You are on page 1of 20

DAFTAR REGULASI SNARS

NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK


TERKAIT
1 TKRS 1 EP 1 Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, reprensentsi pemilik yang tercantum dalam Bag SDM PMK 10 2014
corporate by-laws, peraturan internal RS/ dokumen lainnya yang serupa. (R) PMK 755 2011
2 TKRS 1 EP 2 Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik Bag SDM
3 TKRS 1 EP 3 Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik/representasi pemilik TKRS 2 EP 1 UU 44 2009
TKRS 3 EP 1 Perpress 77 2015
KKS 2.3 EP 1 PMK 971 2009
Pedoman
Bag Umum penyelenggaraan
SDM pelayanan RS
4 TKRS 1 EP 4 Regulasi tentang penetapan/pengangkatan direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik/representasi Bag umum
pemilik SDM
5 TKRS 2 EP 1 Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang Bag umum
diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS (SOTK RS) SDM
6 TKRS 3 EP 1 Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian, tanggung dan wewenang (UTW), setiap kepala Bag umum
bidang/divisi di RS SDM
7 TKRS 3.1 EP 1 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS Bag
pelayanan
8 TKRS 3.1 EP 2 Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan kepala departemen (koordinator) @ Instalasi
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorgnissian unit pelayanan/departemen pelayanan
9 TKRS 3.2 EP 1 Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS Bag Umum
SDM, MKE
10 TKRS 3.2 EP 2 Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari : Pokja MKE
1. Komunikasi efektif RS dengan masyarakat lingkungan
2. Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/ kelurga
3. Komunikasi efektif antar PPA
4. Komunikasi efektif anta unit/instalasi/departemen pelayanan

1
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
11 TKRS 3.3 EP 1 1. Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staff dan kompensasi Bag umum
2. Program tentang rekrutmen SDM
3. Program tentang diklat dan pengembangan staf
4. Program tentang kompensasi untuk retensi staf
12 TKRS 4 EP 1 1. Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) Pokja
2. Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik PMKP
3. Regulasi tentang penetapan indiktor mutu dan keselamatan pasien
13 TKRS 5 EP 1 1. Program peningkatan mutu prioritas Pokja
2. Perogram peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS yang PMKP
mempunyai peserta didik klinis)
14 TKRS 6 EP 1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen Bag umum
Catatan : SDM
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasamam antara :
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis yng mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerja sama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan
alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non kilnis sesuai maksud dan tujuan
15 TKRS 6 EP 2 Regulasi tentang perjanjian kerjasama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundang- Bag umum
undangan dan regulasi RS SDM
Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staff By Laws)
16 TKRS 6.1 EP 1 Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan Bag umum
SDM
17 TKRS 6.1 EP 2 1. Regulasi penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak Pokja
2. Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu PMKP
18 TKRS 6.2 EP 1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS Bag umum
SDM
19 TKRS 7 EP 1 1. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat Instalasi
2. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial) Farmasi

2
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
20 TKRS 7.1 EP 1 Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chun management) untuk pembelian/pengadaan Instalasi
alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin Farmasi
21 TKRS 8 EP 1 1. Struktur organisasi RS Bag umum
2. Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit lainnya SDM
22 TKRS 8 EP 2 1. Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para Komite
pemimpin medis &
2. Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja keperawat
an
23 TKRS 8 EP 3 1. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan Bag umum
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di RS SDM
2. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS
24 TKRS 8 EP 4 Regulasi tentang penetapan kepala bidng/divisi yang bertanggungjawab pada proses perencanaan klinis Bag yan
dan penyusunan regulasi pelayanan klinis medis
25 TKRS 8 EP 5 Regulasi tentang penetapan komite etik/komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub Komite
komite etik dan sisiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite nasing-masing etis
26 TKRS 8 EP 6 Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain Komite
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan mutu
kerja
27 TKRS 9 EP 1 Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit/departemen pelayanan @instalasi
28 TKRS 10 EP 1 1. Pedoman pelyanan di setiap unit pelayanan @instalasi
2. Program tentang rencana pengembangan pelyanan di setiap unit pelayanan
29 TKRS 10 EP 2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam Bag PPI
30 TKRS 10 EP 3 Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan diunit pelayanan Bag PPI
31 TKRS 11 EP 1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit (lihat PMKP 6 EP) KMKP
32 TKRS 11.2 EP 1 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evluasi pelaksanaan PPK Bag yan
medis dan
komdis
33 TKRS 12 EP 1 Regulasi tentang tata kelola etik terdir dari : Kom etis

