You are on page 1of 15

Asuhan keperawatan pada Tn.

L dengan diagnosa Hepatitis


Di ruangan Ar-Rahman Rumah Sakit Islam faisal
Kota makassar

No. RM : 137643
Ruang : III
Tanggal / Jam MRS : 15 Mei 2017 / 12 : 10
Tanggal pengkajian : 19 Mei 2107
Diagnosa medis : Hepatitis

I. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
 Nama : Tn. L
 Umur : 31-12-1935 / 81 tahun 5 bulan 6 hari
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Suku bangsa : Indonesi/makassar
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Pendidikan : Sarjana Ekonomi
 Alamat : JL. Bonto mattiro
 Diagnosa medis : Hepatitis

b. Biodata Penanggung Jawab


 Nama : Tn. B
 Umur : 53th
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Hub. dengan Pasien : Anak
 Alamat : JL. Wadung Asih RT 10 / RW 03 Buduran – Sidoarjo.

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri perut sakit bagiann bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri sakit perut bagian bawah. Pasien juga mengatakan mual,
muntah, pusing, tidak bisa BAK, disertai badan panas sehingga badannya lemas dan tidak
kuat berjalan sehingga mengganggu aktivitas.. Nyeri pada perut bagian kanan atas dan
dirasakan menjalar kebagian kiri atas. Pasien mengatakan nyeri pada perut seperti ditusuk
- tusuk.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu.
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. Apabila pasien sakit hanya
berobat ke dokter dan lebih memilih rawat jalan. Selain itu, pasien tidak mempunyai
penyakit menular dan alergi obat, dan tidak memiliki riwayat sebagai alkoholis.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit menurun dan menahun
seperti DM, epilepsi dll. Serta tidak mempunyai penyakit menular seperti hepatitis,
HIV/AIDS dll.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI


No. POLA AKTIVITAS DIRUMAH DIRUMAH SAKIT
1. Nutrisi Makan : nasi, lauk, dan sayur Makan : nasi tim, lauk,
(3 x 1 hari) sayur dan buah 3 x 1 hari
(1 – 2 sendok).
Minum : ± 1500 cc / hari Minum : ±400 cc / hari

2. Eliminasi BAB : lunak, padat, tidak BAB : padat, tidak


berdarah, dan feses berwarna berdarah, feses berwarna
kuning kecoklatan. pucat, dan terkadang
jarang buang air besar.

BAK : tidak ada gangguan BAK : berwarna kuning


dan teratur. Tetapi, 7 hari yang kecoklatan seperti teh dan
lalu berwarna kuning agak pekat. ± 600cc per
kecoklatan. ±1400cc per hari hari.

3. Istirahat dan Tidur ± 8 – 9 jam / hari ± 10 jam / hari


Mulai pukul 21.00 – 05.00 Mulai pukul 09.00 –
12.00 kemudian bangun
dan tidur lagi mulai pikul
13.00-16.00. kemudian
malam tidur mulai pukul
20.00 – 03.00 dan tidur
kembali sampai bangun
jam 05.00

4. Aktifitas Fisik Pasien seorang pekerja Tidur dan terbaring


wiraswasta lemah.

5. Personal Hygiene Mandi 2 x / hari, sikat gigi 2 Diseka 2 x / hari.


x / hari, dan cuci rambut 3 x /
minggu.

6. Ketergantungan Tidak ada Tidak ada

IV. DATA PSIKOSOSIAL


a. Status emosi
emosi Pasien stabil
b. Konsep diri
 Body image : Pasien terlihat cemas, dan mengetahui bahwa dirinya sedang sakit
yang membutuhkan pengobatan agar lekas sembuh.
 Self ideal : Pasien ingin cepat sembuh agar dapat memulai aktifitas seperti biasa.
 Self esteam : Pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan petugas
kesehatan lainnya.
 Role : aktivitas Pasien sehari – hari kerja di sebuah perusahaan industri
 Self identity : Pasien bernama Tn. A berusia 26 tahun yang beralamtkan di jl.
Wadung Asih RT 10 / RW 03 Buduran – Sidoarjo.
c. Interaksi social
hubungan Pasien dengan perawat serta dengan Pasien lain baik dan Pasien dapat
berkomunikasi dengan baik.
d. Spiritual
Pasien beragama Islam yang sebelum sakit taat beribadah, namun sekarang hanya bisa
berdoa demi kesembuhan dan sabar dalam menghadapi cobaan yang diberikan oleh
Allah SWT.

