You are on page 1of 14

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN T


DENGAN GANGGUAN ELIMINASI FEKAL
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD TIDAR MAGELANG

Disusun Oleh :

Anggie Ayudya Agatha


P1337420918010

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN T
DENGAN GANGGUAN ELIMINASI FEKAL
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD TIDAR MAGELANG

Tanggal pengkajian: 01 September 2018 Ruang: Flamboyan

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn T
b. Umur : 11-12-1955
c. Alamat : Magelang
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Buruh
f. Tanggal masuk : 01-09-2018 jam 17.30
g. Diagnosa medis : Hemoroid grade III
h. Nomor register : 278469

2. Biodata Penanggung jawab


a. Nama : Ny S
b. Umur : 28
c. Alamat : Magelang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Hubungan dengan klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh sudah 3 hari tidak bisa BAB

C. RIWAYA KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sejak 1 tahun yang lalu klien mengalami BAB darah dan
semakin parah sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien mengatakan sering
menahan keinginan untuk BAB karena saat BAB keluar benjolan pada anus dan
benjolan sulit untuk dimasukkan. Klien juga mengatakan bahwa sudah 3 hari klien
tidak bisa BAB dan kembung
2. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan klien sudah mengalami BAB darah sejak 1 tahun yang
lalu namun klien membiarkannya. Klien juga mengatakan sebelumnya klien
belum pernah dirawat dirumah sakit.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
seperti klien. Klien juga mengatakan bahwa tidak ada keluarga klien yang
menderita penyakit menurun dan menular lainnya.

D. PENGAKJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON


1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Klien mengatakan jika mengalami sakit maka akan berobat ke tempat
fasilitas kesehatan terdekat, karena menurut klien kesehatan adalah hal yang
utama.
2. Pola nutrisi dan metabolism
Sebelum Sakit : Sebelum dirawat di RS klien makan dengan teratur porsi
sedang 3x sehari selalu habis 1 porsi dan setiap hari klien minum air putih 8 gelas/
hari atau sekitar 1500-2000 ml/hari. Klien juga mengatakan bahwa klien jarang
makan makanan berserat.
Setelah Sakit : Setelah sakit klien makan dengan porsi setengah dan minum
6 gelas/hari atau sekitar 1200 ml/hari. Klien tidak selalu menghabiskan jatah
makanan yang diberikan. Klien makan secara oral dan klien tidak terpasang NGT.
3. Pola eliminasi
a. BAK
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit klien BAK ± 5x sehari
dengan warna urin jernih
Setelah sakit : klien mengatakan setelah sakit klien BAK ± 5x sehari
dengan warna urin jernih
b. BAB
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 1x/hari tanpa
disertai rasa sakit saat BAB.
Setelah sakit : klien mengatakan saat sakit klien BAB seminggu 2x
disertai nyeri saat BAB dengan konsistensi feses keras dan bercampur darah.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum dirawat di RS klien tidur ± 7 jam
Setelah sakit : klien mengatakan setelah dirawat di RS klien sulit tidur
karena suasana rumah sakit yang kurang nyaman.
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum dirawat di RS, setiap hari klien
bekerja sebagai buruh tani.
Setelah sakit : klien mangatakan selama dirawat di RS klien tidak bisa
melakukan aktifitas sehari hari seperti biasa.
6. Pola peran dan hubungan
Selama ini klien tinggal bersama dengan anak dan cucunya dan hubungan
klien dengan keluarga maupun masyarakat sekitar baik. Namun setelah klien
dirawat di RS klien merasa perannya menjadi orangtua dan kakek berkurang.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Sebelum Sakit : Sebelum sakit klien tidak mengalami gangguan
pendengaran, penglihatan.
Setelah Sakit : Klien tetap tidak mengalami gangguan penglihatan dan
pendengaran
8. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien tidak mengetahui dan mengerti akan penyakitnya, namun klien
merasa optimis dapat sembuh dari penyakitnya.
9. Pola seksual dan reproduksi
Klien adalah seorang pria yang sudah menikah dan mempunyai 4 anak dan 3
cucu. Klien tidak mempunyai masalah sexual.
10. Pola mekanisme koping
Klien dapat menerima keadaannya saat ini dan keluarga juga memberikan
dukungan kepada klien agar klien termotivasi untuk sembuh dan tidak mengalami
stress.
11. Pola nilai kepercayaan
Selama sakit klien mengalami gangguan untuk beribadah seperti biasanya
karena terpasang infus dan dirawat di RS.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis
2. TB / BB : 170 cm / 65 kg
3. Tanda Vital :
TD :100/80mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,4°C RR : 20x/menit
4. Kepala
a. Kepala : Simetris, tidak ada lesi
b. Rambut : Kotor, warna rambut putih, dan tidak rontok.
c. Mata : Simetris , konjungtiva pucat, pupil isokor, gerak bola mata
normal
d. Hidung : Simetris, tidak ada secret dan polip, tidak ada pendarahan
e. Mulut : Bibir tidak sianosis, tidak terdapat stomatitis, tidak ada
pembesaran tonsil.
f. Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran
g. Leher : Terdapat reflek menelan, tidak ada kekakuan ,tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid

