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REVISTA DE
´
GASTROENTEROLOGIA
´
DE MEXICO
www.elsevier.es/rgmx
ARTÍCULO ORIGINAL
a
Departamento de Endoscopia, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro
Social, Ciudad de México, México
b
Departamento de Endoscopia Gastrointestinal, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI, Ciudad de México,
México
c
Departamento de Radiología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI, Ciudad de México, México
∗ Autor para correspondencia.; Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06720, Ciudad de México, México,
https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2017.09.001
0375-0906/© 2018 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Cómo citar este artículo: Hernández-Mondragón OV, et al. Miotomía endoscópica peroral para el tratamiento de acalasia
y otros trastornos motores del esófago. Resultados a corto y mediano plazo en un centro de referencia en México. Revista
de Gastroenterología de México. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2017.09.001
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RGMX-420; No. of Pages 10 ARTICLE IN PRESS
2 O.V. Hernández-Mondragón et al.
Conclusión: La POEM es una técnica segura y efectiva para el tratamiento de pacientes mexi-
canos con acalasia y otros trastornos motores del esófago a corto y mediano plazo.
© 2018 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Publicado por Masson Doyma México S.A.
Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia and other esophageal
Achalasia; motor disorders: Short-term and medium-term results at a Mexican tertiary care
POEM; center
Mexican population;
Abstract
Safety and efficacy
Introduction and aims: Achalasia is characterized by the absence of lower esophageal sphincter
relaxation and esophageal aperistalsis. Diagnosis is confirmed through high-resolution esopha-
geal manometry. Laparoscopic myotomy is the standard treatment, but peroral endoscopic
myotomy (POEM) is a safe and effective alternative, with good short-term and medium-term
results. Our aim was to describe the short-term and medium-term experience with POEM at a
tertiary care center.
Materials and methods: The study was conducted within the time frame of November 2014 and
February 2017. Treatment-naïve achalasia patients and previously-treated achalasia patients
that were candidates for POEM were included. A protocolized 24-month follow-up was carried
out.
Results: Fifty procedures were included and 31 (68%) were performed on women. Forty-one
(82%) of the procedures were carried out on previously untreated patients, 7 (14%) were per-
formed on previously treated patients, and 2 (4%) of the patients had redo-POEM. The mean
age of the patients was 48.8 ± 14.1 years. The pre-POEM Eckardt score was 9 and the integrated
relaxation pressure was 24.4 mmHg. Sixty-eight percent of the patients had type ii achalasia.
Procedure time was 80 min and myotomy length was 12.6 cm. Hospital stay was 3 days and
subcutaneous emphysema was the most common adverse event (30%). A total of 22/50 (44%)
patients reached the 24-month follow-up, maintaining the Eckardt score and the decrease in
the integrated relaxation pressure. There were no deaths. A total of 47.5% of the patients had a
positive pH-study at 6 months, 15% had clinical reflux, and 35% presented with mild esophagitis.
All the patients were adequately controlled with proton pump inhibitors.
Conclusion: POEM is safe and effective in the short term and medium term for the treatment
of achalasia and other esophageal motor disorders in Mexican patients.
