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Transmisión

La rabia se transmite al humano principalmente por la saliva de animales infectados (mordedura,


rasguño, lamedura sobre piel o mucosas con solución de continuidad). En contextos urbanos, la
transmisión se lleva a cabo habitualmente a través de perros o gatos, mientras que en ambientes
rurales se debe principalmente a murciélagos, zorrillos, coyotes, mapaches infectados. Los
roedores no son infectantes debido a la condición paralítica que les causa la enfermedad.

El virus de la rabia se transmite con facilidad entre mamíferos, ya sean especies iguales o
diferentes. Es virus se propaga por la saliva, cuando un animal infectado muerde a otro. Con menos
frecuencia, un animal o una persona pueden infectarse por contacto con saliva infectada o tejidos
neurológicos, a través de las membranas mucosas o heridas de la piel. El virus de la rabia no se
transmite por la piel sana.

Existen también informes excepcionales de transmisión por otras vías. Se han registrado unos
pocos casos luego del trasplante de órganos, en especial de córneas, pero también páncreas,
riñones e hígado. Se ha documentado la transmisión por aerosoles en circunstancias especiales,
tales como en laboratorios y cuevas de murciélagos con una densidad alta inusual, de partículas
viables aerosolizadas del virus.

Los virus de la rabia se han transmitido por ingestión en animales infectados experimentalmente, y
existe evidencia anecdótica de transmisión por la leche, en un cordero y en un bebé.

La saliva humana contiene el virus de la rabia; la transmisión entre personas, es teóricamente


posible pero rara. Las actividades que podrían representar un riesgo por exposición incluyen
mordeduras, besos o contacto directo entre la saliva y las membranas mucosas o la piel lastimada,
actividad sexual y compartir cigarrillos o utensilios de alimentos o bebidas.

No se conoce por cuánto tiempo los humanos pueden excretar el virus antes de presentar
síntomas; los CDC recomiendan profilaxis posterior a la exposición para cualquiera que haya tenido
contacto de riesgo con una persona durante los 14 días anteriores a la aparición de los signos
clínicos. Los CDC también recomiendan tratamiento de profilaxis después de una herida con una
aguja u otro objeto filoso durante una autopsia o durante la atención a un paciente, debido a la
posibilidad de que el objeto pudiera haber atravesado algún tejido nervioso. No se cree que las
heces, a sangre u orina y otros fluidos corporales transporten el virus

ETIOPATOGENIA

La rabia se transmite por inoculación que procede de un animal infectado y raramente puede darse
el caso de transmisión de persona a persona por transplante de tejidos (córnea principalmente). La
vía respiratoria como puerta de entrada se halla restringida a condiciones excepcionales de
exposición en ambientes fuertemente contaminados como laboratorios y cavernas.

Dietzschold y Koprowski describieron una nueva forma de rabia humana que es difícil de
diagnosticar, el vector: murciélagos plateados. Esta nueva variante presenta dificultad en el
diagnóstico porque no está asociada con los modos usuales de transmisión, mordedura o arañazo
de un animal infectado; la transmisión se realiza desde las capas superiores de la piel, sin que haya
inoculación, se cree que esta variante posee un tropismo celular único, lo que facilita que el virus
se repliegue en la dermis con más facilidad que la rabia clásica, el mecanismo no es bien entendido
aún.

El virus de la rabia es asignado a la familia Rhabdoviridae (del griego rhabdos = bastón), forma
como bala, Actualmente se reconocen siete genotipos. El virus no tolera el pH debajo de 3 ni arriba
de 11; es inactivado por la luz ultravioleta, la luz solar, la desecación, la exposición a formaldehido,
tripsina, b propionolactona y los detergentes. Una vez adquirido el virus se localiza en receptores
que parecen ser de tipo colinérgico, demodemostrándose experimentalmente que después de la
inoculación viral, el antígeno puede ser detectado por inmunofluorescencia, en sitios colinesterasa
positiva.

La mordedura o arañazo de un animal rabioso trae como consecuencia la presencia de saliva


infectada con virus rábico en la musculatura estriada. Éste se multiplica en los miocitos hasta lograr
una concentración infectante necesaria para alcanzar las terminaciones nerviosas sensitivas y las
placas neuromusculares motoras. Se une a los receptores de acetilcolina, penetrando en las fibras
nerviosas periféricas, donde es descapsidado, y comienza así el proceso de replicación viral.