5. Dada
a. SistemPernafasan
I : Simetris, warna kulit sama dengan yang lain, pengembangan dada
kanan = dada kiri, tidak ada retraksi dada.
P : Voka fremitus kanan kiri sama, tidak terdapat nyeri tekan pada dada
P : Sonor
A : paru bagian kanan : tidak ada suara tambahan
Paru bagian kiri : tidak ada suara tambahan
b. Sistem Kardiovaskuler
I : Iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis teraba di IC 4

P : Tidak teraba pelebaran batas jantung

A : Bunyi suara jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdapat suara jantung


Tambahan

6. Abdomen

I : Simetris, warna kulit merata, distensi abdomen (+)

A : bising usus terdengar lemah

P : teraba massa pada regio bawah abdomen

P : redup

7. Genetalia
Tidak ada gangguan, tidak terpasang kateter
8. Ekstremitas
- Ekstremitas kanan atas dan bawah normal, tidak ada oedem, tidak terjadi
kelemahan.
- Ekstremitas kiri atas dan bawah normal, tidak ada oedem, tidak dapat
digerakkan.
- Ekstremitas atas dextra terpasang infus asering 20tpm 5 5
5 5

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium ( 01 September 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode


Hematologi
Rutin
Hemoglobin 9,1 g/dl 13.0 – 18,0
Hematokrit 30,3 % 33 – 45
Leukosit 8,6 Ribu/ul 4,0 – 11.0
Trombosit 93 Ribu/ul 150– 450
Eritrosit 5,0 Juta/ul 4.50 – 6,50
G. PROGRAM TERAPI
1. Inf Asering 20 tpm
2. Inf Pamol 1gr
3. Inj Vicillin 3x1gr
4. Inj ketorolac 3x30 mg
5. Inj Ranitidin 2x1 ampul
6. Fleet Enema 133ml

H. MASALAH KEPERAWATAN

No Tanggal / jam Data Fokus Etiologi Masalah


Keperawatan
1 01/09/2018 S: Hemoroid Konstipasi
Jam 19.30 - Klien mengatakan bahwa
WIB 5 hari sebelum masuk
rumah klien mengalami
BAB darah dengan
konsistensi feses keras
dan nyeri saat
dikeluarkan
- Klien mengatakan bahwa
sudah 3 hari tidak bisa
BAB
- Klien mengatakan sering
menahan keinginan
untuk BAB karena saat
BAB keluar benjolan
pada anus dan benjolan
sulit untuk dimasukkan.
- Klien mengatakan bahwa
klien jarang makan
makanan berserat
O:
- Distensi abdomen (+)
- Teraba massa pada regio
bawah abdomen
- Perkusi abdomen redup
- Bising usus terdengar
lemah
- Terdapat benjolan pada
anus berwarna kebiruan
- TD :100/80mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,4°C
- RR : 20x/menit
I. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/jam No DX Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD


Keperawatan Perawat
01/09/2018 1 Konstipasi b.d Setelah dilakukan 1. Monitor bising usus 1. Bising usus dapat
Jam 19.30 hemoroid keperawatan selama mengindikasikan fungsi peristaltik
WIB 3x24jam konstipasi usus
teratasi dengan
kriteria hasil : 2. Monitor feses : 2. Memonitor feses diperlukan untuk
a. Pola BAB frekuensi, konsistensi melihat pola BAB klien
normal (1- dan volume
2x/minggu).
b. Konsistensi 3. Anjurkan klien / 3. Peran keluarga dibutuhkan dalam
feses lunak. keluarga untuk kesembuhan klien
c. Warna feses mencatat warna,
kuning. volume, frekuensi,
d. Klien tidak dan konsistensi feses
takut untuk
BAB. 4. Anjurkan pasien / 4. Makanan tinggi serat dapat
e. Tidak ada nyeri keluarga untuk diet memperlancar defekasi
pada saat BAB. tinggi serat