© 2018 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Published by Masson Doyma México S.A. This
is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Cómo citar este artículo: Hernández-Mondragón OV, et al. Miotomía endoscópica peroral para el tratamiento de acalasia
y otros trastornos motores del esófago. Resultados a corto y mediano plazo en un centro de referencia en México. Revista
de Gastroenterología de México. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2017.09.001
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Miotomía endoscópica peroral (POEM) para el tratamiento de acalasia 3
con balón principalmente) cuya respuesta clínica es buena Técnica del procedimiento miotomía endoscópica
pero temporal; C) Quirúrgico (miotomía laparoscópica de peroral
Heller combinada con un procedimiento antirreflujo [MLH]),
considerada actualmente como el estándar de oro9 . El procedimiento POEM se realizó de acuerdo a lo ya descrito
En el año 2008 se desarrolló la miotomía endoscópica por Inoue et al.10 , con los siguientes accesorios: un endosco-
peroral (POEM) por Inoue et al.10 , la cual ha demostrado pio convencional modelo EG590WR (diámetro 9.8 mm, canal
una adecuada seguridad y eficacia hasta la actualidad. Esta 2.8 mm) capuchón modelo DH-28GR (Fujinon, Tokio, Japón);
técnica la hemos desarrollado desde el año 2012 en modelos una unidad electroquirúrgica marca ERBE VIO 200D con un
exvivo y posteriormente modelos animales, para finalmente cuchillo tipo Hybrid Knife tipo i (Tübingen, Alemania) con los
desarrollar un protocolo donde evaluamos la seguridad y efi- siguientes parámetros: inyección (ERBEJET efecto 50), inci-
cacia de este procedimiento desde el año 201411 . Nuestro sión (ENDOCUT Q efecto 3, duración de corte 3 e intervalo
objetivo es describir los resultados a corto y mediano plazo de 3), tunelización (SWIFT COAG efecto 3 a 70 w), miotomía
de esta técnica endoscópica en una cohorte de pacientes (ENDOCUT Q efecto 2, duración de corte 3 e intervalo de 3),
con acalasia en un centro de referencia en México. hemostasia (SOFT COAG efecto 3 a 40 w); para el cierre de la
incisión se utilizaron hemoclips tipo Resolution Clip (Marca,
Boston Scientific, EE. UU.) o cianoacrilato (Marca, B-Braun,
Material y métodos
EE. UU.). Se utilizó insuflador (ENDO STRATUS, Medivators;
Minneapolis, EE. UU.) y dióxido de carbono para todos los
Se trató de un estudio cuasiexperimental (antes y después),
procedimientos.
realizado en el Departamento de Endoscopía Gastrointes-
La técnica que utilizamos para la POEM y ya descrita
tinal del Centro Médico Nacional Siglo XXI en un periodo
internacionalmente constó de 5 pasos (fig. 1):
comprendido entre noviembre 2014 y febrero 2017.
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4 O.V. Hernández-Mondragón et al.
Figura 1 Técnica del procedimiento: A) Inyección. B) Incisión. C) Túnel submucoso. D y E) Miotomía completa. F) Cierre de incisión
con cianoacrilato.
colocación o en donde se presentó como evento adverso en cada evaluación incluyeron: panendoscopia, manometría
la dehiscencia del sitio de entrada por caída de alguno de alta resolución, pHmetría, valoración clínica de síntomas
de los clips, se utilizó 1 ml de cianoacrilato sin dilución, por escala de Eckardt, cuestionario de calidad de vida AE-
el cual fue aplicado justamente en el sitio de entrada 18, cuestionario de enfermedad por reflujo gastroesofágico
precargándolo inicialmente en una jeringa de 3 ml y pos- y esofagograma cronometrado el cual se realizó a partir de
teriormente empujándolo con 3 ml de agua inyectable mayo 2016 (n = 21)).
dentro del túnel; la obturación se observa de forma inme-
diata y se corrobora un adecuado cierre por medio de la
instilación de agua y la ausencia de «burbujas» en este Definiciones
sitio que provengan del túnel.
Éxito clínico: Cuando el paciente alcanza un índice de
Eckardt ≤ 3.
Posprocedimiento inmediato
Éxito manométrico: Cuando se alcanza una
IRP < 15 mmHg posprocedimiento.
Después del procedimiento se realizó radiografía toracoab- Complicaciones menores: Aquellas presentadas durante
dominal para documentar neumoperitoneo o neumomedias- o después del procedimiento pero que no ponen en peligro
tino; en caso de encontrarse, si clínicamente no presentaba la vida del paciente. Estas pueden ser resueltas de forma
ninguna repercusión no se realizó ninguna maniobra, en médica, endoscópica o espontáneamente e incluyen: muco-
caso de que eso sucediera se realizó una punción para sotomía (comunicación entre la luz del tubo digestivo y
descompresión con un punzocat de 14 fr. Se dejó ayuno el túnel submucoso), hemorragia menor durante el proce-
durante 24 h y posteriormente se realizó un esofagograma dimiento que no requirió de administración de paquetes
con material hidrosoluble para descartar fuga hacia el túnel globulares, enfisema subcutáneo, neumoperitoneo o neu-
submucoso. Si no existió contraindicación se inició dieta momediastino con o sin punción trans- o posprocedimiento,
líquida y se egresaron a domicilio a las 48-72 h del proce- disfagia y el dolor abdominal leve.