La rabia es una zoonosis de etiología viral que cuando afecta al hombre le produce una
encefalomielitis aguda, siempre mortal. Ocupa el décimo lugar entre las enfermedades infecciosas
mortales.

Después de su fijación al sitio receptor, el virus se introduce al citoplasma por un proceso celular
denominado viropexis o mecanismo fagocítico. Una vez dentro del citoplasma de la célula, en el
sitio de inoculación o en la neurona, localiza la polimerasa de RNA, con lo cual inicia la síntesis de
formas replicativas de RNA y de esta forma la progenie de viriones maduros, que pueden ser vistos
por microscopia de luz, formando parte de los Cuerpos de Negri.

Al mismo tiempo se producen inhibidores del RNA celular, así como la síntesis de proteínas, que
puede explicar el daño celular o el daño neuronal. Dentro de la célula, el virión induce la
producción de interferón, proteínas de bajo peso molecular, que protegen en la etapa inicial a
grupos celulares no infectados del virión, a través de la producción de proteínas antivirales que
inhiben la auto duplicación viral,

El siguiente paso es el transporte centrípeto del virión a través del flujo axónico al sistema nervioso
central (SNC), a una velocidad de 3 mm/hr (5 cm/día aproximadamente), algunos autores refieren
velocidades de 8 a 20 mm/día. El lapso desde el inóculo hasta las manifestaciones clínicas es
conocido como periodo de incubación, el cual se reporta entre seis días a 14 meses, por lo que las
manifestaciones de la enfermedad dependen de:

• Cantidad del inóculo viral. • La proximidad de la herida al SNC.


La velocidad con la que se manifiestan los signos y síntomas de la rabia depende de las
características biológicas de la cepa del virus que infecta, de la concentración de receptores para el
virus en las células nerviosas del músculo esquelético, de la magnitud del inóculo, de la inervación
nerviosa en el sitio de entrada y de la proximidad de la lesión al Sistema Nevioso Central (SNC).
Cuando la vía de entrada del virus es transcutanea o epidérmica, este se localiza en el sitio de
inoculación durante un tiempo variable.

En ese lapso puede suceder una primera replicación en las células nerviosas de la placa
neuromuscular más cercanas a la herida. Las células donde se multiplica el virus, inicialmente son
parte de los nervios sensores y motores que inervan el sitio de infección. Esto resulta en un
aumento significativo de la carga viral, con respecto a la que fue inoculada. Luego de esta primera
fase de multiplicación, el agente infeccioso se desplaza de 8 a 20 mm por día, avanzando por
continuidad al infectar nuevas neuronas del sistema nervioso periférico (SNP) por endocitosis o
fusión de membranas. El camino que sigue el virus de SNP al SNC se denomina diseminación
centrípeta.

Localizado en el SNC se inicia la replicación viral con selectividad en las células de Purkinje,
neuronas del asta de Ammon, región hipotalámica; estas neuronas presentan estructuras
eosinofílicas, conteniendo gránulos basófilos descritos por Negri en 1903, que contienen partículas
virales; es en este paso en que se inicia la “rabia clínica” para que posteriormente el virus tenga
una diseminación centrífuga a toda la economía.

PATOLOGÍA

Después de la inoculación de saliva contaminada, el virus se multiplica en el


tejido muscular estriado al que se adhiere a receptores, nicotínicos y
colinérgicos. Estos receptores proveen acceso al sistema nervioso periférico a
través de la unión neuromuscular. Después de un tiempo asciende por los
nervios periféricos, a partir de ese momento el desarrollo de la enfermedad y
el desenlace fatal son inevitables. En algunos modelos experimentales el virus
tomó los nervios periféricos inmediatamente y en otros después de una
replicación local en tejido no-nervioso. Posteriormente el virus alcanza el
sistema nervioso central (SNC) por transporte axónico retrógrado y produce
encefalitis, previa nueva replicación en los ganglios dorsales.

