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Épaule et coiffe des

rotateurs
Pr Christian Dumontier
Centre de la Main, Clinique des Eaux
Claires
TEl 0690 99 36 00 / 0690 99 77 30

Les présentations sont disponibles sur
www.diuchirurgiemain.org
Cas clinique - QCM
• Un homme, 62 ans, retraité de l’éducation
nationale, vient vous consulter.

• Il a chuté sur son épaule il y a deux mois.
• Son médecin traitant a prescrit une radio
et un arthroscanner qu’il vient vous
montrer

• Il n’a presque plus mal et a retrouvé toute
sa mobilité
Comment interprétez-vous cette image ?
Comment interprétez-vous cette image ?
Vous lui conseillez
1.D’attendre car ces fractures consolident
toujours
2.D’attendre car c’est une petite rupture de la
coiffe
3.De faire de la rééducation
4.D’aller voir rapidement un chirurgien
5.De ne rien faire puisqu’il va déjà mieux
Os acromial

• Fréquence: 7 -15 %
• Bilatérale (41-62%)
• + fréquente chez Hommes et Noirs
• Pas de corrélation acromion bipartita
et lésions de la coiffe (Ouellette 2007)
Epidémiologie

• Les douleurs d’épaule représentent la
3ème cause de douleurs musculo-
squelettiques après le dos et le genou

• 75% sont des lésions de coiffe (Dias 2008)
• La 2ème cause après le rachis pour les
“AT”

• Plus de 100 millions de consultations par
an aux USA ! 7 milliards de $ en 2000
Epidémiologie (1)
• Reilly 2006: revue de la littérature
radiologique et cadavérique

• 11,75% ruptures complètes et 18,49%
incomplètes chez les cadavres

• 38,9% ruptures asymptomatiques et
41,4% symptomatiques en
échographie

• 26,2% vs 49,4% en IRM
Epidémiologie (2)
• Yamaguchi: 588 échographies
• 212 coiffes intactes (m= 48,7 ans)
• 199 lésions unilatérales (m = 58, 7 ans)
• 177 lésions bilatérales (m = 67,8 ans)
• Augmentation de la fréquence des
ruptures corrélée avec l’âge (50% de
ruptures bilatérales après 66 ans)
• Les ruptures les plus grandes sont plus
souvent symptomatiques
Epidémiologie (3)
• Murrell (2001): 33% ruptures chez les
quadragénaires, 55% chez les
quinquagénaires

• Milgrom (1995) : 50% ruptures après 70
ans, 80% après 80 ans

• Kim (2009): 0% < 49 ans, 10% (<59 ans),
20% (< 60 ans), 40,7% > 70 ans chez 237
sujets asymptomatiques

➡ Parsch (2000): 5% de ruptures associée
aux fractures humérales
Influence génétique ?

• Harvie 2004: étude échographique
des parents de 205 ruptures de
coiffe

• RR de ruptures complètes: 2, 42
vs contrôle (épouses)

• RR de ruptures symptomatiques:
4,65
Influence mécanique ?

• Plus forte représentation des travailleurs
de force (Miranda 2005)

• Risque 9 x moins important chez les
employés de bureau (Herberts 1984)

• Le côté symptomatique est le plus souvent
le côté dominant
Autres facteurs de risque

• Autres tendinopathies (tendon d’Achille, tendinite du
coude, doigt à ressaut);
• Un syndrome du canal carpien;
• Le tabac: plus fréquent et plus sévère
• Le diabète : plus fréquent (6%) chez les salariés
souffrant d’une pathologie de la coiffe versus ceux qui
n’en souffrent pas (1,8%);
• L’obésité: 17,0 % versus 8,6 %. Comme pour le diabète
c’est un facteur de risque d’atteinte bilatérale ;
• Le sexe masculin.
1er message

• Les ruptures de la coiffe des rotateurs sont
fréquentes, d’autant plus qu’on avance en âge.
• A l’échelle de la France, cela représente entre
1,4 et 4 millions de Français de plus de 60 ans
ayant une rupture de la coiffe.
• Elles surviennent sur des terrains « prédisposés »
et sont favorisées par les travaux de force.
• Elles sont asymptomatiques (douleur, mobilité,
force,…) le plus souvent.
Question: comment
expliquez-vous
qu’une rupture d'un
tendon de la coiffe
soit bien tolérée ?
2 réponses

• Les tendons sont très peu innervés
• Les principaux récepteurs à la
douleur sont dans la bourse et le
biceps

• Compensation mécanique liés au
caractère entremêlé des tendons de la
coiffe sur leur insertion trochitérienne
Anatomie microscopique de la coiffe
604 A. S. CURTIS