3
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
1. Pedoman manajemen etik RS
2. penetapan komite etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengn
sub komite etik profesi (TKRS 8 EP5)
3. penetapan kode etik profesi dn kode etik pegawai, kode etik perilaku pegawai dan tenaga
kesehatan
34 TKRS 12.2 EP 1 Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis Kom etis
35 TKRS 13.1 EP 1 regulasi tentang sistem pelporan budaya keselamatan RS KMKP
36
37 KKS 1 EP 1 Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai dengan : TKRS 3.3 EP 1 PMK 33 2015
Rencana strategis dan RBA/RKA Bag PPI
38 KKS 2 EP 1 Regulasi tentang SDM meliputi : Bag Umum
1. Penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan staf di setiap unit SDM
2. Penempatan dan penempatan kembali staf
3. Evaluasi dan pemutkhiran terus menerus pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
39 KKS 2.1 EP 1 Regulasi evaluasi dan pemuktahiran pola ketenagaan (Sesuai dengan KKS 2 EP 1) Bag Umum
SDM
40 KKS 2.2 EP 1 Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS Bag Umum
SDM
41 KKS 2.3 EP 1 Regulasi tentang persyaratan jabatan meliputi : uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang TKRS 9 EP 1 PMK 971 2009
KKS 2.3 EP 1
KKS 6 EP 2

Bag SDM
dan @ inst
42 KKS 2.4 EP 1 Regulasi tentang pengatura penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan meliputi : Pedoman
1. Kompetensi, pengorgan
2. Kebutuhan pasien/kekurangan isasian @
3. dan Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi instalasi
43 KKS 3 EP 1 Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan efesiensi oleh RS Bag umum

4
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
SDM
44 KKS 4 EP 1 Regulasi tentang proses seleksi staf klinis Bag umum
SDM
45 KKS 5 EP 1 Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis Bag umum
SDM
46 KKS 7 EP 1 Regulasi tentang orientasi umum dan khusus Bag umum
SDM
47 KKS 8 EP 1 Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar data a) s/d f)
48 KKS 8.1 EP 1 Regulasi tentang : @instalasi
Pelatihan tentang bantuan hidup dasar
Pelatihan tentang bantuan hidup lanjut
49 KKS 8.2 EP 1 Regulasi tentang : Komite
1. Kesehatan dan keselamatan staf K3RS
2. dan Penanganan kekerasan di tempat kerja
50 KKS 9 EP 1 Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam Bag yan
medical staff bylaws dan kom
medis
51 KKS 10 EP 1 Regulasi tentang penetpan kewenanagan klinis berdasrakan rekomendasi dari komite medis dalam Komdis
bentuk SPK dan RKK
52 KKS 11 EP 1 Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktek profesional berkelanjutan, etik dan Komdis
disiplin staf medis dan
yanmed
53 KKS 12 EP 1 Regulasi tentang rekrendensial Komdis
dan
yanmed
54 KKS 13 EP 1 Regulasi tentang krendensial staf keperawatan Komkep
55 KKS 14 EP 1 Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf keperawatan Komkep
56 KKS 16 EP 1 Regulasi pelaksanaan tentang krendensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya KTKL
57 KKS 17 EP 1 Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya KTKL