Una vez que el virus llega a una neurona se inicia una rápida propagación por
el cerebro. El virus se disemina por transmisión directa de célula a célula,
plasma-membrana celular o por propagación transináptica, hasta que
virtualmente todas las neuronas están afectadas. Preferentemente se localiza
en tálamo, ganglios basales y médula espinal

La presencia del virión y su interacción con la célula huésped neuronal se traduce en cambios
macroscópicos poco específicos a nivel medular y encefálico; la diferencia con otros tipos de
encefalitis de etiología viral radica principalmente en su distribución topográfica, la encefalomielitis
rábica afecta fundamentalmente la sustancia gris y se desconoce si esta distribución está dictada
por la presencia de actividad colinérgica, aun así, la localización de las lesiones del sistema límbico
ofrecen una fascinante correlación clínico-patológica de la adaptación viral a estas estructuras
neuronales.
Una vez que el virus alcanza el SNC la infección adquiere el carácter de irreversible, conduciendo
invariablemente a la muerte al individuo. La infección y multiplicación del virus en el encéfalo inicia
en el sistema límbico y luego se extiende al resto del cerebro, particularmente a la protuberancia, el
mesencéfalo y el tálamo, produciendo edema, congestión vascular, infiltración discreta de linfocitos
e hiperemia de las leptomeninges vecinas.

Las lesiones por histopatología se observan en forma de focos distribuidos irregularmente en la


sustancia gris, la circunvolución del hipocampo es la parte más afectada. Después de que el virus
ha completado su invasión al cerebro comienza una etapa de dispersión denominada diseminación
centrifuga, en la cual el virus regresa a los órganos del individuo con alta inervación nerviosa.
Cuando el virus llega a las glándulas salivales, este se difunde vía el nervio trigémino por las ramas
que inervan las fibras mielínicas y amielínicas que penetran la membrana basal, llegando al
citoplasma de las células acinares, lo que inicia la eliminación del virus a través de saliva. En
perros la eliminación del virus por saliva inicia en promedio de 3 a 10 días antes de que se
manifiesten los primeros signos clínicos, esto es importante ya que el animal está asintomático
pero ya es infectivo.

Durante esta etapa el virus puede ser detectado y algunas veces aislado de células nerviosas de la
retina, córnea, piel, páncreas, miocardio, glándulas salivales y del folículo piloso. El intestino, la
vesícula y el riñón son invadidos un poco mas tarde durante el curso clínico de la enfermedad.
Cuando la lesión ocurre en la cara, la probabilidad de desarrollar la enfermedad es del 60%, pero
se reduce al 15 a 40 % cuando es en las manos ó brazos, y sólo es de 3 a 10 %, si es en las
piernas. Esto está en función de la cercanía de la lesión con el SNC y del tamaño del inóculo.

la médula y el encéfalo presentan congestión vascular y edema generalizado, de los casos


estudiados el aplanamiento de los surcos de la convexidad, los cortes del encéfalo mostraron
discreto “puntilleo” vascular que corresponde a la congestión referida.

Los hallazgos microscópicos demuestran infiltrado perivascular de linfocitos y células plasmáticas,


hemorragias perivasculares, nódulos gliomesenquimatosos compuestos de astrocitos, microglias y
algún grado de neuronofagia frecuentemente encontrado, con infiltrado perineural de células
inflamatorias, cuadro conocido como Nódulo de Babes, descritos en 1892. La presencia de
inclusiones citoplásmicas es la característica de la enfermedad y su ausencia no descarta el
diagnóstico, pues en 25 a 30% de los casos no es posible la demostración de los Cuerpos de Negri,
por lo que es necesario recurrir a técnicas de inmunofluorescencia.

En el tronco cerebral el bulbo raquídeo es el más afectado, con lesiones en todos los núcleos
grises: oliva, ambiguo, gracilis y cunneatus, trigémino, vago e hipogloso y formación reticular.

En protuberancia, la porción tegmental y los núcleos motores son los más afectados.

En mesencéfalo, la sustancia gris periacueductal y los núcleos del techo, así como núcleo rojo y
formación reticular. En el diencéfalo y ganglios basales se observan lesiones en el hipotálamo,
periventricular y ventral, así como eminencia media; globus pallidus y algunos núcleos del tálamo

A pesar de los hallazgos histopatológicos, ésta tiene una presentación variable en el grado de
lesión, llegando incluso a ser mínimas y a pesar de esto el desenlace es fatal. La correlación clínica
y patológica en casos fatales con lesiones severas demuestra que la afección del tronco cerebral,
sitios donde se integran una serie de reflejos y funciones viscerales, imprescindibles para la vida, se
constituyen lesiones que por sí solas justifican 100% de la mortalidad en los casos de rabia.
Estudios clínico-patológicos indican también que alteraciones pulmonares, infecciosas, por
alteraciones en el recambio alveolocapilar, alteraciones miocárdicas ocurren en la rabia humana y
pueden ser factores determinantes en esta enfermedad.

