PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS AWAL BROS UJUNG BATU

HPK

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERA

ELEMEN PEMENUHA PERBAIKA PENCAPAI JAWAB NGAN
PENILAIAN N EP N AN
1 HPK. 1.(Rumah sakit Melakukan Survey evaluasi Terisi ny Minggu ke-2 Drg. Fauzan
bertanggung jawab untuk sosialisasi dan bulanan terhadap Dokumen setiap bulan
memberikan proses yang resosialisasi serta pelaksanaan dan general consent PJ Rekam Medis
mendukung hak pasien dan memastikan pemahaman staf denga lengkap
keluarganya selama dalam semua staf dan benar dan
pelayanan.) memahami terlampir di
kebijakan dalam rekam
/ berkaitan dengan medis pasien
Rumah sakit menghormati hak pasien (100%)
hak pasien, dan dalam
beberapa situasi hak dari
keluarganya, untuk
mendapatkan hak istimewa
dalam menentukan informasi
apa saja yang berhubungan
dengan pelayanan yang boleh
disampaikan kepada keluarga
atau pihak lain, dalam situasi
tertentu.
2 (Rumah sakit bertanggung Melakukan Survey evaluasi Tersedianya Minggu ke-2 Drg. Fauzan
jawab untuk memberikan sosialisasi dan bulanan terhadap dokumen form- setiap bulan
proses yang mendukung hak reosialisasi dan pelaksanaan dan form seperti form
pasien dan keluarganya pastikan semua pemahaman staf second opinion
selama dalam pelayanan.) staf memahami di setiap unit
kebijakan dan serta terlampir di
/ prosedur yang dalam rekam
Staf memahami kebijakan berkaitan dengan medis pasien
dan prosedur yang berkaitan hak pasien dan
dengan hak pasien dan dapat dapat
menjelaskan tanggung jawab menjelaskan
mereka dalam melindungi tanggung jawab
hak pasien. mereka dalam
melindungi hak
pasien.
3 HPK. 1.1.1(Rumah sakit Melampirkan Mendokumentasi Terdokumentasi Setiap ada Cici
mempunyai proses untuk bukti kan pelaksaan nya dengan baik permintaan
berespon terhadap pelaksanaan pelayanan pelayanan pelayanan
permintaan pasien dan pelayanan kerohanian di kerohanian baik kerohanian
keluarganya untuk pelayanan kerohanian dala di buku
rohaniwan atau sejenisnya bimbingan
berkenaan dengan agama dan rohani maupun di
kepercayaan pasien.) rekam medis

Rumah sakit merespon

permintaan untuk keperluan
dukungan agama dan spiritual
pasien.
4 HPK. 1.4.(Pasien dilindungi Melakukan Melakukan Terlaksananya Minggu ke-2 Piyo
dari kekerasan fisik ) sosialisasi agar survey setiap dengan baik setiap bulan
petugas sekuriti sebulan sekali pemgawasan
/ dapat memahami mengenai terhadap
lndividu yang tidak memiliki dengan baik pemahaman pengunjung yang
mengenai sekuriti tentang tidak memiliki
identitas diperiksa
mekanisme hal tersebut identitas dan
pengawasannya pengunjung di
terkait dengan luar rekam medis
pengunjung di dan tercatat di
luar jam dalam buku
kunjungan dan pengunjung
pengunjung yang
tidak memilik
identitas

5 HPK. 1.5.(Anak-anak, Meningkatkan Melakukan Terdatanya nma- Minggu ke-2 Piyo

individu yang cacat, manula edukasi dan survey scara nama pasien setiap bulan
dan lainnya yang berisiko pemahaman berkala terhadap beresiko tinggi di
mendapatkan perlindungan semua staf akan pemahaman staf meja petugas
yang layak.) tanggungjawab tentang hal keamanan serta
mereka dalam tersebut terlaksananya
/ memberikan perlindungan
Staf memahami tanggung perlindungan terhadap pasien
jawab mereka dalam proses terhadap pasien tersebut
perlindungan. beresiko tinggi