5
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
58
59 MKE 1 EP1 Pedoman komunikasi efektif yang meliputi : meliputi komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien LINK No.
dan keluarga, serta antarstaf klinis 10
60 MKE 4 EP 1 Penetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit
dalam pedoman komunikasi efektif, termasuk informsi terkit code blue, code red
61 MKE 5 EP 1 Penetapan tentang tatacara berkomunikasi antara pemberi asuhan staf klinis MKE 5 EP1
62 MKE 6 EP 1 Pembentukan Komite PKRS, termasuk : pedoman kerja dan program MKE 6 EP 1
63
64 SKP 1 EP 1 Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien
65 SKP 2 EP 1 Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1
66 SKP 2.1 EP 1 Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil dignostik nilai kritis
67 SKP 3 EP 1 Regulasi tentang obat yang perlu diwaspadai
68 SKP 3.1 EP 1 Regulasi tentang pengelolan elektrolit konsentrat
69 SKP 4 EP 1 Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi operasi dan tindakan
70 SKP 4.1 EP 1 Regulasi tentang prosedur time-out
71 SKP 5 EP 1 Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene), sesui PPI 9 EP6 EP2
72 SKP 6 EP 1 Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh
73
74 PMKP 1 EP 1 Regulasi tentang komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas
75 PMKP 1 EP 2 Regulasi penetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja oleh direktur RS
76 PMKP 2 EP 1 Regulasi tentang pedoman PMKP
77 PMKP 2.1 EP 1 Regulasi tentang sistem manajemen data yang terintegrasi
78 PMKP 3 EP 1 Regulasi tentang program pelatihan PMKP
79 PMKP 5 EP 1 Regulasi tentang pemilihn dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan
80 PMKP 5.1 EP 1 Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis dan protokol
81 PMKP 6 EP 1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP1)
82 PMKP 7 EP 1 Regulasi tentang manajemen dataa termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta
bencmark data
83 PMKP 7.1 EP 1 Regulasi tentang sistem manajemen data (lihat PMKP 2.1)
6
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
84 PMKP 8 EP 1 Regulasi tentang manajemen datatermasuk validasi data
85 PMKP 9 EP 1 Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite Nasional
Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
86 PMKP 9.1 EP 1 Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamatan internal dan
eksternal
87 PMKP 9.2 EP 1 Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan internal dan eksternal
88 PMKP 9.3 EP 1 Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam sistem pelaporan insiden keselamatan internal
dan eksternal
89 PMKP 10 EP 1 Regulasi tentang budaya keselamatan pasien
90 PMKP 12 EP 1 Program dan regulasi tentang manajemen resiko RS
91
92 MIRM 1 EP 1 Penetapan unit kerja yang mengelola SIM RS dalam organisasi RS termsuk pedoman pengorganisasian
93 MIRM 1.1 EP 1 Pedoman tentang pengelolaan data dan informasi RS
94 MIRM 8 EP 1 Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi :
1. Pedoman pengorganisasian
2. Pedoman pelayanan rekam medis
3. Program
95 MIRM 9 EP 1 Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam
medis.
96 MIRM 10 EP 1 Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien
97 MIRM 11 EP 1 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan
atau elektronik tanpa izin. (R)
98 MIRM 12 EP 1 Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang
digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan,
serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
99 MIRM 13 EP 1 Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai
dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat
inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (R)
100 MIRM 13.1 EP 1 Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis

7
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
101 MIRM 13.1.1 EP Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien,
1 ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan dlam
pedoman RM
102 MIRM 13.2 EP 1 Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami
cara melakukan koreksi. (R)
103 MIRM 13.4 EP 1 Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis
104 MIRM 14 EP 1 Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses
terhadap isi rekam medis
105
106 AP 1 ep 1 Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n)
sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1. harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4
2. pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan
3. pelaksanaanpasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan
107 AP 1.2 ep 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan
108 AP 1.3 ep 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat
109 AP 1.4 ep 1 Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
110 AP 1.4.1 ep 1 RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh
111 AP 1.5 ep 1 regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asessmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2
112 AP 1.6 ep 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi
113 AP2 ep 1 regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan PPA lainnya untuk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
114 AP2.1 ep 1 Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM sesuai MIRM 13
115 AP 3 ep 1 Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK (R)
116 AP 5 ep 1 1. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2. Pedoman pelayanan laboratorium secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5 sesuai dengan

8
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
TKRS 9 EP 1 sesuai dengan TKRS 10 EP 1
117 AP 5.1 EP 1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten untuk memimpin
pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
118 AP 5.3 EP 1 Program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium sesuai MFK 2, MFK 5 dan PKPO 3.1
ep 2
119 AP 5.3.2 EP 1 Regulasi tentang penetapan hasil lab yang kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya yang disusun
secara kolaboratif
120 AP 5.4 EP 1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
121 AP 5.5 EP 1 program untuk pengelolaan peralatan laboratorium (lihat MFK 8), termasuk alat yang tersedia melalui
kontrak
122 AP 5.6 EP 1 Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial , bahan lain yang diperlukan,
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan
123 AP 5.7 EP 1 regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan
spesimen
124 AP 5.8 EP 1 Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
125 AP 5.9 EP 1 program mutu laboratorium klinik, termsuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
126 AP 5.11 EP 1 regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS
127 AP 5.11.1 EP 1 regulasi tentang peneetapkan penanggung jawab pelayanan darah dan tranfusi yang kompeten dan
berewenang
128 AP 5.11.2 EP 1 regulasi program kendali mutu, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
129 AP 6 ep 1 1. Pedoman pengorganisasian radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) sesuai AP 6 EP 1
dengan TKRS 9 EP 1
2. Pedoman pelyanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) secara
terintegrasi termasuk ep 4 dan ep 5 sesuai dengan TKRS 10 EP 1
130 AP 6.1 ep 1 Regulasi tentang penetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berewenang EP 6.1 EP 1
untuk memimpin pelayanan RIR DIsertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
131 AP 6.3 ep 1 program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 Per Ka Bapet009