En animales, el compromiso del SNC asegura la transmisión del virus por dos
mecanismos: (1) la infección de ciertas regiones del cerebro lo vuelven agresivo y
proclive a atacar sin mayor provocación y (2) el transporte centrífugo del virus desde
el cerebro hasta áreas muy inervadas (glándulas salivales, córnea y la piel) lleva al
virus a diseminarse.
El componente final del ciclo del virus es su dispersión centrífuga a través de los
tractos nerviosos al corazón, piel y a otros órganos.

CLINICA

• Periodo de incubación. Usualmente entre 20 a 90 días, de acuerdo con las variables de cantidad
del inóculo y distancia del sitio de inoculación y el SNC. Se han reportado periodos de incubación
de 27 meses a seis años en casos de contagio por Lyssavirus australiano.
El periodo de incubación es el tiempo transcurrido desde la exposición hasta el inicio de los signos
clínicos de la enfermedad. Este es muy variable y depende de la cantidad de virus que se inoculó y
del sitio anatómico donde ocurrió la agresión, entre otras cosas. Las primeras manifestaciones
generalmente ocurren de uno a tres meses después de la agresión. Aproximadamente en el 15%
de los casos puede ser más de 3 meses y en el 1% más de 1 año o solo algunos días. Los
períodos de incubación tienden a ser más cortos cuando la mordedura es en la cabeza (30-48
días) que cuando son en mano, brazo (40 a 59 días) o extremidades inferiores (38 a 78 días).

• Periodo prodrómico. Ocurre de dos a 10 días postexposición generalmente con datos


inespecíficos, en esta etapa 50 a 52% de los pacientes experimentan dolor o parestesias en el sitio
de inoculación. Otros síntomas incluyen: hipertermia, cefalalgia, náusea, vómito, agitación,
irritabilidad; sugiriendo estos últimos involucramiento neurológico, con duración de dos a 10 días.
Esta etapa dura de uno a veinte días. Se manifiestan los primeros síntomas neurológicos como
ansiedad y agitación que son precedidos por malestar general, parestesias en el sitio de la lesión
(hormigueo, ardor y frío), fiebre, anorexia, vómito, dolor de cabeza, letargo y fiebre.

 En la primera, la rabia furiosa “forma encefálica” los enfermos presentan


signos de hiperactividad, excitación, hidrofobia (miedo al agua) y, a veces,
aerofobia (miedo a las corrientes de aire o al aire libre), y la muerte se
produce a los pocos días por paro cardiorrespiratorio.

 La otra forma, la rabia paralítica “muda”, representa aproximadamente un


30% de los casos humanos y tiene una evolución menos grave y, por lo
general, más prolongada. Los músculos se van paralizando gradualmente,
empezando por los más cercanos a la mordedura o el arañazo. El paciente
va entrando en coma lentamente y acaba falleciendo. A menudo, la forma
paralítica no se diagnostica correctamente, lo cual contribuye a la
subnotificación de la enfermedad

• Periodo neurológico.

Fase neurológica aguda: se correlaciona con la dispersión del virus por el tejido
encefálico. Se manifiesta siguiendo una de dos variedades, la encefálica (furiosa) o la
paralítica (silente). Si no sobreviene la muerte por paro cardiorrespiratorio durante
esta fase, se instaura la cuarta fase: coma.[5,6]
a) Rabia encefálica: la característica más temprana es la hiperactividad. Luego,
dentro de las primeras 24 horas aparecen 3 signos cardinales; (1) fluctuación del
estado mental, (2) fobia o espasmos respiratorios, (3) disfunción autonómica. [2,5,6]

El estado de conciencia oscila entre; periodos de hiperactividad, desorientación y


alteración de la conducta alternados con periodos de lucidez.[2,5-7]

