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GINECOLOGÍA Y

OBSTETRICIA
HISTORIA
CLÍNICA.
DR. PROM RIVAS MANUEL
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre: VGCI
 Edad: 38 años
 Sexo: Femenino
 Fecha de nacimiento: 28 de Noviembre de 1978
 Nacionalidad: Mexicana
 Residencia actual: Madero (Unidad Nacional)
 Residencia anterior: Monterrey
 Estado Civil: Casada
 Grado de estudios: Licenciatura
 Ocupación: Empleada administrativa en PEMEX
 Religión: Católica
 Cultura: Hispana
 Cónyuge: OAVR

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

 Ambos padres diabéticos.


 Tía paterna con antecedente de cáncer de mama.
 Tía paterna con antecedente de cáncer de tiroides.
 Niega tener familiares con Síndrome de Down, malformaciones y retraso
mental.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 Alimentación balanceada en buena cantidad y calidad, realiza tres comidas


al día con consumo de carne 2-3 veces a la semana. 2L de agua diarios.
o Intolerancias: Huevo y chayote
o Cambio de peso en los últimos 6 meses – incremento: 14 kg – peso
anterior: 55 kg
 Casa habitación De material, cuenta con todos los servicios de
urbanización.
 Ejercicio No practica deporte.
 Zoonosis Negativa
 Grupo y Rh A-
 Inmunizaciones Esquema de vacunación completo
 Toxicomanías
o Tabaquismo: Fumadora desde los 23 años, con consumo de 5
cigarrillos diarios.
o Alcoholismo: Ingesta de alcohol en eventos sociales.
 Suspende toxicomanías referidas antes del embarazo.
 Tatuajes y piercings Negados

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Alergias: Negadas
 Enfermedades infecciosas de la infancia: Negadas
 Transfusiones: Negadas
 Enfermedades Crónico Degenerativas: Negadas
 Neoplasias: Negadas
 Traumatismo: Negado
 Quiste en mano izquierda en 2011

ANTECEDENTES GINECOOBSTRÉTICOS

 Menarca: 11 Años
 Ritmo menstrual: 28x 5
 Frecuencia: 28 días
 Duración: 5 días
 Cantidad: Regular
 Dismenorrea: Moderada
 Inicio de vida sexual activa: 21 años
 Número de parejas sexuales: 1 pareja sexual
 Método anticonceptivo: Preservativo
 G2 P0 C1 A1
 FUM: 25 de enero de 2017
 FPP: 31 de octubre de 2017
 Niega haberse realizado estudios de Citología cervicovaginal y
mamografía.

1. Gesta 1: Antecedente de legrado el 23 de Enero de 2016 con embarazo de


8 semanas de gestación. Complicado por remanentes de tejido en cavidad
uterina.
2. Antecedente de mioma subseroso de dimensiones menores (no
especificadas) encontrado mediante hallazgo de ultrasonido en el año 2012.

Se realiza nuevamente ultrasonido en Enero del 2016, encontrándose un mioma


de 10cm de diámetro. Niega alteraciones menstruales y dolor.

Mediante ultrasonido realizado el 26 de Abril 2016, se encuentra un endometrio


engrosado e irregular con morfología en Y a descartar posibilidad de útero bicorne
o diderfo como variante anatómica, mioma subserosos en pared posterior de útero
con importante vascularidad.

Es ingresada por el médico tratante para miomectomía el 27 de abril del 2016.

Miomectomía por laparotomía el día 27 de abril de 2016, con exceresis de mioma


intramural de 12x10cm, localizado en cara posterior del útero de localización
intramural con hallazgos de focos endometriosicos en peritoneo anterior y
posterior, en granos de pólvora con endometriosis mínima.

Evolución sin complicaciones transoperatoria ni posoperatoria.

Reporte de patología del día 03 de Mayo de 2016 con leiomioma uterino de 12cm
de eje mayor, con degeneración hialina y mucosa productos de resección. Pared
miometrial congestiva. Negativo para malignidad. Endometriosis leve.

Plan: Visannete (Dienogest) 1 tableta diaria por 3 meses y suspender.