6 HPK. 1.6.(lnformasi tentang Memastikan Melakukan Petugas Minggu ke-3 Piyo

pasien adalah rahasia ) pemberian survey terhadap konsisten dalam
informasi tentang terhadap petugas memberikan
 / kerasiaan admission informasi tentang setiap bulan
informasi dan tentang kerahasiaan
Pasien diinformasikan pembukaan pelaksanaan hal informasi kepada
tentang kerahasiaan informasi kerahasiaan tersebut. pasien serta
dan tentang pembukaan dan informasi tercatat di dalam
kerahasiaan informasi dilakukan general consent
mengenai pasien dalam dengan konsisten pasien
undang-undang dan peraturan oleh staf
terutama
admission
7 (lnformasi tentang pasien Memastikan Memastikan Dilakukannya Minggu ke-3 Piyo
adalah rahasia ) semua pasien petugas rs permintaan setiap bulan
dimintai melakukan persetujuan
/ persetujuannya permintaan untuk membuka
Pasien diminta untuk membuka persetujuan informasi oleh
persetujuannya untuk informasi dan pasien untuk petugas
membuka informasi yang kepada siapa membuka admission serta
informasi pasien informasi medis tercatat di dalam
tidak tercakup dalam undang-
undang dan peraturan bisa diberikan general consent

8 (lnformasi tentang pasien Melakukan Pengangkatan Terlaksananya Bulan Februari Drg. Fauzan
adalah rahasia ) pengangkatan sumpah jabatan peningkatan 2018
sumpah jabatan dilakukan sumpah jabatan
/ untuk menjaga terhadap seluruh disertai adanya
kerahasiaan bagi staf yang dokumentasi
Rumah sakit menghormati
kerahasiaan informasi staf keuangan berkepentingan daftar hadir
kesehatan pasien. sirs admin yang mengakses peserta sumpah
mengakses rekam medis dan BAP sumpah
dokumen rekam pasien yang jabatan (100 %)
medik dan belum belum diangkat
 pernah disumpah sumpahnya

9 HPK. 2.(Rumah sakit Memastikan Melakukan Terlaksananya Bulan Maret Cici

mendukung hak pasien dan semua staf pelatihan pelatihan 2018
keluarga berpartisipasi dalam termasuk staf komunikasi komunikasi
proses pelayanan.) medis untuk efektif terhadap efektif terhadap
diberikan seluruh staf RS seluruh staf rs
/ pelatihan dengan terbagi oleh pelatih yang
Staf diberikan pelatihan komunikasi ke dalam 3 shift kompeten serta
dalam pelaksanaan kebijakan efektif oleh selama 2 hari dibuktikan
pelatih yang dengan sertifikat
dan prosedur serta peran
mereka dalam mendukung kompeten yang dapat
partisipasi pasien dan dipertanggungja
keluarganya dalam proses wabkan
asuhan.

10 HPK. 2.1.(Rumah sakit Membuat Melakukan Terdokumentasin Minggu ke-3 Drg. Fauzan
memberitahu pasien dan kebijakan crosscheck ya penjelasan setiap bulan
keluarga, dengan cara dan panduan spo secara berkala dpjp di dalam
bahasa yang dapat dimengerti hak pasien dalam mengenai form edukasi
tentang proses bagaimana pelayanan dan pelaksanaan terintegrasi
mereka akan diberitahu pastikan dpjp penjelasan dpjp (100%)
tentang kondisi medis dan menjelaskan dan terhadap hal
diagnosis pasti, bagaimana mengisi form tersebut yang
mereka akan dijelaskan edukasi dapat dievaluasi
tentang rencana pelayanan terintegrasi dadari pengisian
dan pengobatan dan sebagai bukti form edukasi
bagaimana mereka dapat bahwa pasien terintegrasi
berpartisipasi dalam sudah memahami
 keputusan pelayanan, bila kondisi medis
mereka memintanya.) dan diagnosa
pasti
/

Pasien dan keluarganya

memahami bagaimana dan
kapan mereka akan dijelaskan
tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bila perlu
(lihat juga AP.4.1, EP 2 dan
PPK.2 EP 6).

