You are on page 1of 1

SUMPAH MENJAGA KERAHASIAAN PASIEN

DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH

BAHWA SAYA, SEBAGAI TENAGA NON KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES
KEBERKAS REKAM MEDIS, AKAN MERAHASIAKAN SEGALA HAL TENTANG
INFORMASI MEDIS / KESEHATAN PASIEN RUMAH SAKIT SITI KHODIJAH
PEKALONGAN YANG TERTULIS DI DALAM BERKAS REKAM MEDIS PASIEN.

BAHWA SAYA, SEBAGAI TENAGA NON KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES
KEBERKAS REKAM MEDIS, TIDAK AKAN MENCERITAKAN KEPADA SIAPAPUN,
SEGALA RAHASIA YANG BERHUBUNGAN DENGAN TUGAS SAYA, KECUALI JIKA
DIMINTA OLEH PENGADILAN, UNTUK KEPERLUAN KESAKSIAN.

SEMOGA ALLAH MEMBERIKAN KEKUATAN KEPADA SAYA.

PEKALONGAN, 27 OKTOBER 2016

YANG MENGAMBIL SUMPAH
DIREKTUR YANG DIAMBIL SUMPAH
RS.SITI KHODIJAH PEKALONGAN DOKTER/BIDAN/PETUGAS PENDAFTARAN

drg. Said Hassan, M. Kes Kholifatur Rosida, Amd.Keb

SAKSI / KETUA PANITIA REKAM MEDIS

dr. M. Nur Zulkarnaen

(Pada bagian yang diambil sumpah bawahnya kasih keterangan profesi/bagian unitnya)