• Les tendons se «mélangent»
lors de leur insertion sur les
tubérosités
Il n’est pas possible de les
différencier de visu FIGURE 1. (A) Lateral view of intact myotendinous
AN ANATOMIC units with intervals
STUDY O
supraspinatus (green) and infraspinatus (red). The subscapularis footprin

character, thickness, and microscopic structure of the
rotator cuff. Their study delineated 5 distinct layers with
a combined average thickness of 9 to 1 2 mm. They also
demonstrated that the supraspinatus (SS) and infraspina-
tus (IS) fibers fuse together laterally and are often diffi-
cult to separate from one another. Clark and Harryman,
however, did not specifically outline the insertion onto
the humerus. Minagawa et al.3 were the first to delineate
the insertions of the SS and IS and reference them to
facets of the greater tuberosity.
In 1 9 9 9 , we first reported on the insertional anatomy
of the rotator cuff.4 Our findings demonstrated a consis-
tent, measurable pattern that we called the fo o tp rin t.
Since then, others5 ,6 have used this term as the concept
and itsFIGURE 2. Dissection
applications haveintogrown.
the central
Theportion of the supraspinatus
purpose of this
Le ligament capsulo-tendineux
transverse

• S’étend du lgt
coraco-huméral
(intervalle des
rotateurs) au teres
minor

• Zone “solide” de
renforcement de la
coiffe
Le ligament capsulo-tendineux
transverse

• Il sert de point
d'amarrage aux
tendons
supraspinatus et
infraspinatus
• Ce “ligament” explique
pourquoi les ruptures,
même large, peuvent être
bien tolérées
fonctionnellement (arc
de Burkhart)
Le patient vous demande pourquoi sa
coiffe s'est rompue et si elle va
cicatriser. Vous répondez :

• C’est une rupture traumatique, parce que vous
êtes tombé, elle va cicatriser si vous restez au
repos

• C’est une rupture traumatique, parce que vous
êtes tombé, mais elle ne peut pas cicatriser
sans chirurgie

• C'est une rupture dégénérative, qui est peut
être antérieure à votre chute, elle ne va pas
cicatriser puisque le tendon est dégénéré
Histopathologie

• 2 zones de rupture
• A l’insertion = dégénérative
• A la jonction tendon-muscle (plutôt
traumatique)
Lésions dégénératives
• Constitution histologiques différentes des
tendons rompus vs sains
• Modifications biochimiques en faveur d’une
dégénérescence (métalloprotéases, dépôts
amyloïdes, glycosaminoglycanes,...)
• Taux élevé de cellules apoptotiques
• Les lésions prédominent à la face profonde (Sano
JSE 1999)
• Les études ultrastructurales suggèrent que les
lésions dégénératives sont très étendues (≠ coiffe
âgée)
Le tendon terminal

• 9 à 12 mm
d’épaisseur

• 5 couches ≠
Le tendon terminal

On explique ainsi les
lésions intra-tendineuse
Les ruptures partielles

• Superficielles : 18%
• Profondes: 27%
• Intra-tendineuses:
55% Fukuda, 1987

Sont plus douloureuses (➚ des contraintes sur
les fibres restantes - Fukuda 2000)
➚ substance P, Il-1ra, Il-1Β (Gotoh, 1998)
Rupture de coiffe et
traumatisme
• Les ruptures traumatiques existent mais elles concernent
une autre population :
• Quasi-exclusivement masculine;
• Avec des ruptures touchant plusieurs tendons dont le
subscapularis (78%), le supraspinatus (84%) et
l’infraspinatus (39%);
• Survenant après des traumatismes violents portant le
bras en abduction (souvent une luxation de l’épaule est
associée);
• Très invalidantes à cause de l’atteinte de plusieurs
tendons et des perforations de plus de 3 cm dans 78% des
cas ce qui conduit à des interventions précoces.
Rupture de coiffe et « frottement »
sur la voute acromiale ?

• Le conflit sous-acromial est un
artifice de langage
• Les modifications radiologiques de
l’acromion sont secondaires
(entésopathie)
• Non reproductibles en radio
(Stehle JSE 2007; 16: 135-142)
• Pas de corrélation forme/
volume en 3D (Chang 2006)
La voûte osseuse

• Il s’agit d’une réaction
à des phénomènes de
tension

• Ce qui explique leur
fréquence chez les
grands singes (knuckle
walking) chez qui les
ruptures sont
exceptionnelles (Potau, Int
J Primat 2007)
Acromion

• Classification de Bigliani
(1991): Vision mécaniste
fausse

Type I (plat) Type II (courbe) Type III (crochet)
Acromion

• Pas de type III sur les pièces
anatomiques, 90% d’acromion courbés
Acromion
• Pas d’association entre rupture de
coiffe et lésions de l’acromion (mais
si acromion lésé => rupture de
coiffe)
• Pas d’association ruptures
profondes ou intermédiaires et
acromion
• Association ruptures superficielles
et modifications de l’acromion.
• L’épaississement de l’acromion
entraîne toujours des lésions de la
face superficielle de la coiffe
(Schneeberger)
Cicatrisation
• Pas de cicatrisation spontanée
• Seule une intervention permettrait de
faire cicatriser une rupture
• Les grandes ruptures ont une moindre
possibilité de cicatriser que les petites
ruptures (Matthews, JBJS 2006)
• Une réparation retardée (12 semaines)
chez le rat n’a pas d’influence sur les
possibilités de cicatrisation (Koike, J Orthop 2006)
2ème message
• Les ruptures sont dégénératives, pas
traumatiques, pas liées à des
frottements,

• Elles ne peuvent pas cicatriser
spontanément.