11 (Rumah sakit memberitahu Semua dpjp Melakukan Terlaksananya Minggu ke-3 Cici
pasien dan keluarga, dengan harus check terhadap pemberian
cara dan bahasa yang dapat menjelaskan pelaksanaan care penjelasan
dimengerti tentang proses secara konsisten plan oleh dpjp rencana
bagaimana mereka akan tentang rencana pelayanan oleh
diberitahu tentang kondisi pelayanan pasien dpjp serta
medis dan diagnosis pasti, buat form terdokumentasi
bagaimana mereka akan rencana di dalam form
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan rencana
pelayanan dan pengobatan dpjp mengisi pelayanan
dan bagaimana mereka dapat form rencana (100%)
berpartisipasi dalam pelayanan serta
keputusan pelayanan, bila mendokumentasi
mereka memintanya.) kan bukti
pemberian
/ penjelasan
Pasien dan keluarganya
memahami bagaimana dan
 kapan mereka akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan
dan pengobatannya (lihat
juga AP.4.1, EP 3 dan
APK.2, EP 4).

12 (Rumah sakit memberitahu Memastikan Melakukan Terdokumentasin Minggu ke-3 Drg. Fauzan
pasien dan keluarga, dengan bahwa pasien corsscheck ya hal tersebut di setiap bulan
cara dan bahasa yang dapat dan keluarganya terhadap dalam catatan
dimengerti tentang proses mengetahui pelaksanaan terintegrasi
bagaimana mereka akan proses proses pemberian
diberitahu tentang kondisi mendapatkan informasi kepada
medis dan diagnosis pasti, persetujuan dan pasien mengenai
bagaimana mereka akan didokumentasika proses untuk
dijelaskan tentang rencana n di dalam form mendapatkan
pelayanan dan pengobatan edukasi persetujuan
dan bagaimana mereka dapat terintegrasi
berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.)

Pasien dan keluarganya

memahami kapan persetujuan
akan diminta dan proses
bagaimana cara
memberikannya (lihat juga
PPK.2, EP 4).

13 (Rumah sakit memberitahu Memastikan melakukan Terdokumentasin Minggu ke-3 Cici

pasien dan keluarga, dengan bahwa pasien survey kepada ya hal tersebut di setiap bulan
 cara dan bahasa yang dapat dan keluarga pasien mengenai dalam form
dimengerti tentang proses memahami hak pemahaman catatan
bagaimana mereka akan mereka untuk mereka tentang terintegrasi
diberitahu tentang kondisi berpartisipasi partisipasinya
medis dan diagnosis pasti, dalam keputusan dalam
bagaimana mereka akan pelayanan pengambilan
dijelaskan tentang rencana keputusan
pelayanan dan pengobatan
dan bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.)

Pasien dan keluarganya

memahami hak mereka untuk
berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya, bila
mereka menghendakinya
(Lihat juga HPK.2, EP 1;
AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP
7).

14 HPK. 2.1.1(Rumah sakit Meningkatkan Dilakukannya Pasien dan Minggu ke-3 Drg. Fauzan
memberitahu pasien dan pemahaman crosscheck keluarga setiap bulan
keluarganya tentang pasien dan terhadap pasien memahami hal
bagaimana mereka akan keluarganya dan keluarga tersebut serta
dijelaskan tentang hasil melalui edukasi mengenai terdokumentasi
pelayanan dan pengobatan, tentang pemahaman di dalam form
 termasuk hasil yang tidak bagaimana mereka tentang catatan
diharapkan dan siapa yang mereka akan hal tersebut terintegrasi
akan memberitahukan.) diberitahu dan
siapa yang akan
/ memberitahu
mereka tentang
Pasien dan keluarganya
memahami bagaimana hasil pelayanan
mereka akan diberitahu dan
siapa yang akan memberitahu
mereka tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatan
(lihat juga PP.2.4, EP 1)