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Lemah, klien mengatakan nyeri perut bagian bawah.
b. Kesadaran
Composmentis GCS ( E=4,V=5,M=6 )
c. Tanda – Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
S : 36,5° C
N : 76x/menit
RR : 22x/menit
d. BB saat MRS : 52kg TB : 160 cm
e. Head toe to
1. Kepala
Rambut : berabun , pendek, cepak, lurus dan mengalami kerontokan.
Wajah : bentuk simetris, tidak ada oedema, dan ekspresi wajah meringis.
Mata : simetris kanan kiri, konjungtiva anemis,mata cowong dan sklera ikterus.
Telinga : simetris kanan kiri, tidak ada serumen, dan fungsi pendengaran baik.
Hidung : simetris kanan kiri, tidak ada serumen, tidak ada polip dan adanya cuping
hidung.
Mulut : mukosa bibir kering, bau mulut, tidak ada perdarahan pada bibir.
2. Leher : Tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid, tidak ada gangguan fungsi
menelan dan tidak ada kaku kuduk.
3. Dada dan Thorax
- Inspeksi : simetris , tidak ada lesi dan tidak ada benjolan.
- Palpasi : normal dan simetris kanan – kiri.
- Auskultasi : tidak ada suara wheezing dan adanya suara ronchi. S1 dan S II
tunggal.
- Perkusi : simetris, paru – paru kanan kiri sonor.
h. Abdomen
 Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada ascites.
 Auskultasi : terjadi penurunan bising usus 4x / menit
 Palpasi : ada nyeri tekan dengan skala 5 (menurut simetri),
teraba massa pada palpasihati didaerah abdomen
 Perkusi : adanya bunyi tympani, tidak adanya ascites.
i. Ekstermitas
- Atas : tangan kanan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, terpasang infus
ditangan kanan, tidak adanya tonus otot, dan turgor kulit sedikit menurun.
- Bawah : kaki kanan dan kiri simetris
j. Genetali : Tidak ada gangguan fungsi, tidak terpasang kateter

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG


 Hasil Laboratorium
 EKG
 USG
 Rontgen
 Pemeriksaan (enzim amino transferase (SGOT&SGPT) EEG, CT scan)
Pemeriksaan Specimen Metode Hasil Nilai normal
Darah lengkap Darah Automatic Terlampir
LFT
Bilirubin total Serum Automatic 1,55 0,00-1,00 mg/dl
Bilirubin direct 1,18 0,00-1,00 mg/dl
SGOT 167 P: 0-35 u/l L: 0-
SGPT 163 40 u/l
P: 0-35 u/l L:0-
40 u/l
Imunologi
HBs Ag elisa Serum Elisa Positif dengan Negatif (positif
Abs= 1,39 bila Abs 1000)

HBS AB elisa Serum Elisa Negatif dengan Negatif (positif


tiber= 1,312 bila tiber 20.000)
Anti HAV Serum CMI Positif Negatif
Indeks 9,25 (positif bila
indeks 1000)

VII. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN


Cairan RL 30 tetes/menit
Pengobatan :
 Cephalox 2x1
 Eticef 3x1
 Sanmol 3x1
 Lonagogum 3x1
 Vitocom 3x1
 Ondesco 2x8 mg
 Esilgan 1-0-1
 Nexium 1-0-0
 Propespe 3x1 cth
ANALISA DATA
Nama : Tn. L Ruang : III
Umur : 81 th No. RM : 137643

No Pengelompokan Data Penyebab Masalah


.
1. DS: Kontak penyebab Nyeri
 Pasien mengatakan nyeri pada ¯
perut bagian bawah seperti Iritasi mukosa
ditusuk – tusuk. lambung
DO: ¯
Ekspresi wajah meringis Peradangan pada
Adanya nyeri tekan pada abdomen lambung
dengan skala 5 (menurut simetri) ¯
Teraba adanya massa pada palpasi
Pelepasan zat
hati didaerah epigastrium
bradikinin dan
Adanya bunyi timpani
histamin
Mukosa bibir kering
¯
Konjungtiva anemis
Merangsang
Mata cekung
reseptor nyeri
Minum ± 400cc per hari
¯
Hb = 10,6
Tanda-tanda vital Rangsangan pada
S = 36,55 OC thalamus
TD = 120 / 80 mmhg ¯
N = 76x / menit Nyeri dipersepsikan
RR = 22x / menit di cortex cerebri
¯
Nyeri