CONTROL PRENATAL 15 de Julio de 2017

Gesta 2

USG fetal estructural:

 PUVI con movimientos fetales presentes


 FCF estable y rítmica de aproximadamente 141 MIN
 Valoración ecográfico básico de corazón (Cuatro cámaras, vista de los tres
vasos, válvula tricuspídea y mitral, posición y situación cardíaca)
 Se encuentra en situación transversal
 DBP 5.9 CM, Femoral 4.5 cm
 Perímetro abdominal 19.9cm, Sistema Nervioso Central con revisión de sus
planos.
 Transventricular, Transtalámica y cerebelosa normales, Columna vertebral
se encuentra íntegra.
 Placenta: se encuentra corporal posterior con adecuada implantación,
espesor de 3.3 cm, grado de maduración I.
 Inserción del cordón umbilical se encuentra en su tercio medio de la
placenta (visualización de sus tres vasos) líquido amniótico dentro de los
límites normales según Chamberlain y Phelan (12.9 cm), peso aproximado
735 gr (+/- 110), sexo XX.
 El orificio cervical externo: se encuentra cerrado con longitud cervical de
aprox 6.8 cm, fecha probable de parto 31 de octubre 2017.

17 de Julio 2017

Pruebas de laboratorio:

Leucocitos 1.40
Hemoglobina 10 mg/dl
HTO 30.7 %
Plaquetas: 235 mil. Curva de tolerancia a la glucosa: 75 gr.

Glucosa: 103 mg/dl Glucemia Basal 103 mg/dl


Creatinina: 0.41 mg/dl
Glucosa 30 min carga de 75 gr 190 mg/dl.
Ac. Úrico: 3.7 mg/dl
Colesterol: 162 mg/dl Glucosa 60 min 239 mg/dl

Triglicéridos 85 mg/dl Glucosa 90 min 266 mg/dl

Glucosa 120 min 197 mg/dl


HDL 48 mg/dl
LDL 249 mg/dl.
Triglicéridos 223 mg/dl.

Coombs indirecto: NEGATIVO

 TP: 13.8 seg.


 TTP: 13.9 seg

Paciente es referida a interconsulta con endocrinólogo por alteración en curva de


tolerancia a la glucosa. Recibe manejo con plan alimenticio.
21 de Julio 2017

EGO

Color Color amarillo, ligeramente turbio


Densidad 1.020
Ph 6.5
Esterasa leucocitaria Negativa
Células de origen de epitelio plano
abundantes

Leucocitos 2-3 por campo, bacterias moderadas.

CONTROL PRENATAL

 Estatura: 1.64m
 Peso: 89kg
 IMC: 33.09kg/m2
 Evaluación nutricional: Obesidad

Fármacos indicados en el embarazo y suspendidos el 15 de Octubre del 2017:

 Regenesis max (Vitaminas, minerales, ácido fólico y omega 3)


 Autrin 600 con 36 tabletas (Hierro, ácido fólico y vitaminas)
 Fisiofer (Proteinsuccinilato férrico)
 Caltrate (Calcio/colecalciferol (vitamina D3)).
 Ácido fólico
 Aspirina protect 100mg (Ácido acetilsalicílico)

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 38 años de edad, con diagnóstico de embarazo de 37.5


SDG por fecha de última menstruación, G2 P0 C1 A1 y diabetes gestacional
mediante curva de tolerancia a la glucosa en Julio 2017. Presenta antecedente de
relevancia de legrado (2016) y miomectomía (2016).

Acude a consulta prenatal donde se le detecta hipomotilidad fetal, oligohidramnios


y circular de cordón, por lo que es referida por su médico tratante para cesárea
programada el presente día, 16 de Octubre de 2017.
EXPLORACIÓN FÍSICA 16 de octubre 2017

Ingresa paciente consciente, alerta, cooperadora con edad aparente similar a la


cronológica, orientada en las tres esferas, con Glasgow de 15 puntos,
normocéfala, pupilas isocóricas normorreflécticas, sin facies de dolor, caminando
sin ningún dispositivo de apoyo.

Inspección de la Piel: Tegumentos con buena coloración, mucosas con estado de


hidratación óptimo.