15 (Rumah sakit memberitahu Meningkatkan Melakukan Pasien Minggu ke-3 Drg. Fauzan
pasien dan keluarganya pemahaman crosscheck memahami setiap bulan
tentang bagaimana mereka pasien dan terhadap dengan baik
akan dijelaskan tentang hasil keluarganya pemahaman mengenai hal
pelayanan dan pengobatan, melalui edukasi pasien akan hal tersebut serta
termasuk hasil yang tidak tentang tersebut di terdokumentasi
diharapkan dan siapa yang bagaimana samping di dalam form
akan memberitahukan.) mereka akan catatan
diberitahu dan terintegrasi
/ siapa yang akan
Pasien dan keluarganya memberitahu
mereka tentang
memahami bagaimana
mereka akan diberitahu dan hasil yang tidak
siapa yang akan memberitahu diantisipasi dari
mereka tentang hasil yang pelayanan dan
tidak diantisipasi dari pengobatan dan
pelayanan dan pengobatan didokumentasika
 (lihat juga PP.2.4, EP 2). n

16 HPK. 2.2.(Rumah sakit Mengimplementa Melakukan Terlaksananya Minggu ke-2 Cici

memberitahu pasien dan sikan dan crosscheck pemberian setiap bulan
keluarganya tentang hak dan melengkapi terhadap informasi
tanggung jawab mereka yang dokumen rekam pelaksanaan tersebut serta
berhubungan dengan medik yang pemberian tercatat di dalam
penolakan atau tidak menjelaskan informasi form catatan
melanjutkan pengobatan.) tentang mengenai terintegrasi
konsekuensi dari konsekuensi
/ keputusan pasien jika
Rumah sakit memberitahukan mereka berkaitan melakukan
pasien dan keluarganya dengan penolakan
tentang konsekuensi dari keputusan
penolakan pada
keputusan mereka (lihat juga
APK.3.5, EP 2). form edukasi
terintegrasi

17 (Rumah sakit memberitahu Mengimplementa Melakukan Terlaksananya Minggu ke-2 Drg. Fauzan
pasien dan keluarganya sikan dan crosscheck pemberian setiap bulan
tentang hak dan tanggung melengkapi terhadap informasi
jawab mereka yang dokumen rekam pelaksanaan tersebut serta
berhubungan dengan medik yang pemberian tercatat di dalam
penolakan atau tidak menjelaskan informasi form catatan
melanjutkan pengobatan.) tentang tanggung mengenai terintegrasi
jawab mereka tanggungjawab
/ berkaitan dengan pasien jika
Rumah sakit memberitahukan keputusan melakukan
pasien dan keluarganya penolakan penolakan
 tentang tanggung jawab pengobatan pada
mereka berkaitan dengan form edukasi
keputusan tersebut. terintegrasi

18 (Rumah sakit memberitahu Mengimplementa Melakukan Terdokumentasin Minggu ke-2 Cici

pasien dan keluarganya sikan dan crosscheck ya pemberian setiap bulan
tentang hak dan tanggung melengkapi terhadap informasi
jawab mereka yang dokumen rekam pemberian tersebut di dalam
berhubungan dengan medik yang informasi form catatan
penolakan atau tidak menjelaskan tersebut oleh terintegrasi
melanjutkan pengobatan.) tentang dpjp
tersedianya
/ alternatif
Rumah sakit memberitahukan pelayanan dan
pengobatan pada
pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif form edukasi
pelayanan dan pengobatan. terintegrasi

19 HPK. 2.4.(Rumah sakit Mengimplementa Melakukan Terdokumentasin Minggu ke-2 Piyo

mendukung hak pasien sikan secara pemantauan ya hal tersebut di setiap bulan
terhadap asesmen yang sesuai konsisten dalam terhadap dalam form
manajemen nyeri yang tepat.) melakukan pelaksanaan asesmen nyeri
asesmen nyeri asesmen nyeri serta terlampir di
/ baik asesmen awal maupun dalam rekam
Rumah sakit menghormati awal nyeri asesmen ulang medik pasien
dan mendukung hak pasien maupun asesmen (100%)
dengan cara asesmen ulang nyeri dan
manajemen nyeri yang sesuai didokumentasika
n pada dokumen
 (lihat juga PP.7.1, EP 1). rekam medik