La hidrofobia, provocada al tragar líquido o con la sola idea de hacerlo, es resultado de


espasmos de los músculos inspiratorios por destrucción de los segmentos cerebrales
que inhiben a las neuronas del núcleo ambiguo, el cual controla la inspiración. [2,5-7]

La aerofobia, como la hidrofobia, es considerada patognomónica de rabia. Se despierta


al soplar en la cara de enfermo, la maniobra produce violentos espasmos de los
músculos faríngeos y del cuello.[2,5-7]

Los espasmos inspiratorios son similares a los espasmos fóbicos, pero ocurren
espontáneamente sin estimulación, son menos frecuentes e intensos cuando el
paciente está alerta y bien identificados una vez que sobreviene el coma. [2,5,6]

La aparición de signos de hiperactividad autonómica apoya el diagnóstico. Pueden


aparecer reacciones transitorias como pupilas fijas dilatadas o contraídas, piloerección
generalizada, hipersalivación, hiperhidrosis, priapismo y eyaculaciones espontáneas.
En raros casos se presentan convulsiones y más raramente aun opistótomos.[2,5,6]

La mayoría de los pacientes muere dentro de los siguientes 7 días del inicio de los
síntomas.[2,5,6]

b) Paralítica:

Aproximadamente el 20% de los casos de rabia desarrolla la variedad paralítica.


Generalmente, está asociada a la exposición a murciélagos.[2-7]

Esta forma de la enfermedad es extremadamente difícil de diagnosticar por la ausencia


de las características fobias y de la hiperactividad. Además es frecuentemente
confundida con el síndrome de Guillain Barré por sus similitudes clínicas. [2-7]

La forma paralítica afecta principalmente a la médula espinal. Se presenta con


debilidad que generalmente se inicia en la extremidad mordida y se extiende hasta
comprometer los cuatro miembros y los músculos faciales. Luego sobreviene la
parálisis simétrica ascendente con flacidez e hiporreflexia. También se evidencia
mioedema (espasmo de un par de segundos en una parte del músculo, despertado con
el martillo de percusión) que lo diferencia del Guillain Barré. La conciencia y la función
sensorial se mantienen indemnes

Primera fase, fase prodrómica. Caracterizada por fiebre, dolor de cabeza, malestar general,
mialgias, fatiga, anorexia, nauseas y vomito. • La segunda fase o fase de encefalitis aguda. Con un
curso breve y grave. se caracteriza por confusión, alucinaciones, agresividad extrema, espasmos,
convulsiones. • La tercera fase o fase de disfunción de tallo cerebral, fase paralitica , se caracteriza
por diplopía, parálisis facial, disfagia y sialorrea. Que forman el característico cuadro de espuma
por la boca.
Los signos neurológicos incluyen: hiperactividad, alucinaciones, convulsiones, parálisis. La
hiperactividad es intermitente, de uno a cinco minutos de duración, que ocurre espontáneamente
o es precipitado por estímulos visuales, auditivos y táctiles. En 30 a 50% de casos el intento de
beber durante el periodo de hiperactividad es seguido por espasmos severos de laringe y faringe;
estos síntomas son precipitados por ver agua (“hidrofobia de Celso”) o por soplar aire en la cara
del paciente (“aerofobia”). Respiración con patrón irregular puede ser relacionado a mioclonus
respiratorio, en el que la respiración rítmica es interrumpida por movimientos inspiratorios, la
causa probable se localiza en tallo cerebral, en el estudio neuropatológico se aprecia que el
tegmentum pontino y núcleos de pares craneales del piso del cuarto ventrículo son severamente
afectados por cambios inflamatorios, como probable causa de esta sintomatología.

A menos que el paciente muera por afección respiratoria (lesión pontina, ponto-bulbar, neumonitis
rábica), afección cardiaca (miocarditis), la parálisis es el hallazgo neurológico prominente, ésta
puede ser difusa y simétrica, siendo mayor en la extremidad que se recibió el inóculo o ascendente
como en el Síndrome de Guillan-Barré; el periodo neurológico agudo termina en dos a siete días,
con una duración mayor para las formas paralíticas, seguido por coma o muerte súbita

Empieza cuando predominan los signos de daño al SNC, la hiperactividad en todas sus
modalidades es característica. Esta etapa se puede manifestar en dos formas; como rabia
paralítica (muda) o furiosa. La forma paralítica o muda es más común en ganado bovino y
roedores. La forma furiosa generalmente se presenta en los mamíferos carnívoros que son
reservorios de la enfermedad. En esta forma clínica es característico que las lesiones a nivel del
encéfalo sean más extensas y diseminadas que las que se presentan en la médula espinal. Lo
contrario a esto se presenta en la forma paralítica. Los signos y síntomas comunes en ambas
formas son: fiebre, rigidez de la nuca, parestesias, fasciculación muscular, convulsiones
generalizadas y focalizadas, hiperventilación e hipersalivación.