9
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
132 AP 6.3.1 ep 1 Regulasi tentang :
1. Proses identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap RIR sesuai ep 2
2. Penjelasan dari radiologi sebelum dilakukan RIR
3. Persetujuan dari pasien/keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4. Resiko radiasi diidentifikasi sesuai ep 4
133 AP 6.4 ep 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR termasuk waktu penyelesaian,
termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2
134 AP 6.5 ep 1 program tentang pengelolaan peralatan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional
(lihat MFK 8) termasuk alat yang tersedia melalui kontrak
135 AP 6.6 ep 1 Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan
136 AP 6.6 ep 2 Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan
137 AP 6.7 ep 1 Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 ep 2dan PMKP 6 ep 2
138
139 PAP 1 ep 1 Pelayanan yang seragam dengan memuat butir a) sd e) dimaksud dan tujuan
140 PAP 2 ep 2 Regulasi pelyanan dan asuhan terintegrasi, termasuk :
1. Pengintegrasian pelyanan oleh MPP/Case manager
2. Integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir dimaksud dan tujuan
3. Asessmen dengan metode IAR
4. EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3,4,5
5. Komunikasi antar PPA dan pendukomentasiannya sesuai uraian ep 4
141 PAP 2.1 ep 1 Regulasi rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2,3,4 dan 5
142 PAP 2.2 ep 1 Regulasi tata cara pemberian instruksi termasuk tentang ep 3 dan 4
143 PAP 2.3 ep 1 Regulasi tentang tindakan klinik dan diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di rekam medis,
termaasuk tentang ep 2, 3 dan4
144 PAP 3 ep 1 Regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi
pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi, termasuk ep 2 dan 4

10
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
145 PAP 3.1 ep 1 regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
146 PAP 3.2 ep 1 regulasi pelayanan resusitasi
147 PAP 3.3 ep 1 regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sd f) pada maksud dan tujuan (lihat AP
5.11, 5.11.1, 5.11.2)
148 PAP 3.4 ep 1 regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma
149 PAP 3.5 ep 1 Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
150 PAP 3.6 ep 1 Regulasi asuhan pasien dialisis termasuk ep 3
151 PAP 3.7 ep 1 Regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint), termasuk tentang informed consentnya
dan ep 3
152 PAP 3.8 ep 1 Regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri.
153 PAP 3.9 ep 1 Regulasi pelayanan khusus terhadap :
1. pasien yang mendapat kemoterapi
2. atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
154 PAP 4 ep 1 Regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi. Termasuk ep 2, 3, 4, 5, dan 6 (bila diizinkan)
155 PAP 5 ep 1 Regulasi asuhan dan terapi gizi terintegrasi termsuk ep 2, 3, 4 (lihat PAP 2)
156 PAP 6 ep 1 Regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk ep 2, 3, 4, 5
157 PAP 7 ep 1 Regulasi asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi butir a) sd f) di PAP 7.1
158 PAP 7.1 ep 1 Regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi ep 2, 3, 4, 5 dan 6

159 PAB 1 ep 1 Regulasi pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam
160 PAB 2 ep 1 Regulasi tentang :
1. pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi di seluruh tempat
pelayanan rumah sakit
2. penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai dengan peraturan perundangan sedasi
moderat dan dalam diserti uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sert rencana kegiatan
161 PAB 2.1 ep 1 Regulasi penetapn pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan
anestesi, serta sedasi moderat dan dalam sesuai dengan TKRS 11 EP 1