Signos Vitales:

Temp 36.6°C  Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos de


buena intensidad
FR 21 rpm  Tórax: Adecuados movimientos de amplexión y
amplexación. Campos pulmonares airados, con murmullo
FC 89 lpm
vesicular.
T/A 100/80  Abdomen: Globoso a expensas de útero gestante
con movimientos fetales.
SO2 99.0% o Peristalsis normoactiva.
 Extremidades: Extremidades superiores e
FCF 142 lpm inferiores eutróficas, eutérmicas. Pulsos periféricos
normales

PLAN

Paciente de 38 años con diagnóstico de embarazo de 37.5 SDG por fecha de


última regla y diabetes gestacional, quien además presenta oligohidramnios,
circular al cuello e hipomotilidad fetal.

Ingresa para operación cesárea.

1. AHNO
2. Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermería
3. Solución Hartman 1000cc para 8 horas
4. Tricotomía y enema
5. Vigilar frecuencia cardíaca fetal y actividad uterina
6. Decúbito lateral izquierdo y semifowler
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

• Diabetes gestacional no se conoce etiología del desarrollo de diabetes


gestacional pero se sugiere que el desajuste hormonal propio del embarazo
ocasiona un aumento de la resistencia a la insulina.

• Oligohidramnios La presencia de oligohidramnios sugiere patología


materna o fetal subyacente. Dentro de las causas fetales figuran
malformaciones genitourinarias, muerte fetal o por causas placentarias
desprendimiento placentario o rotura de membrana

DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO

Niveles elevados de glucemia y curva de tolerancia a la glucosa anormal


diagnósticos de diabetes gestacional.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

 PUVI de Aproximadamente 24.4 semanas de gestación


 Situación Transversa

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Diabetes Gestacional:

 Diabetes Mellitus previa al embarazo no diagnosticada


 Alteraciones pancreáticas como: Fibrosis cística, pancreatitis
 Enfermedad endocrina como: Glucagonomas, feocromocitomas
 Enfermedades autoinmunes
 Uso de fármacos que causan hiperglucemia como: Glucocorticoides,
diuréticos

Oligohidramnios:

El diagnóstico diferencial para oligoamnios puede ser:

 Rotura Prematura de Membranas (sobretodo rupturas bajas)


 Embarazo postérmino
 Error en el calculo de edad gestacional
La diabetes gestacional puede ser la causa del oligohidramnios (verdadero),
pero otras posibles causas son:

 Hipoxemia fetal crónica como: Insuficiencia uteroplacentaria


o Desprendimiento de placenta
o Hipertensión Arterial Crónica
o Preeclampsia
o Retraso en el crecimiento intrauterino
 Anomalías fetales: obstrucción tracto urinario (obstrucción ureteral
bilateral, valvas uretrales posteriores), patología renal (agenesia renal
bilateral, displasia renal multiquística bilateral, riñones poliquísticos)
 Uso de ciertos fármacos como: Inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas, Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina
(IECA)

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO

Cesárea 16 de octubre a las 14:53 hrs

Producto único vivo, femenino peso de 4060 gramos, talla 54 cm, Apgar 8 a 9,
SA 2.

CESÁREA

Transoperatorio

 Diagnostico preoperatorio: Embarazo de 37 SDG + oligohidramnios


+ circular de cordón al cuello
 Sangrado: mínimo
 Complicaciones: no

Indicaciones postquirúrgicas

 Hartman 1000 cc con 20 unidades de oxcitocina para 8 horas


 Solución mixta 1000 cc para 8 horas
 solución Hartman 1000 cc para 8 horas
 Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas
 Onemer (ketorolaco) 30 mg Iv cada 8 horas
 Vigilar Signos vitales por turno
 Pronostico: reservado a evolución
 Administración de 300 mg gamaglobulina anti D
PUERPERIO QUIRÚRGICO MEDIATO
17 de Octubre 2017

Paciente consciente, alerta, cooperadora, activa, orientada en sus tres esferas


neurológicas, se encuentra hemodinámicamente estable, con abdomen blando
depresible y herida quirúrgica limpia sin datos de sangrado activo o infección,
cubierta con gasa y vendaje. Útero en involución, apósito vaginal con loquios
moderados, vendaje abdominal compresivo. Tolera deambulación, peristalsis
presente con canalización de gases sin evacuaciones, sin datos de irritación
peritoneal, resto de la exploración en parámetros normales.

Indicaciones

 Líquidos claros, si tolera, progresar a dieta blanda


 solución Hartman 1000cc para 12 horas
 Retirar sonda Foley
 Baño y Deambulación asistida