La presencia de hidrofobia que es uno de los signos patognomónicos de la rabia. La hidrofobia


dura de 1 a 5 minutos y se espacia por periodos de lucidez. La hidrofobia es producto de un reflejo
exagerado para proteger el tracto respiratorio, más que como el producto de espasmos de la
faringe y laringe como se pensaba anteriormente. El reflejo dura unos segundos y causa espasmos
en el diafragma y en los músculos accesorios de la inhalación, lo que produce un shock y por lo
tanto miedo al agua.

En esta fase la enfermedad evoluciona en horas hasta manifestarse los signos de afección del
sistema nervioso que incluyen hiperactividad, desorientación, delirio, alucinaciones, convulsiones y
rigidez en la nuca y progresan hasta que se presenta parálisis irregular de los músculos
respiratorios lo que conduce al estado de coma que puede durar horas o días. Durante el período
de transición entre la fase neurológica y el coma se presentan lapsos de lucidez y locura,
respiración rápida e irregular, y posteriormente una parálisis generalizada particularmente en las
zonas inervadas por los nervios craneales y en el músculo cardíaco, se paralizan los músculos
respiratorios y sobreviene la muerte.

Periodo de coma. Ocurre de siete a 10 días posterior al periodo neurológico. Una variedad de
complicaciones ocurren en esta fase: respiratorias, neurológicas: aumento de la presión
intracraneal, involucramiento hipotalámico produciendo diabetes insípida o SIHAD; disfunción
autonómica produciendo hipertensión, hipotensión, arritmias, hipertermia e hipotermia.
Periodo de muerte. Puede ocurrir dos o tres días posteriores al periodo de coma pero puede
retrasarse con equipo de soporte. Hay quien menciona recuperación, lo que ocurre muy
raramente. La rabia clínica es universalmente fatal, pero tres casos son reportados como no fatales
recibiendo profilaxis preexposición o postexposición antes del inicio de la enfermedad.

Diagnóstico

Los métodos diagnósticos para el periodo neurológico e incluso prodrómico son basados en la
patogénesis de la enfermedad. Después de la multiplicación en el SNC, el virus se dirige en forma
centrífuga a través de los nervios o los órganos periféricos, epitelio corneal como impronta para
tinción con anticuerpos inmunofluorescentes (prueba de Schneider), IgM e IgG para Rabia, biopsia
de piel de 3- 5 mm de profundidad para demostración del antígeno viral en las terminaciones
nerviosas que rodean el folículo piloso, aislamiento del virus a partir de saliva con al menos 500 μL
o aspirado traqueal por inoculación son métodos de diagnóstico premortem, incluyendo la
demostración de Anticuerpos neutralizantes en suero o líquido cefalorraquídeo (LCR), en ausencia
de inmunización activa o pasiva.

Los exámenes de diagnóstico postmortem incluyen el método de tinción de Cellers para la


detección de Cuerpos de Negri, aunque la observación de estos cuerpos de inclusión citoplásmica
confirman el diagnóstico de rabia, sólo se encuentran en 75 a 80%. Debido a la baja sensibilidad el
resultado se confirma por prueba directa de Acs. inmunofluorescentes para demostrar la
nucleocápside proteica del virus, previa inoculación de éste en cerebro de ratones.

Actualmente este método es reemplazado con frecuencia por el igualmente sensible y mucho más
rápido aislamiento in vitro a partir del cultivo de células nerviosas. La aplicación de técnicas
moleculares como la reacción en cadena de polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) y análisis de
secuencia de nucleótidos, prometen aumentar la sensibilidad para el diagnóstico premortem e
identificación del RNA viral aun en muestras mal conservadas y probablemente en muestras de
más de dos semanas después del inicio de la enfermedad clínica, cuando se han desarrollado Acs.
neutralizantes

El diagnóstico no presenta mayores dificultades cuando un paciente presenta la clínica


descrita y cuenta con el antecedente de mordedura de un animal con rabia. Durante el
periodo de incubación no hay ningún estudio de laboratorio útil para el diagnóstico.