11
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
162 PAB 3 ep 1 Regulasi pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di rumah sakit termasuk untuk PAB 3.2 EP 1
sd 3
163 PAB 3.1 ep 1 Regulasi berpa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi
164 PAB 3.1 ep 2 Regulasi berpa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring sedasi
165 PAB 5 ep 1 Regulasi pelayanan anestesi harus direncanakan dan didokumentasikan meliputi :
1. teknik anestesi
2. obat anestesi, dosis dan rute
166 PAB 5.1 ep 3 Regulasi kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan mendokumentasikannya.
167 PAB 6 ep 1 Regulasi monitoring selama anestesi dan operasi
168 PAB 6.1 ep 1 regulasipemindahan pasien dari ruang pemulihan
169 PAB 7 ep 1 Regulasi pelayanan bedah di RS yang meliputi asessmen pra bedah dengan metode IAR, termasuk
untuk ep 2 dan 3
170 PAB 7.2 ep 1 Regulasi laporan operasi yang memuat sekurang-kurangnya a) sd h) termasuk ep 3
171 PAB 7.3 ep 1 Regulasi rencana asuhan pasca operasi, meliputi :
1. Rencana asuhan pasca bedah oleh DPJP, bila didelegsikan harus dilakukan verifikasi
2. Rencana asuhan oleh perawat
3. Rencana asuhan oleh PP lainnya sesuai kebutuhan
172 PAB 7.4 ep 1 Regulasi penggunaan implan bedah berupa hal-hal yang meliputi a) sd h) pada maksud dan tujuan,
termasuk bila dilakukan penarikan kembali
173 PAB 8 ep 1 Regulasi penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan.
174 PAB 8.1 ep 1 Regulasi penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamtan pasien dalam pelyanan
bedah, sesuai TKRS 11 ep 1

175 ARK 1 ep 1 Regulasi skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit
176 ARK 1.1 ep 1 Regulasi triase berbasis bukti (menggunakan acuan berbasis bukti)
177 ARK 1.2 ep 1 Regulasi skrining penermaan pasien masuk rawat inap dan menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
178 ARK 1.3 ep 1 Regulasi apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap
yang harus disampaikan kepada pasien termasuk pencatatannya

12
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
179 ARK 2 ep 1 Regulasi pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan
pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit ep 7
180 ARK 2.2 ep 1 Regulasi proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) s/d g) di maksud dan
tujuan.
181 ARK 2.3 ep 1 Regulasi kriteria masuk dan keluar :
1. Dirawat intensif, antara lain : ICU, ICCU, PICIU dan NICU
2. Di unit spesialistik antara lain unit luk bakar, unit stroke dan ruang perawatan paliatif
3. Lain-lain misalnya untuk riset atau program-program lain
Untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life) termasuk dokumentasinya.
182 ARK 3 ep 1 Regulasi perencanaan pemulangan pasien (P3)/dicscahrge planningtermasuk ktriteria pasien yang
membutuhkan P3 (liht ARK 4 ep 1)
183 ARK 3.1 ep 1 Regulasi MPP dan proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan,
sbg asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada pasien termasuk :
1. Penetapam MPP yang bukan PPA akif, penuh waktu di tempat kerja
2. Ketentuan tentang MPP sesuai PAP 2
184 ARK 3.2 ep 1 Regulasi tentang DPJP yang mrliputi :
1. Penetpan DPJP sebagai team leader yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
2. Bila kondisi/penyakit psien membutuhkan lebih dari 1 DPJP , ditetapkan DPJP Utma (EP4) yang
berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
185 ARK 3.2 ep 2 Regulasi DPJP bila terjadi perpindahan DPJP [ergantian DPJP utama.
186 ARK 3.3 ep 2 Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit termasuk penetapan form
transfer yang meliputi ep 2 sd ep 7
187 ARK 4 ep 1 Regulasi tentang pemulangan yang meliputi :
1. Kriteria pemulangan pasien
2. Kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge planning
3. Kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan

13
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
4. Penetapan form ringksan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK
4.2.1)
188 ARK 4 ep 3 Regulasi yang menetapkan kriteria pasien yang diizinkan untuk kelur meninggalkan RS selama peride
waktu tertentu
189 ARK 4.3 ep 1 Regulasi pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi :
1. Kriteria diagnosis yang kompleks
2. Kriteria asuhan yang kompleks
3. Kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4. Cara penyimpanan PMMRJ agar mudah ditelusur dan di review (ep2)
5. Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP (ep3)
190 ARK 4.3 ep 2 Sesuai ep 1
191 ARK 4.3 ep 3 Sesuai ep 1
192 ARK 4.4 ep 1 Regulasi pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi :
1. Menolak rencana asuhan medis (AMA)
2. Keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien (APS) sesuai HPK 2.3
3. Penghentian pengobatan
193 ARK 4.4.1 ep 1 Regulasi pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri).
194 ARK 5 ep 1 Regulasi rujukan termasuk meliputi :
1. Kewajiban RS mencari faslitas pelayanan kesehtan yang sesuai kebutuhan pasien
2. Staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 ep 1
3. Proses rujukan untuk memastikan pasein pindah dengan aman (ARK 5.1 ep 2, 3, 4 dan ARK 5.2
ep 1)
195 ARK 5 ep 4 Regulasi kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
dirujuk
196 ARK 6 ep 1 Regulasi transportasi pasien meliputi :
1. Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien
termasuk pasien rawat jalan
2. Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan

14
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
kondisi pasien
3. Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4. Penanganan pengaduankeluhan dalam proses rujukan

197 HPK 1 ep 1 Hak dan kewajiban pasien dan keluarga HPK 1 EP 1 UU 44 2009
HPK 4 EP 1 PMK 69 2014
198 HPK 1.2 ep 1 Regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien.
199 HPK 1.3 ep 1 Regulasi penitipan barang milik pasien
200 HPK 1.4 ep 1 Regulasi identifikasi dan melindungi populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan
201 HPK 2 ep 1 Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan
202 HPK 2.1 ep 1 Regulasi pemberin informasi semu aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang
memberi asuhan
203 HPK 2.2 ep 1 Regulasi proses untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA sesuai
dengan KKS 10, 12, 14 dan 17
204 HPK 2.4 ep 1 Regulasi pasien menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar
205 HPK 2.5 ep 1 Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai dengan PAP 6 ep 1
206 HPK 2.6 ep 1 Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan sesuai dengan PAP 7 ep 1
207 HPK 3 ep 1 Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/keluarga
208 HPK 4 ep 1 Regulasi pemberian informasi tentang hak pasien dan keluaarga kepada setiap pasien sesuai HPK 1 ep 1
209 HPK 5 ep 1 Regulasi tentang general consent
210 HPK 5.1 ep 1 Regulasi persetujuan khusus/persetujuan tindakan kedokteran (informed consent).
211 HPK 5.2 ep 1 Regulasi tentang memperoleh (informed consent).
212 HPK 5.3 ep 1 Regulasi penetapan individu yang tanda tangan pada informed consent bila pasien tidak kompeten
213 HPK 6 ep 1 Regulasi tentang tanggung jawabpimpinan rumah sakit atas perlindungan terhadap pasien yang
digunakan sebagai subjek penelitian
214 HPK 6.1 ep 1 Regulasi mekanisme penelitian yang memastikan ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan
dan syarat profesi dalam penelitian.
215 HPK 6.2 ep 1 Regulasi proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis
216 HPK 6.4 ep 1 Regulasi inform consent penelitian

15
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
217 HPK 7 ep 1 Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di RS
218 HPK 8 ep 1 Regulasi tentang donasi dan tranplatasi organ/jaringan lain sesuai peaturan perundang-undangan
agama serta nilai budaya setempat yang meliputi :
1. Proses mendorong kelurga untuk mendonasikan organ/jaringan lain
2. Pengawasan donasi dan tranplatasi organ/jaringan lain
3. Proses mendapatkan persetujuan
219 HPK 8.1 ep 1 Sesuai dengan HPK 8 ep 1
220 HPK 8.2 ep 1 Sesuai dengan HPK 8 ep 1

221 PKPO 1 ep 1 Regulasi organisasi pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh
222 PKPO 2 ep 1 Dokumen pembentukn organisasi penyusun formulrium (komite/panitia farmasi dan terapi) dn
ketetapannya
223 PKPO 2.1 ep 1 Regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
224 PKPO 2.1.1 ep 1 Regulasi pengadaan bila stok kosong/tidak tersedia sesuai ep
225 PKPO 3 ep 1 Pedoman pengaturan penyimpnansediaan farmasi, alat kesehatan&BMHP
226 PKPO 3.1 ep 1 Pedoman pengaturan bahan berbahaya/narkotika/psikotropika sesuai ep
227 PKPO 3.2 ep 1 Regulasi proses larangan penyimpanan elektrolit konsentrat sesuai ep
228 PKPO 3.3 ep 1 Pedoman penyimpanan obat khusus butir a s/d e
229 PKPO 3.4 ep 1 Pedoman pengelolaan obat emergensi di unit-unit layanan sesuai ep
230 PKPO 3.5 ep 1 Regulasi penarikan kembali dan pemusnahan sediaan farmasi sesuai ep
231 PKPO 4 ep 1 Pedoman peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai ep
232 PKPO 4.1 ep 1 Pedoman/panduan syarat elemen kelengkapan sesuai butir s/d g dan langkah-langkah untuk
menghindari kesalahan pengelolaan peresepan sesuai ep
233 PKPO 4.2 ep 2 Regulasi pembatasan jumlah resep/jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai
kewenanangan
234 PKPO 5 ep 1 Pedoman penyiapan dan penyerahan obat
235 PKPO 5.1 ep 1 Regulasi keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan obat di RS
236 PKPO 6 ep 1 Regulasi staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat
237 PKPO 6.1 ep 1 Regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat sesuai a s/d e