5. Anjurkan klien / 5. Mencegah dehidrasi oral


keluarga untuk
minum +2 liter / hari

6. Berikan posisi semi 6. Meningkatkan usaha evakuasi


fowler feses

7. Berikan laktasif 7. Membantu memperlancar defekasi


sesuai advis dokter
8. Kolaborasi tindakan 8. Mengangkat hemoroid dan
pembedahan menghilangkan etiologi
J. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/jam Kode Tindakan keperawatan Respon TTD


diagnosa
keperawatan
01/09/2018 1 1. Memonitor bising usus 1. S : -
Jam 20.00 O : bising usus
WIB terdengar lemah

2. Memonitor feses : 2. S :
frekuensi, konsistensi - klien mengatakan
dan volume sudah 3 hari
belum BAB
- klien mengatakan
5 hari SMRS
klien BAB
dengan
konsistensi feses
yang keras dan
bercampur darah
serta disertai
nyeri saat BAB
O:
- distensi abdomen
(+)
- perkusi abdomen
redup
- teraba massa
pada regio bawah
abdomen

3. Menganjurkan klien / 3. S :
keluarga untuk mencatat - klien dan
warna, volume, keluarga
frekuensi, dan mengatakan
konsistensi feses mengerti apa
yang dijelaskan
perawat
O:
- klien dan
keluarga
kooperatif

4. Memberikan posisi semi 4. S :


fowler - Klien
mengatakan lebih
nyaman dengan
posisi semi
fowler
O:
- Klien dalam
posisi semi
fowler
02/09/2018 1 1. Memonitor bising usus 1. S : -
jam 09.00 O:
- bising usus 3x/
menit

2. Memonitor feses : 2. S :
frekuensi, konsistensi dan - Klien
volume mengatakan
sudah dapat BAB
namun hanya
sedikit dan
disertai darah
dengan
konsistensi feses
keras serta nyeri
saat BAB
O:
- Abdomen datar
- perkusi abdomen
redup
- teraba massa
pada regio bawah
abdomen

3. Menganjurkan klien untuk 3. S


diet tinggi serat - Klien
mengatakan
mengerti apa
yang dijelaskan
perawat:
O:
- Klien kooperatif
- Klien tampak
meghabiskan diet
tinggi serat yang
disediakan ahli
gizi

4. Memberikan obat Fleet 4. S :-


Enema sesuai advice O : obat masuk per
dokter rektal
03/09/2018 1 1. Memonitor bising usus 1. S : -
Jam 09.00 O:
- bising usus 5x/
menit
2. Memonitor feses : 2. S :
frekuensi, konsistensi dan - Klien
volume mengatakan BAB
dengan
konsistensi feses
yang lunak dan
disertai darah
O:
- Abdomen datar
- perkusi abdomen
tymphani
- tidak teraba
massa pada
abdomen

3. Memberikan obat Fleet 3. S :-


Enema sesuai advice O : obat masuk per
dokter rektal

4. Mempersiapkan klien 4. S :
operasi - Klien
mengatakan
cemas akan
dioperasi
O:
- Klien tampak
cemas
K. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/jam Kode Subjekti, Objektif, Assesment, Planning TTD


keperawatan Perawat
01./09/2018 1 S:
jam 21.00 - klien mengatakan sudah 3 hari belum
BAB
- klien mengatakan 5 hari SMRS klien
BAB dengan konsistensi feses yang
keras dan bercampur darah serta
disertai nyeri saat BAB

O:
- bising usus tidak terdengar
- distensi abdomen (+)
- perkusi abdomen redup
- teraba massa pada regio bawah
abdomen
A:masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- monitor bising usus
- monitor feses : frekuensi, konsistensi
dan volume
02/09/2018 1 S:
jam 14.00 - Klien mengatakan sudah dapat BAB
namun hanya sedikit dan disertai
darah dengan konsistensi feses keras
serta nyeri saat BAB

O:
-Bising usus 3x/menit
-Abdomen datar
-perkusi abdomen redup
-teraba massa pada regio bawah
abdomen
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- monitor bising usus
- monitor feses : frekuensi, konsistensi
dan volume
- mempersiapkan klien operasi
03/09/2018 1 S:
Jam 14.00 - Klien mengatakan BAB dengan
konsistensi feses yang lunak dan
disertai darah
- Klien mengatakan cemas akan
dioperasi
O:
- Bising usus 5x/menit
- Abdomen datar
- perkusi abdomen tymphani
- tidak teraba massa pada abdomen
- klien nampak cemas
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- monitor bising usus
- monitor feses : frekuensi, konsistensi
dan volume
- monitor skala nyeri dan tanda tanda
infeksi post operasi