dimiento. Durante la estancia intrahospitalaria se realizó Complicaciones mayores: Aquellas que pusieron en
manejo analgésico con antiinflamatorios no esteroideos y riesgo la vida del paciente, cuando se requirió cirugía
antieméticos, se completó el tratamiento antibiótico inicial- o cuya resolución fue difícil por cualquier medio. Se
mente por vía iv y posteriormente oral durante 5-7 días. En incluyeron: inestabilidad hemodinámica durante el procedi-
caso de algún tipo de complicación, se contó con el apoyo miento, requerimiento transfusional por hemorragia trans-
de los servicios de cirugía general, cirugía cardiotorácica y o posprocedimiento (aun habiendo realizado una adecuada
terapia intensiva. hemostasia), ingreso a terapia intensiva para vigilancia,
hospitalización prolongada (> 5 días), neumonía, conversión
Seguimiento posterior a cirugía abierta, procedimiento invasivo postoperatorio
(colocación de sonda endopleural, toracotomía, etc.) y
El seguimiento se planeó al mes de la cirugía, posterior- cuando el paciente requirió admisión hospitalaria por evi-
mente a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses, con una planeación anual dencia de fuga en el túnel submucoso, hemorragia o datos
posterior hasta los 10 años. Los estudios que se realizaron sugestivos de mediastinitis.
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Miotomía endoscópica peroral (POEM) para el tratamiento de acalasia 5
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6 O.V. Hernández-Mondragón et al.
(15.7-53.6) comparada con 18.7 mmHg de los postratados neumomediastino en 5/50 (10%), de los cuales solamente en
y 19.9 mmHg de aquellos del grupo redo-POEM; observando 5 casos fue necesaria la punción con aguja de grueso calibre
así, solamente diferencias estadísticamente significativas al para descompresión y en todos los casos posterior al proce-
comparar el grupo virgen a tratamiento vs. aquellos pos- dimiento. La mucosotomía se presentó en 3 casos, los cuales
tratados (p = 0.007), pero no entre el virgen vs. el grupo requirieron tratamiento endoscópico con cianoacrilato y en
redo-POEM ni entre este grupo vs. aquellos postratados uno de ellos la corroboración fue realizada con ayuda de la
(p = NS). Otra diferencia estadísticamente significativa tuvo serie esofagogastroduodenal con medio de contraste hidro-
que ver con la dirección de la miotomía, que por obvias razo- soluble y otro se presentó a las 48 hr posprocedimiento como
nes fue anterior en todos los casos vírgenes a tratamiento un Mallory-Weiss. La neumonía se observó en un paciente
(41 = 100%) y posterior en los postratados (7 = 100%) y redo- probablemente por broncoaspiración durante la orointuba-
POEM (2 = 100%). Finalmente, la longitud de la miotomía fue ción y que se resolvió de forma médica satisfactoriamente.
mayor en aquellos vírgenes y postratados con 12.8 ± 2.6 cm y Un paciente tuvo una estancia en terapia intensiva durante
13.0 ± 1.9 cm respectivamente, comparados con 7 ± 1.4 cm 72 h por sospecha de una tromboembolia pulmonar, la cual
del grupo de pacientes con redo-POEM, demostrando dife- fue descartada durante el internamiento. Finalmente, se
rencias estadísticas entre este último grupo comparados con presentó un paciente con arritmia cardiaca durante el estu-
los otros 2 (virgen vs. re-POEM (p = 0.008) y postratados vs. dio que requirió hospitalización y valoración por parte del
redo-POEM (p = 0.016) (tabla 2). servicio de cardiología pero que no contraindicó la finaliza-
ción del POEM. No se presentó ningún caso de mortalidad
asociado al procedimiento (fig. 2).