DS: Intake yang kurang Intoleransi


- klien mengeluh badannya aktivitas
¯
lemas,lesu,pusing setelah
Tubuh kekurangan
aktivitas.
Do: zat nutrisi sehingga
- Ku lemah energi yang
- Kebutuhan cairan kurang terbentuk dari hasil
- Pergerakan sendi terbatas
metabolisme
- TTV berkurang
S : 36,6C
¯
N : 76x/mnt
Kelemahan fisik
T : 120/80 mmHg
RR : 22 x/mnt ¯
Intoleransi aktivitas

3. DS : Proses penyakit kecemasan


- Klien sering bertanya tentang ¯
penyakitnya. Stressor
- Klien berharap dapat ce-pat ¯
sembuh. Cemas
DO :
- Klien tampak murung.
- Klien tampak gelisah.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. L Ruang : III


Umur : 81 th No. RM : 137643
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan adanya benjolan, ditandai dengan :
DS:
 Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah seperti ditusuk – tusuk.
DO:
Ekspresi wajah meringis
Adanya nyeri tekan pada abdomen dengan skala 5 (menurut simetri)
Teraba adanya massa pada palpasi hati didaerah epigastrium
Adanya bunyi timpani
Mukosa bibir kering
Konjungtiva anemis
Mata cekung
Minum ± 400cc per hari
Hb = 10,6
Tanda-tanda vital
S = 36,55 OC
TD = 120 / 80 mmhg
N = 76x / menit
RR = 22x / menit
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ditandai dengan :
DS:
- klien mengeluh badannya lemas,lesu,pusing setelah aktivitas.
Do:
- Ku lemah
- Kebutuhan cairan kurang
- Pergerakan sendi terbatas
- TTV
S : 36,6C
N : 76x/mnt
T : 120/80 mmHg
RR : 22 x/mnt

3. Cemas berhubungan dengan proses penyakitnya, ditandai dengan :


DS :
- Klien sering bertanya tentang penyakitnya.
- Klien berharap dapat cepat sembuh.
DO :
- Klien tampak murung.
- Klien tampak gelisah.

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. L Ruang : III


Umur : 81 th No. RM : 137643

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional


.
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan - Kaji karakteristik - Mengetahui
tindakan nyeri karakteristik nyeri
nyaman nyeri
keperawatan
berhubungan
selama 1x24 jam - TTV - Mengetahui tanda
adanya benjolan, diharapkan nyeri kegawat daruratan
ditandai dengan : berkurang atau - Ajarkan teknik - Membantu mengurangi
DS: hilang dengan relaksasi nyeri
Kriteria hasil : - Beri ps. posisi - Membantu mengurangi
 Pasien
yang nyaman nyeri
mengatakan nyeri - Skala nyeri 4-0 - Kolaborasi untuk - Membantu mengurangi
pada perut bagian - Ps. terlihat rileks pemberian nyeri
bawah seperti - TTV dalam analgetik
batas normal :
ditusuk – tusuk.
DO:
Ekspresi wajah
meringis
Adanya nyeri
tekan pada
abdomen dengan
skala 5 (menurut
simetri)
Teraba adanya
massa pada
palpasi hati
didaerah
epigastrium
Adanya bunyi
timpani
Mukosa bibir
kering
Konjungtiva
anemis
Mata cekung
Minum ± 400cc
per hari
Hb = 10,6
Tanda-tanda vital
S = 36,55 OC
TD = 120 / 80
mmhg
N = 76x / menit
RR = 22x / menit

2. Intoleransi aktivitas Setelah diberikan o observasi o menunjukkan


berhubungan asuhan kehilangan/ perubahan neurology
keperawatan gangguan karena defisiensi
dengan kelemahan,
selama 2x 24 jam keseimbangan vitamin B12
ditandai dengan :
diharapkan klien gaya jalan dan mempengaruhi
DS:
meningkatkan kelemahan otot keamanan pasien/
- klien
ambulan atau resiko cidera
mengeluh o observasi o manifestasi kardio
aktivitas dengan
badannya TTV sebelum dan
KH : pulmonal dr upaya
lemas,lesu,pusing sesudah aktivitas
- KU baik jantung dan paru untuk
setelah aktivitas.
- Aktivitas mandiri membawa jumlah
Do:
oksigen adekuat ke
- Ku lemah
jaringan.
- Kebutuhan cairan berikan
o o meningkatkan
kurang lingkungan tenang istirahat untuk
- Pergerakan sendi
batasi pengunjung menurunkan kebutuhan
terbatas
dan kurangi suara oksigen tubuh dan
- TTV
bising, menurunkan regangan
S : 36,6C
pertahankan tirah jantung dan paru.
N : 76x/mnt
baring bila di
T : 120/80 mmHg
indikasikan
RR : 22 x/mnt
o anjurkan klien
istirahat bila terjadi o meningkatkan
kelelahan dan aktivitas secara
kelemahan,anjurka bertahap sampai normal
n pasien dan memperbaiki tonus
melakukan otot.
aktivitas
semampunya

o kolaborasi o mengganti cairan


dengan tim medis dan elektrolit secara
dalam pemberian adekuat.
terapi infuse dan
memberikan
transfuse darah.

