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FORMATO PARA ATENCIÓN MÉDICA

Nombres y Apellidos:………………………………………………………………………………………………………………….
Área de Trabajo:…………………………….. Supervisor:……………………………………………………………………….
CMC ( ) Contrata:…………………………………………………………………………………………………………………….
Hora de Permiso:……………… Hora de Retorno:………………. Atendido por:…………………………………….
Diagnóstico:………………………………………………………………………………………………………………………………..
Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………………………
Cajamarca,………… de …………………. del 20…….

………………………………. ………………………………. …………………………………


Supervisor Paciente Médico Tratante

FORMATO PARA ATENCIÓN MÉDICA

Nombres y Apellidos:………………………………………………………………………………………………………………….
Área de Trabajo:…………………………….. Supervisor:………………………………………………………………………..
CMC ( ) Contrata:……………………………………………………………………………………………………………………..
Hora de Permiso:……………… Hora de Retorno:………………. Atendido por:……………………………………..
Diagnóstico:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Cajamarca,………… de …………………. Del 20…….

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Supervisor Paciente Médico Tratante