Eventos adversos
Los eventos adversos presentados después al procedi- Seguimiento clínico a corto y mediano plazo
miento fueron los siguientes: el enfisema subcutáneo fue
el más frecuente presentándose en 15/50 (27%) pacien- La mediana del puntaje de Eckardt previo al procedimiento
tes inmediatamente posterior al procedimiento, seguido de fue de 9, sin embargo, posterior al procedimiento este pun-
la hemorragia transprocedimiento en 13/50 (24%) de los taje disminuyó a una mediana de 2; es decir, se obtuvo un
pacientes y que tuvo un control endoscópico en todos los éxito clínico en prácticamente todos los casos excepto en
casos. El neumoperitoneo se presentó en 12/50 (22%) y el 2 a los 3 meses. Durante el seguimiento, a los 6, 12, 18 y
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Miotomía endoscópica peroral (POEM) para el tratamiento de acalasia 7
Broncoaspiración
2%
Neumonía Estancia prolongada en UCI
2%
55 *
2%
Fuga a través del túnel
Enfisema subcutáneo 50
3%
27%
Mucosotomía
4% 45
Mallory-weiss
5% 40
Neumomediastino 35
9%
30
25
**
20 **74 2
4
12 *
IRP PREPOEM IRP3m IRP6m IRP12m IRP18m IRP24m
11
Figura 4 Gráfica de cajas donde se observa el comporta-
10 miento de la IRP a través del tiempo de seguimiento.*p = 0.000
Kruskal Wallis ** NS.
9
4
8 *
9
7 *
La disminución de la IRP se mantuvo durante el seguimiento
6 hasta los 24 meses, donde observamos un ligero aumento
10 11
en la mediana hasta valores de 13.5 mmHg. Aunque, pre-
5 9 vio a este valor, no existieron diferencias estadísticas entre
4
8 8 los diferentes niveles de IRP posprocedimiento encontrados.
Todos estos pacientes evaluados hasta este tiempo fueron
**
3 vírgenes a tratamiento ya que ningún paciente postratado
o con redo-POEM ha alcanzado aún los 24 meses de segui-
2
miento (fig. 4).
1
5 5
0
14
Reflujo gastroesofágico posprocedimiento
Eckardt prePOEM Eckardt3m Eckardt6m Eckardt12m Eckardt18m Eckardt24m
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Miotomía endoscópica peroral (POEM) para el tratamiento de acalasia 9
en dichos casos y solamente se dejóo un abordaje anterior parámetros de «éxito» durante el seguimiento, en la medi-
en aquellos pacientes vírgenes a tratamiento tal y como se ción a los 24 meses postratamiento existe una tendencia a
documenta en otros centros22---25 . Además, también podemos presentar un aumento en sus niveles. Esto puede ser muy
observar que hubo diferencias lógicas en aquellos pacientes importante ya que probablemente un seguimiento a mayor
con IRP previa al procedimiento incluidos en este trabajo, plazo pudiera demostrar datos clínicos y manométricos com-
esto debido a que los postratados y los 2 pacientes con redo- patibles con una recidiva de la enfermedad y que pudieran
POEM tuvieron menor IRP comparados con aquellos vírgenes estar relacionados con la fisiopatología propia de la acalasia
a tratamiento. Sin embargo, estas observaciones en los valo- (recordando que nuestro tratamiento solamente cumple con
res de IRP no se tradujeron en una mejoría clínica mayor mejorar el vaciamiento, pero sin acción en la fisiopatología)
comparados con aquellos vírgenes a tratamiento médico, y que pudieran también explicar aquellos casos de recidiva
ni tampoco observamos diferencias entre los pacientes con de la enfermedad donde se atribuye a una mala técnica qui-
abordaje anterior o posterior en ningún término como en rúrgica o endoscópica (ya sea por falta de miotomía o por
el caso de una mayor tendencia a la presencia de enferme- mala caracterización del paciente previo al procedimiento),
dad por reflujo gastroesofágico que se ha documentado en y no por el verdadero efecto sobre la fisiopatología de la
alguno trabajos17---20 enfermedad, la cual podría presentar una recidiva indepen-
La evaluación del puntaje de Eckardt e IRP para el segui- dientemente de los tratamientos actualmente ofrecidos. Por
miento han sido los 2 criterios que se han utilizado de forma lo cual, una medición a mayor plazo de este grupo de pacien-
clásica para la valoración de este tipo de pacientes; sin tes podrá decirnos el papel real del POEM en el tratamiento
embargo, la utilización del esofagograma sobre todo en su de pacientes con acalasia.