20 (Rumah sakit mendukung hak Meningkatkan Melakukan Terlaksananya Minggu ke-3 Cici
pasien terhadap asesmen pemahaman staf pemantaauan dan edukasi kepada setiap bulan
yang sesuai manajemen nyeri untuk crosscheck pasien serta
yang tepat.) manajemen nyeri terhadap pasien
dan lakukan pelaksanaan hal memahami
/ edukasi kepada tersebut haknya dalam
Staf rumah sakit memahami pasien agar melaporkan rasa
pengaruh pribadi, budaya dan memahami nyeri
haknya dalam
sosial pada hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri, serta melaporkan rasa
pemeriksaan dan pengelolaan nyeri
nyeri secara akurat.

21 HPK. 2.5.(Rumah sakit Melakukan Melakukan Terlaksananya Minggu ke-3 Cici

mendukung hak pasien untuk implementasi corsscheck asuhan setiap bulan
mendapat pelayanan yang asuhan pasien terhadap pelayanan pasien
menghargai dan penuh kasih tahap terminal pelaksanaan tahap terminal
sayang pada akhir untuk pasien asuhan serta
kehidupannya.) yang sedang pelayanan pasien terdokumentasi
menghadapi tahap terminal di dalam rekam
/ kematian medik pasien
Staf rumah sakit menghargai
hak pasien yang sedang
menghadapai kematian,
memiliki kebutuhan yang
unik dan dinyatakan dalam
 proses asuhan.

22 HPK. 3.(Rumah sakit Memastikan Melakukan Terlaksananya Minggu ke-2 Piyo

memberikan penjelasan setiap komplain pemantauan dan penyelesaian setiap bulan
kepada pasien dan diselidiki dan evaluasi terhadap komplain sesuai
keuarganya mengenai proses diselesaikan pelaksanaan hal sop serta
menerima dan bertindak sesuai standard tersebut terdokumentasi
terhadap keluhan, konflik dan sehingga di dalam buku
perbedaan pendapat tentang masalah yang keluhan
pelayanan pasien dan hak sama tidak komplain
pasien untuk berpartisipasi timbul di
dalam proses ini.) kemudian hari
dan
/ didokumentasika
Keluhan, konflik dan n
perbedaan pendapat diselidiki
rumah sakit

23 (Rumah sakit memberikan Memastikan Melakukan Terlaksananya Minggu ke-2 Piyo

penjelasan kepada pasien dan setiap komplain pemantauan dan penyelesaian setiap bulan
keuarganya mengenai proses ditelaah dan evaluasi terhadap komplain sesuai
menerima dan bertindak diselesaikan pelaksanaan hal sop serta
terhadap keluhan, konflik dan sesuai standard tersebut terdokumentasi
perbedaan pendapat tentang dan di dalam buku
pelayanan pasien dan hak didokumentasika keluhan
pasien untuk berpartisipasi n komplain
dalam proses ini.)

Keluhan, konflik, dan

 perbedaan pendapat yang
timbul dalam proses
pelayanan ditelaah rumah
sakit

24 (Rumah sakit memberikan Meningkatkan Melakukan Terlaksananya Minggu ke-2 Piyo

penjelasan kepada pasien dan keikutsertaan pemantauan dan penyelesaian setiap bulan
keuarganya mengenai proses pasien dan evaluasi terhadap komplain sesuai
menerima dan bertindak keluarga dalam pelaksanaan hal sop serta
terhadap keluhan, konflik dan penyelesaian tersebut terdokumentasi
perbedaan pendapat tentang keluhan konflik di dalam buku
pelayanan pasien dan hak dan perbedaan keluhan
pasien untuk berpartisipasi pendapat dan komplain
dalam proses ini.) didokumentasika
n
/