3. Cemas berhubungan Setelah dilakukan - Kaji tingkat - Untuk mengetahui


tindakan kecemasan (Berat, tingkat kecemasan dan
dengan proses
keperawatan sedang, ringan) tepat cara memberikan
penyakitnya,
selama 1x24 jam asuhan keperawatan
ditandai dengan : diharapkan cemas - Kaji TTV - Untuk mengetahui
DS : hilang dengan seberapa tingkat
- Klien sering kriteria hasil : kecemasan pasien
bertanya tentang - Pasien - Beri
dukungan - membantu
penyakitnya. mengungkapkan
emosional mengurangi kecemasan
- Klien berharap cemas
berkurang/hilang
dapat cepat - Ajarkan
- - Pasien
sembuh. teknik relaksasi - membantu
terlihat rileks
DO : mengurangi kecemasan
- - TTV
- Klien tampak dalam batas - Beri
- Agar pasien
murung. normal pengetahuan
Mengetahui tentang
- Klien tampak
dengan
jalannya operasi dan
menjelaskan
gelisah. kecemasan pasien
tentang uji
berkurang
diagnostik
tindakan operasi
dan pengobatan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. L Ruang : III


Umur : 81 th No. RM : 137643

No. Dx keperawatan Tanggal / Implementasi Respon


jam
1. Gangguan rasa nyaman 20 mei 2017
nyeri berhubungan / 09 : 15 - mengkaji karakteristik nyeri
adanya benjolan,
- mengobservasi TTV
ditandai dengan :
DS: - mengajarkan teknik relaksasi
 Pasien - memberi pasien. posisi yang
mengatakan nyeri nyaman
pada perut bagian - berkolaborasi untuk
bawah seperti pemberian analgetik
ditusuk – tusuk.
DO:
Ekspresi wajah
meringis
Adanya nyeri
tekan pada
abdomen dengan
skala 5 (menurut
simetri)
Teraba adanya
massa pada
palpasi hati
didaerah
epigastrium
Adanya bunyi
timpani
Mukosa bibir
kering
Konjungtiva
anemis
Mata cekung
Minum ± 400cc
per hari
Hb = 10,6
Tanda-tanda vital
S = 36,55 OC
TD = 120 / 80
mmhg
N = 76x / menit
RR = 22x / menit
2. Intoleransi aktivitas 20 mei 2017 o mengobservasi
berhubungan / 09.30 kehilangan/ gangguan
keseimbangan gaya jalan dan
dengan kelemahan,
kelemahan otot
ditandai dengan :
DS: o mengobservasi TTV
- klien sebelum dan sesudah aktivitas
mengeluh
badannya o memberikan lingkungan
lemas,lesu,pusing tenang batasi pengunjung dan
setelah aktivitas. kurangi suara bising,
Do: pertahankan tirah baring bila
- Ku lemah di indikasikan
- Kebutuhan cairan o menganjurkan klien
kurang istirahat bila terjadi kelelahan
- Pergerakan sendi dan kelemahan,anjurkan
terbatas pasien melakukan aktivitas
- TTV semampunya
S : 36,6C
N : 76x/mnt o berkolaborasi dengan tim
T : 120/80 mmHg medis dalam pemberian terapi
RR : 22 x/mnt infuse dan memberikan
transfuse darah.

3. Cemas berhubungan 20 mei 2017 - mengkaji tingkat


/ 10.00 kecemasan (Berat, sedang,
dengan proses
ringan)
penyakitnya,
ditandai dengan : - mengobservasi TTV
DS :
- Klien sering
bertanya tentang - memberi dukungan
penyakitnya. emosional
- Klien berharap
dapat cepat sembuh. - mengajarkan teknik
relaksasi
DO :
- Klien tampak
- memberikan pengetahuan
murung. dengan menjelaskan tentang
- Klien tampak uji diagnostik tindakan operasi
gelisah. dan pengobatan.

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. L Ruang : III


Umur : 81 th No. RM : 137643

Tanggal / Jam Dx Keperawatan Evaluasi


·
·