devem ser objeto de análise e acordo entre a equipa
de saúde, não havendo consensos restritivos. Todavia, aconselha-se que para a: dor ligeira se possa
usar técnicas não farmacológicas (TNF) e eventualmente terapêutica farmacológica (TF) não opióides;
dor moderada TNF e TF (não opióides ou opióides fracos; dor intensa TF (opióides e opióides fortes). 6

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Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

Avaliação da intensidade da dor como 5º sinal vital


Tendo em conta as orientações da DGS 8,9 e Ordem dos enfermeiros 11 a seleção das escalas para
avaliação da dor pode incluir várias e boas soluções na escolha das escalas. No entanto, devemos dar
prioridade no uso das escalas com versão Portuguesa, com as melhores propriedades psicométricas e
utilidade clínica.

Uma das soluções a adotar ao longo do ciclo vital e por ordem de prioridade pode ser a que se
apresenta no quadro 5

Quadro 5 – Instrumentos de avaliação da intensidade da dor segundo a idade e contexto clínico

Heteroavaliação Autoavaliação
RN (para UCIN) - EDIN,FLACC. ≥4 anos – FPS-R; WBFS
<18 anos (UCI ventilados) – COMFORT-B ≥6 anos – EVA, EN
≥18 anos (UCI ventilados) – BPS -IP
<18 anos – FLACC, OPS
≥18 anos – PAINAD, BPS-NIP
≥65 anos – PAINAD, Algolus®
<18 anos com multideficiência – FLACC-R

Protocolos de avaliação da dor


Os protocolos podem ser definidos como prescrições (coletivas) antecipadas ou condutas a seguir em
determinadas condições e dentro de contextos particulares (ausência de médico, urgência,..). Permite
ao enfermeiro atuar dentro das condições definidas (semelhante ao SOS). A elaboração e
implementação e aplicação dos protocolos podem assumir diversos tipos (protocolos: para
enfermeiros, médicos, equipa multidisciplinar, de procedimento, fármaco, …).

Existem conceitos próximos de protocolo como norma (declaração de consenso de pesquisa onde se
clarifica e identifica o resultado, normalmente usado em auditorias), guidelines (orientação baseada
na evidencia), diretrizes (orientação ou princípios a seguir na ação em situações específicas), ordem de
trabalho.

Um protocolo oferece uma estrutura lógica, clara, precisa e concisa do que se faz. Requer o
envolvimento de toda a equipa na sua conceção e ser baseado em evidência. Refere-se a uma área
específica da prática com descrição do contexto e condições da sua aplicação (quem, quando, onde,
como, com que objetivo). As suas vantagens são a autonomia, o consenso, a proteção legal, o fornecer
um esquema ou algoritmo de uma atividade específica. As suas desvantagens são a necessidade de uma
revisão regular, não permitir mudanças e por isso comprometer o cuidado individual.

No seu processo de conceção e implementação deve ser validado pelas várias equipas e diretor de
serviço e de enfermagem, datado e assinado pelas autoridades hospitalares, difundido pelo hospital,

41 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

dado a conhecer a todos os novos profissionais, estar acessível em permanência no serviço e colocado
em dossier identificado, revisto periodicamente, datado e assinado com regularidade e revalidar a cada
mudança com assinatura e nova divulgação.

Um protocolo de avaliação da dor pode assumir diversas formas e abrangência, consoante o objetivo
definido (formulado em função do alvo dos cuidados). Um protocolo deve identificar:

 A equipa responsável;
 Os elementos da história de dor (Questões-chave, metodologia de recolha da informação (a
quem, quando, onde e como) e onde registar;
 Na avaliação da intensidade da dor (orientações gerais sobre avaliação da dor, escalas
selecionadas em função da situação clínica), princípios metodológicos de aplicação e
interpretação e registo das escalas;
 Frequência mínima de avaliação da intensidade da dor e onde registar;
 Bibliografia de referência;
 Conceitos (se necessário);
 Anexos (escalas).

CONCLUSÃO
A avaliação da intensidade da dor fundamenta as intervenções dos profissionais de saúde no seu
tratamento. Uma dor não identificada não poderá ser tratada e a sua não quantificação exata impede
uma avaliação das necessidades de intervenção ou da eficácia dos tratamentos.

Apesar de existirem instrumentos de avaliação válidos, estes ainda não são amplamente usados ou
quando o são, nem sempre são escolhidos os métodos e as escalas mais adequadas, se cumprem os
passos metodológicos específicos de cada uma ou se tomam decisões cientificamente aceitáveis na
resolução de problemas práticos que a avaliação da intensidade da dor nos coloca.

A complexidade do fenómeno dor é o primeiro obstáculo à sua correta avaliação, pois trata-se de
objetivar um fenómeno subjetivo, sujeito a uma grande variabilidade individual, na qual a própria
pessoa é o seu melhor avaliador. Uma avaliação válida e exata da dor contribui para um maior
conforto, rápida recuperação e previne efeitos deletérios da dor. Todavia, isto só é possível se forem
implementadas medidas que conduzam à realização sistemática da história da dor e avaliação da sua
intensidade de forma rigorosa.

A autoavaliação deve ser o método de avaliação a utilizar sempre que possível, mas quando usamos a
heteroavaliação, não esquecer que temos tendência para subestimar a dor e que a avaliação feita pelos
pais ou familiares se pode correlacionar melhor com o autorrelato do que quando é feita pelos
profissionais de saúde. A escolha e utilização de escalas com versão Portuguesa e utilidade clínica

42 
Batalha LMC. Avaliação da dor. Coimbra: ESEnfC; 2016 (Manual de estudo –versão 1)

devem ser das primeiras escolhas para assegurar uma avaliação isenta de erro. A quantificação da dor
requer em algumas situações que esta seja complementada com registos que ajudem a equipa de saúde
a interpretar o valor da intensidade da dor.

Como fenómeno multidimensional e universal a dor exige de nós uma resposta personalizada e
igualmente universal para se obter a excelência nos cuidados de saúde.

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