Pasien dan bila perlu

keluarga ikut serta dalam
proses penyelesaian

25 HPK. 6.(Pernyataan Melakukan Pelatihan Terlaksananya Bulan Maret Cici

persetujuan (lnformed penetapan staf dilakukan pelatihan staf
Consent) dari pasien didapat yang terhadap staf untuk pemberian 2018
melalui suatu proses yang memberikan terpilih yang informed consent
ditetapkan rumah sakit dan informed consent cakap dalam
dilaksanakan oleh staf yang dan dilatih untuk komunikasi
terlatih, dalam bahasa yang melakukan
dipahami pasien.) informed consent

/
 Staf yang ditunjuk dilatih
untuk melaksanakan
kebijakan dan prosedur
tersebut.

26 HPK. 6.1.( Pasien dan Memastikan Melakukan Terlaksananya Minggu ke-3 Piyo
keluarganya menerima semua pasien evaluasi terhadap pemberian setiap bulan
penjelasan yang memadai diberikan pelaksanaan hal infromasi
tentang penyakit, saran penjelasan tersebut tersebut oleh
pengobatan, dan para tentang rencana dpjp serta
pemberi pelayanan, sehingga pengobatan oleh didokumentasika
mereka dapat membuat dpjp dan n di dalam rekam
keputusan tentang didokumentasika medik pasien
pelayanan.) n

Pasien diberikan penjelasan

dan rencana pengobatannya
dari elemen a s/d h

27 ( Pasien dan keluarganya Melakukan Melakukan Terlaksananya Minggu ke-2 Cici

menerima penjelasan yang proses untuk crosscheck proses untuk setiap bulan
memadai tentang penyakit, menanggapi evaluasi terhadap menanggapi
saran pengobatan, dan para permintaan pelaksanaan hal permintaan
pemberi pelayanan, sehingga tambahan tersebut informasi
mereka dapat membuat informasi dari tambahan dari
keputusan tentang pasien dan ditulis pasien dan
pelayanan.) pada form terdokumentasi
edukasi di dalam form
/ terintegrasi
 Ada proses untuk
menanggapi permintaan
tambahan informasi dari
pasien tentang tanggung
jawab praktisi untuk
pelayanannya.

28 HPK. 6.3.( Persetujuan Memastikan Melakukan Terlaksananya Minggu ke-2 Piyo

umum untuk pengobatan, bila dilakukan crosscheck pemberian setiap bulan
didapat pada waktu pasien penjelasan secara berkala penjelasan
masuk sebagai pasien rawat terhadap pasien general consent
inap atau didaftar pertama dan keluarga kepada pasien
kali sebagai pasien rawat tentang lingkup baik pasien rawat
jalan, harus jelas dalam persetujuan inap ataupun
cakupan dan batas- batasnya.) umum terutama pasien rawat
untuk pelepasan jalan ketika
/ kerahasian pertamakali
Pasien dan keluarganya diberi pasien pasien menjadi pasien
rawat jalan juga rawat jalan
penjelasan tentang lingkup
dari persetujuan umum, perlu diberikan
apabila cara ini dipakai oleh general consent
rumah sakit. bila belum
pernah diberikan
general consent

29 HPK. 6.4.( Informed consent Memastikan Melakukan Identitas petugas Minggu ke-3 Drg. Fauzan
diperoleh sebelum operasi, pencatatan crosscheck dan yang
anestesi, penggunaan darah identitas petugas evaluasi memberikan setiap bulan
atau produk darah dan di dalam terhadap edukasi dan
tindakan serta pengobatan dokumen rekam pencatatan penjelasan
lain yang berisiko tinggi.) medik harus ada identitas petugas kepada pasien
tanda tangan di tercatat secara
/ dokumen rekam lengkap pada
ldentitas petugas yang medik dengan form edukasi
nama petugas terintegrasi dan
memberikan penjelasan
kepada pasien dan yang jelas terlampir di
keluarganya dicatat di dalam lakukan dalam rekam
rekam medis pasien (lihat penjelasan medis
juga HPK.8, EP 2). edukasi kepada
pasien dan
keluarganya dan
dicatat pada form
edukasi
terintegrasi