16
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
238 PKPO 6.2 ep 1 Regulasi pengobatan sendiri oleh pasien
239 PKPO 7 ep 1 Regulasi pemantuan dan pencatatan efek obat dan ESO
240 PKPO 7.1 ep 1 Regulasi medication safety

241 PPI 1 ep 1 Regulasi komite/tim PPI dilengkapi uraian tugasnya


242 PPI 2 ep 1 Regulasi penetapan IPCN dilengkapi uraian tugasnya
243 PPI 3 ep 1 Regulasi penetapan IPCLN dilengkapi uraian tugasnya
244 PPI 4 ep 1 Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI.
245 PPI 5 ep 1 1. Program PPI
2. PROGRAM kesehatan dan keselamatan staf sesuai KKS8.2 ep 1
Catatan :
Porgran 1 dan 2 sudh sesuai ilmu pengetahuan PPI terkini dan ada sasaran/target penurunn infeksi
246 PPI 6 ep 1 Regulasi pelaksanaan surveliens
Catatan : untuk RS khusus, misalnya RS jiwa disesuaikan dengan resiko infeksi yang ada
247 PPI 7 ep 1 Regulsi penetapan resiko imfeksi pada prosedur dan proses suhan invasif (ICRA- prosedur dan proses
suhan invasif) seperti pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal dll
248 PPI 7.1 ep 1 Regulasi penetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang beserta strategi pencegahannya
249 PPI 7.2 ep 1 Regulasi pelayanan sterilisasi termasuk desinfeksi di RS
250 PPI 7.2.1 ep 1 Regulasi penetapan batas keedaluwarsa bahan medis habis pakai termasuk penetapan perbekalan
farmasi/peralatan single use yang dilakukan re-use
251 PPI 7.3 ep 1 Regulasi unit kerja linen/laundryatau penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing)
252 PPI 7.3.1 ep 1 Regulasi pengelola linen/londri
Catatan :
Bila pengelolaan linen pihak ke-3 maka regulasi termasuk regulasi yang dimiliki pihak ke-3 mulai dari
pengmbialn linen dari RS, pencucian dan [engiriman kembali linen ke RS
253 PPI 7.4 ep 1 Regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit
254 PPI 7.5 ep 1 Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum
255 PPI 7.6 ep 1 Regulasi tentang pengelolaan makanan di RS
256 PPI 7.7 ep 1 Regulasi tentang penegendalian/pemeriksaan mekans dan teknis

17
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
257 PPI 7.7.1 ep 1 Regulasi tentangpenilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) bila ada
renovasi, konstruksi dan demolisi
258 PPI 8 ep 1 Regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah
259 PPI 8.2 ep 1 Regulasi penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (lihat PPI 8 ep1 dan PPI 8.1 ep 1)
260 PPI 8.3 ep 1 Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
261 PPI 9 ep 1 Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene
262 PPI 9.1 ep 1 Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri
263 PPI 10 ep 1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu. (lihat
PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
264 PPI 11 ep 1 Program pelatihan dan edukasi tentang PPI

