You are on page 1of 2

Laporan Kasus

Hari/Tanggal: Rabu/28 Maret 2018

A. Deskripsi kasus
1. Identitas Pasien
 Nama : Ni Luh Dianti.
 Umur : 26 tahun.
 Jenis kelamin : Perempuan.
 Pendidikan : SMA.
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga.
 Status perkawinan : Sudah menikah.
 Agama : Hindu.
 Suku : Bali.
 Alamat : Jln. Babakan Sari, No. 7.
 Tanggal masuk : 28 Maret 2018.
 Tanggal pengkajian : 28 Maret 2018.
 Sumber Informasi : Pasien.
 Diagnosa medis : Luka.

2. Status kesehatan Status Kesehatan Saat Ini


 Keluhan utama (saat MRS dan saat ini) : Luka terasa sakit, tetapi sudah agak
mereda.
 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini : Jempol kaki terasa
sakit dan bengkak karena sebelumnya tersandung sekitar 2 minggu yang lalu, luka
baru muncul sekitar 5 hari yang lalu.
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Sudah sempat diobati, tetapi tiba-tiba
muncul luka tanpa tahu sebabnya. Sudah sempat minum obat dari dokter
(penghilang bengkak).
3. Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami : Demam, batuk dan pilek.
 Pernah dirawat : Tidak pernah.
 Riwayat alergi :  Ya  Tidak
 Jelaskan :-
 Riwayat tranfusi :  Ya 
 Tidak
 Kebiasaan :
 Merokok Ya Tidak
 Sejak:- Jumlah:-
 Minum kopi Ya 
Tidak Sejak:- Jumlah: -
 Penggunaan Alkohol Ya 
Tidak Sejak:- Jumlah:-
 Lain-lain:-
 Jelaskan :-

B. Kebutuhan-kebutuhan yang mengalami gangguan pada klien adalah:


- Kebutuhan rasa aman dan nyaman b/d pasien cemas karena tidak tahu penyebab luka
muncul.
C. Deskripsi komunikasi antar tenaga kesehatan :Tidak ada tenaga kesehatan lain selain
perawat di dalam ruangan sehingga komunikasi perawat dengan tenaga kesehatan lain
tidak dapat diamati.
D. Deskripsi komunikasi antara perawat dan pasien : Perawat mengkaji dengan baik terkait
luka yang yang dialami pasien. Perawat menjelaskan dengan baik cara perawatan luka
yang harus dilakukan pasien dan keluarga pasien.
E. Pengkajian keperawatan dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien :
Perawat menanyakan mengecek identitas pasien, menanyakan keluhan, riwayat penyakit
sebelumnya, riwayat penyakit sekarang, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga.
F. Prosedur-prosedur keterampilan keperawatan yang dilakukan pada pasien untuk
pemenuhan kebutuhan dasar yang mengalami gangguan : Rawat luka, dan pengecekan
tanda-tanda vital yaitu tekanan darah sebesar 110/70 mmHg.
G. Analisis dan kesimpulan (dari komunikasi antar tenaga kesehatan, komunikasi antara
perawat dan pasien, pengkajian keperawatan dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan
pada pasien, prosedur-prosedur ketrampilan keperawatan yang dilakukan pada pasien):
Komunikasi antara perawat dan tenaga kesehatan lain tidak dapat saya amati dalam
ruangan karena hanya perawat yang ada dalam ruangan. Namun komunikasi yang
dilakukan perawat dengan pasien dilakukan dengan baik sesuai dengan teknik-teknik
komunikasi keparawatan yang ada seperti mendengarkan klien dengan penuh perhatian,
menunjukkan penerimaan, mengklarifikasi dan memfokuskan pembicaraan sehingga
mampu membuat pasien menguraikan masalahnya. Komunikasi yang dilakukan perawat
terlihat ikhlas dan mampu melihat permasalahan dari sisi klien.