Las pruebas diagnósticas se dividen en; las que se realizan en el paciente vivo (intra
vitam) y las que son efectuadas después de su defunción (post mortem).

Muestras para diagnóstico intra vitam: las muestras se recolectan en dos


ocasiones: la primera, al iniciarse los signos y síntomas; y la segunda, en las etapas
finales de la enfermedad, antes de que la persona muera.

- Impronta de córnea: Se presiona firmemente un portaobjeto, en la parte central de


la córnea, operación que se repite dos veces por cada ojo. Se fijan en acetona, se
identifican y empacan.

Se debe colocar el portaobjetos en dos láminas de cartón rígido, procurando que la


superficie donde están las células descamadas no entren en contacto con la superficie
del cartón, para ello se enrolla una tira de tela adhesiva en ambos extremos de la
laminilla y posteriormente se coloca el cartón protector. Esta prueba es de baja
sensibilidad y en ocasiones traumática.

- Saliva: Se recolecta del piso de la boca con gotero o jeringa, se vacía en un tubo de
ensayo (con tapón de rosca), que contenga 2 mL de solución salina. En esta también
se enjuaga el elemento de toma de muestra o se deposita el hisopo; se identifica,
empaca y refrigera.

- Biopsia de piel: Se toma piel de la nuca a la altura del nacimiento del cabello, de 10
mm de diámetro y que incluya dermis (folículos pilosos). Se deposita en un tubo de
ensayo (con tapa de rosca), que contenga 2 ml de solución salina o solución de glicerol
al 50% en solución salina. Se identifica, empaca y conserva en refrigeración. [7,9]

- Suero y líquido cefalorraquídeo (LCR): Se obtienen diez días después de


iniciados los síntomas neurológicos. La detección de anticuerpos en suero solo es útil
en pacientes no vacunados, este impedimento no se presenta con el LCR. La cantidad
necesaria por cada muestra es de 2 mL.

El estudio citoquímico de LCR generalmente es normal, puede presentar en una


minoría de los casos los cambios típicos de una meningoencefalitis viral (linfocitosis
con pleocitosis, glucosa normal y una modesta elevación de las proteínas).

Muestras para diagnóstico postmortem: se pueden realizar en humanos y


animales. Se considera como muestra ideal al encéfalo, este se envía refrigerado y sin
conservantes (formol o alcohol), dentro las primeras 48 horas.

En caso de que la muestra se conserve por más tiempo, se sumerge en solución de


glicerol al 50%. Si se utilizan otras sustancias fijadoras, indicarlo por escrito al
laboratorio.

En el ser humano se extraen muestras de cerebelo, tallo encefálico e hipocampo (asta


de Ammon) en trozos de 2 x 2 cm, estructuras en las que aumenta la sensibilidad de
las pruebas.
Técnicas y pruebas

En orden de importancia, corresponden a:

a) La inmunoflorescencia directa continúa siendo, desde finales de 1950, el estándar


de oro. se basa en la detección de proteínas virales en improntas de hipocampo, cerebelo o
médula por medio de anticuerpos específicos (monoclonales o policlonales) contra las proteínas
virales conjugados a fluoresceína. Esta técnica se puede realizar también en muestras de impronta
de córnea y biopsias de cuero cabelludo.

b) El aislamiento del virus por inoculación en ratón lactante, o en células de


neuroblastomas. Se considera confirmatoria de las pruebas de detección de antígeno.

c) El examen histopatológico evidencia encefalomielitis. Los cuerpos de Negri, descritos


por Adelchi Negri en 1903, son patognomónicos de la enfermedad pero su presencia es
variable, solamente se evidencian en el 50 a 80% de las muestras positivas con
inmunofluoresencia directa, por ello ya no se utiliza como procedimiento diagnóstico
porción de 10 a 20 g de cerebelo, de 1 a 3 gramos de hipocampo o 5 a 10 g de medula espinal. Si
es posible se envía el cerebelo y encéfalo completos y secciones de medula.

d) Estudios de imagenología son absolutamente normales