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Rúbrica de Historias Clínicas


Estudiante: Puntaje:
Fecha: Nº Historia:

Aspectos de escritura
Concepto Ptje. Insuficiente: 0 punto Bueno: 1 puntos Sobresaliente: 2 puntos
Ideas inconexas y/o ausencia de Tema central claro con Tema central claro, estructurado con ideas
1.- Coherencia
tema central complementos secundarios o principales e ideas secundarias , agrupadas
del texto
agregados. en forma coherente.
Uso limitado o ausente de nexos Se distingue parcialmente una Se distingue completamente una relación
o conectores causales y relación entre ideas (principales o entre ideas principales y secundarias por
2.- Cohesión del temporales y/o presenta uno o secundarias) por medio del uso medio del uso adecuado de nexos o
texto más errores de concordancia de adecuado de nexos temporales y conectores causales y temporales.
tipo gramatical (género, número, causales.
etc).
Presenta frecuentes faltas Presenta algunas faltas ortográfica No presenta faltas ortográficas
3.- Ortografía ortográficas (acentos, (acentuación, puntuación, literación). (acentuación, puntuación, literación).
puntuación, literación)
Letra no legible o informal o con Letra legible pero con algún esfuerzo Legible, formal y limpio.
4.- Formato del
borrones/manchas que dificultan o elementos informales o borrones
texto
la comprensión. que no dificultan comprensión global.
Reitera innecesariamente el Muestra un manejo irregular de la Muestra un manejo adecuado de la
referente (nombre del paciente o sustitución del referente (nombre del sustitución del referente (pronombres o
5.- Correferencia
enfermedad) sin utilizar la paciente o enfermedad. sinónimos).
sustitución.
Observaciones:

Total

Aspectos formales médicos


Concepto Ptje. Insuficiente: 0 punto Bueno: 2 puntos Sobresaliente: 3 puntos
Omite 1 ó más ítems de la Historia clínica completa: datos del Historia clínica completa: datos del
historia clínica estructurada paciente, anamnesis próxima y paciente, anamnesis próxima y remota,
2.- Partes de la
remota, examen físico e hipótesis examen físico e hipótesis diagnóstica.
historia clínica
diagnóstica. Agrega fundamentos diagnósticos y
propuesta de manejo.
Omite datos fundamentales Detalla datos fundamentales del Detalla todos los datos fundamentales,
3.- Datos del
paciente: Nombre, edad, género, agregando al menos uno más importante
paciente
condición civil y ocupación para el caso en particular.
4.- Motivo No identifica Identifica y desarrolla parcialmente. Identifica y desarrolla en forma completa
consulta
No identifica el síntoma principal Identifica el síntoma principal y lo Identifica el síntoma principal y lo
5.- Manejo del
desarrolla parcialmente. Desarrolla desarrolla completamente con orientación
síntoma
resto de historia en función de esta diagnóstica. Desarrolla resto de historia en
principal
orientación función de esta orientación.
No incluye Destaca presencia y/o ausencia de Destaca presencia y/o ausencia de
6.- Antec.
algunos de los antecedentes antecedentes mórbidos de importancia en
mórbidos de
mórbidos de importancia en relación relación al caso en particular.
Importancia
al caso en particular.
7.- Manejo de No describe los síntomas Describe los síntomas asociados, de Describe y detalla (ejemplo: tiempo de
síntomas asociados, de importancia, al importancia, al síntoma principal aparición) los síntomas asociados, de
asociados síntoma principal importancia, al síntoma principal
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8.- Uso de Utiliza términos semiológicos de Los términos semiológicos utilizados Todos los síntomas y signos son
lenguaje forma incorrecta se ajustan generalmente a las correctamente utilizados
semiológico descripciones realizadas
No describe examen fisco general Describe ex físico general completo, Describe ex físico general completo,
9.- Examen
completo incluyendo signos vitales. incluyendo signos vitales. y lo presenta de
físico general
manera lógica y ordenada
10.- Examen Incompleto Completo: cabeza, cuello, tórax, Completo, expuesto de manera lógica y
físico segm. abdomen, columna y extremidades. ordenada
Observaciones:

Total

Razonamiento clínico diagnóstico


Concepto Ptje. Insuficiente: 0 punto Bueno: 10 puntos Sobresaliente: 20 puntos
No se señala o bien, se plantea Acorde a la historia clínica, si bien Acorde a la historia clínica, plausible y
1.- Hipótesis hipótesis sin relación alguna con poco probable o sin jerarquización. cercano al obtenible por un médico.
diagnóstica la historia clínica. Incluye apreciación de aspectos
psicosociales.
2.- Ausentes Adecuados pero incompletos Adecuados y completos, incluyendo
Fundamentos diagnóstico diferencial, cercano a lo
diagnósticos obtenible por un médico
Ausentes Solicitudes de estudios Solicitudes de estudios complementarios e
3.- Manejo del complementarios e indicaciones indicaciones terapéuticas adecuados,
paciente terapéuticas adecuados pero completos y cercanos a lo obtenible por
incompletos un médico.
Observaciones:

Total

Aspectos Aspectos formales Razonamiento Puntaje


de escritura Médicos clínico diagnóstico Final
(máx 10) (máx 30) (máx 60) (máx 100)