• Elles cicatrisent en chirurgie surtout
si le sujet est jeune (< 60 ?) et la
rupture de petite taille (< 2 cm ?)
Question: quelle est
l’évolution de ces
lésions ?
Réponse: Aggravation
• Les ruptures asymptomatiques controlatérales à
une rupture de coiffe évoluent comme les épaules
d’une population saine.
• 18% de 70 tendinopathies évoluent vers la
rupture après 15 ans;
• 30% des ruptures partielles deviennent
transfixiantes à 2 ans
• 40% de 23 ruptures transfixiantes se sont
aggravées à 5 ans.
• 51% des ruptures transfixiantes asymptomatiques
sont devenues symptomatiques à 2,8 ans de recul.
Coiffe ou pas coiffe ?
• Douleur moignon de
l’épaule avec
irradiation bras/cou

• Douleurs nocturnes
• Douleurs lors des
mouvements
d’élévation
Siège des douleurs
caractéristique des
douleurs
Diagnostic
différentiel des
douleurs ?
Douleur projetée par
lésion rachidienne

Zones douloureuses après
injection de sérum
hypertonique
Douleurs projetées

• Viscères: Thorax (plèvre,
Pancoast-Tobias,...),
Abdomen

• Muscles: Angulaire,...
• Dermatomes, Cellulalgies,
Dérangement
intervertébral mineur
Douleurs “musculaires” par
atteinte nerveuse

• Atteinte du Trapéze
〉Scapula alata
• Atteinte du serratus
• L’examen clinique détaillé
de la coiffe de l’épaule est
disponible sur

• www.maitrise-orthop.com
• et sur
www.diuchirurgiemain.org
Vous recevez un patient de 58 ans qui
présente depuis 2-3 mois des douleurs
évoquant une lésion de la coiffe. Vous
prescrivez ?

• Des radiographies ?
• Une échographie ?
• Un arthroscanner ?
• Une IRM ?
• Un bilan biologique ?
Imagerie de la coiffe

• Radiographies toujours
• Calcifications
• Signes indirects de
rupture

• Omarthrose
Imagerie complémentaire ?

• Si clinique atypique
• Si échec du traitement médical
• Si indication chirurgicale
• Echographie
• Arthroscanner/ArthroIRM > IRM
Recommandations HAS 2005
CAT ?

• Homme 52 ans, travailleur manuel
• Femme 60 ans, secrétaire
• Homme 70 ans, retraité (jardin)
Traitement médical
d’abord

• Antalgiques, anti-inflammatoires non
stéroïdiens et infiltrations sous-
acromiales de dérivés cortisoniques
(grade B).
• La kinésithérapie est axée sur la
récupération et l’entretien des amplitudes
articulaires ainsi que sur l’utilisation du
capital musculaire (grade B).
CAT ?

• Homme 52 ans, travailleur manuel ➡
< 6 mois (Corrélation entre la dégénérescence musculaire
et la qualité des résultats fonctionnels, ou le risque de re-rupture
après réparation.)

• Femme 60 ans, secrétaire ➡ 6-12 mois
• Homme 70 ans, retraité (jardin) ➡ 1
an
Tendinopathie

• Libération sous
arthroscopie

• +/- section du LAC
• +/- acromioplastie
Rupture de coiffe

• Suture sous arthroscopie
• Si possible (distale/
intermédiaire)

• Si sujet < 65 ans
Rupture irréparable
• Débridement simple si le
patient a gardé une mobilité

• Prothèse inversée si le
patient a perdu sa mobilité
ET a plus de 70 ans
Conclusion
• L’interrogatoire et l’examen clinique
restent des préalables indispensables
à une bonne prise en charge du
patient

• Eliminent certaines pathologies,
orientent vers d’autres

• Permettent de mieux cerner les
attentes et les besoins des patients+++
Conclusion
• Les nombreux travaux anatomiques,
expérimentaux, biomécaniques ne
permettent pas de tout comprendre dans
les lésions de la coiffe

• Mais de nombreux progrès ont été faits
depuis la description princeps du 24 mai
1834 des “premières” ruptures de coiffe
(John Smith) et de l’introduction du terme
de périarthrite scapulohumérale proposé
par Emmanuel Simon Duplay en 1872