forma cronometrada, es excelente para la valoración de los Aunque nuestros resultados son a corto y mediano plazo,
pacientes postratados por esta enfermedad26 . En nuestro y la cohorte es relativamente pequeña (considerando la baja
caso, decidimos utilizar el esofagograma cronometrado, ya prevalencia de la enfermedad y solo un paciente incluido con
que la información aquí obtenida parece tener un mayor espasmo esofágico distal), consideramos que los resultados
valor pronóstico para la evaluación preliminar en pacientes aquí obtenidos ofrecen la POEM como una alternativa real
postratados con esta técnica. En nuestra cohorte de pacien- y de elección en aquellos pacientes con esta enfermedad y
tes pudimos observar que todos los pacientes evaluados otros trastornos motores del esófago.
incluyendo postratados y redo-POEM presentaron un retardo En conclusión, con un entrenamiento, infraestructura
en el vaciamiento mayor al 50% a los 5 min, sin embargo en hospitalaria e instrumental correctos, la POEM representa
la evaluación post-POEM este mejoro a un promedio del 20% un éxito en la endoscopia terapeuticoquirúrgica con tasas
en la mayoría de los pacientes evaluados lo que se rela- de éxito elevadas a corto y mediano plazo en la población
cionó con la mejoría clínica y manométrica de estos casos. mexicana para el tratamiento de pacientes con acalasia y
Sin embargo, en casos con esófago muy dilatado o megaesó- otros trastornos motores del esófago. Sus eventos adversos
fago, su valor parece ser bajo, sobre todo cuando se realiza son menores y fácilmente controlables y el reflujo gastroe-
(como en nuestro caso) la valoración de la columna de bario sofágico secundario, cuando este se presenta, puede ser
y no la cuantificación del volumen de vaciamiento a los 5 min controlado medicamente de forma adecuada; sin embargo,
y que podría tener un mejor beneficio en la evaluación de estudios a mayor plazo son necesarios para determinar el
este tipo de pacientes. verdadero papel de este procedimiento en el tratamiento
El reflujo encontrado también se ha reportado en dis- esta enfermedad.
tintos estudios previamente27 donde aunque como aquí se
demostró no existe una correlación clínica, endoscópica Responsabilidades éticas
y pHmétrica, sí la mayoría de los pacientes postratados
presentan una alta exposición anormal al ácido a nivel eso- Protección de personas y animales. Los autores declaran
fágico, y aunque no sabemos la trascendencia de dicho que para esta investigación no se han realizado experimen-
problema a mediano o largo plazo, sobre todo porque la tos en seres humanos ni en animales.
mayoría solo presenta datos de lesión endoscópica leve a
moderada (esofagitis grado A y B), sí podría seguir la misma
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
consecuencia si es que este no es tratado de forma correcta,
este artículo no aparecen datos de pacientes.
sobre todo cuando la UEG ha sido alterada como en el caso
de la POEM; por esta razón, los pacientes aquí evaluados
estuvieron tratados con dosis de IBP de forma indefinida Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
después de los 6 meses posterior al POEM y con ello se autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
observó un adecuado control de la enfermedad en prácti- pacientes.
camente todos los casos, observando únicamente a los 24
meses postratamiento un 5% de pacientes con exposición Financiación
anormal al ácido y un 10% de pacientes con endoscopia
positiva y reflujo clínico. Sin embargo, nosotros no consi- No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo
deramos la ganancia de peso (media de 5.4 ± 0.73 kg a los 6 este artículo/estudio.
meses posprocedimiento), factor que pudiera influir nega-
tivamente en la evaluación del reflujo encontrado en estos
pacientes. Conflicto de intereses
Finalmente, respecto a la IRP y el índice de Eckardt
pudimos observar que, si bien persistieron como grupo bajo Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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