265 MFK 2 ep 1 1. Program manajemen resiko fasilits dan lingkungan meliputi resiko yang ada a) sd f) dimaksud
dan tujuan
2. Panduan peninjauan dan pembeaharuan program-porgram tsb bila terjadi perubahan
lingkungan RS, terjadi insiden baru/sekurang-kurangnya setahun sekali
3. Panduan tentang tenant/penyewa lahan tsb wajib mematuhi semua aspek program manajemen
fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a) sd d)
266 MFK 3 ep 1 Regulasi penetapan penanggungjawab menejemen resiko fasilitas dan lingkungan dilengkapi dengan
urgas, tanggung jawab dn wewenang ttg perencanaan dan pengawasan manejemen resiko fasilitas dan
lingkungan
267 MFK 4 ep 1 Regulasi :
1. Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggung jawab thd keselamtan dan keamanan
2. Program keselamtan dan keamanan RS
268 MFK 4.1 ep 1 Regulasi yang mengatur asesmen risiko prakonstruksi
269 MFK 5 ep 1 Regulasi pengelolaan bahan B3 dan limbhnya termasuk MFK 5.1 ep 1
270 MFK 5.1 ep 1 Regulasi sesuai MFK 5 ep 1
271 MFK 6 ep1 1. Regulasi manajemen disaster RS
2. Regulasi adanya ruang dekontaminasi dlm pedoman pelyanan IGD sesuai MFK 6 ep 4

18
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
272 MFK 7 ep1 Regulasi proteksi kebakaran
273 MFK 7.2 ep1 Regulasi penetapan RS sbg kawasan bebas rokok
274 MFK 8 ep 1 Regulasi pengelolaan peralatan medis, diserti program pemelihraan preventif dan kalibrasi sesuai ep 5
275 MFK 8.1 ep 1 Regulasi pemantauan dan penarikan kembali (re-call) peralatan medis (PAB 7.4)
276 MFK 9 ep 1 Regulasi pengelolaan sistem utilitas
277 MFK 9.1 ep 1 Regulasi pengelolaan sistem utilitas penting/utama
278 MFK 9.2 ep 1 Regulasi pengelolaan sistem utilitas termasuk kerja sama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
279 MFK 9.2.1 ep 1 Regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif
280 MFK 9.3 ep 1 Regulasi pemeriksaan air bersih (termasuk air minum ) dan limbah cair meliputi a) sd e) di maksud dan
tujuan
281 MFK 10 ep 1 Regulasi sistem pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas.
282 MFK 11 Program pelatihan MFK

PROGRAM NASIONAL
283 Standar 1 ep 1 1. Regulasi pelaksanan PONEK 24 jam Standar 1 EP 1 KMK 1051 2008
2. Program PONEK
284 Standar 1.1 ep 1 1. Regualsi penetapan Tim PONEK dilengkapi urgasnya Standar EP 1
2. Program kerja Tim PONEK 1.1
285 Standar 2 ep 1 Regulasi pelayanan penanggulangan HIV/AIDS Standar 2 EP 1 PMK 21 2013
KMK 1507 2005
Rencana penanggulangan HIV/AIDS dalam perencanaan RS Standar 2 EP 2
286 Standar 3 ep 1 1. Regulasi pelaksananan penanggulangan TB Standar 3 EP 1 PMK 67 2016
2. Regulasi penanggulangan TB dengan strategi DOTS
287 Standar 3.1 ep 1 1. Regulssi penetapan tim DOTS TB dan urgasnya Standar EP 1 KMK HK.
2. Program kerja tim DOTS TB 3.3 02.02/MENKES/305/2
014
PMK 5 2014
19
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
288 Standar 3.3 ep 1 Panduan praktek klinis TB
289 Standar 4 ep 1 Regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS Standar 4 EP 1 PMK 8 2015
1. Panduan penggunaan antibiotik profilaksis & terapi di RS
2. Program pengendalian resistensi antimikroba RS
290 Standar 4.1 ep 1 Bukti penetapan komite/ Tim PPRA yang dilengkapi urgas, tanggung jawab dan wewenangnya Standar EP 1
4.1
291 Standar 5 ep 1 Regulasi penyelenggaraan pelayanan geriatri di RS sesuai dengan tingkat jenis layanan Standar 5 EP 1 PMK 79 2014
292 Standar 5 ep 2 1. Regulasi penetpn Tim Terpadu Geriatri dan urgasnya
2. Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
293 Standar 5.1 ep 1 Regulasi edukasi sbg bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat Nerbasis Rumah
Sakit (Hospital Community Geriatric Service)

294 IPKP 2 ep 1 Regulasi semua jenis pendididkan klinis yng ada di RS yng mengatur pengelolaan dan pengawasan
proses pendidikan yng buat secar kolaboratif
295 IPKP 5 ep 1 Regulasi tingkat supervisi utk semua tingkat dan jenis pesert pendidikn klinis, termasuk penetapan
frekuensi supervisi untuk setiap pendidikn klinis

20