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LE POIGNET

T R A U M AT I Q U E -
QUELQUES PIÈGES À
ÉVITER

PR CHRISTIAN DUMONTIER, URGENCES MAIN GUADELOUPE
CAS CLINIQUE

• Patient qui se présente aux
urgences après une chute
sur le poignet

• Sort avec une orthèse et
des AINS après prise en
charge par urgentiste
• A eu des radios, dont voici
le CR du radiologue

• Vos commentaires au vu
des radiographies
Luxation rétro-lunaire du carpe, type II
L E D O S S I E R E S T PA S S É E N E X P E R T I S E

• La responsabilité du radiologue est entière

• La responsabilité du médecin (urgentiste) également
car:

• Il ne peut pas se retrancher derrière l’avis du
radiologue, les clichés étant par trop évocateurs

• Il s’agit d’un piège classique que TOUT MEDECIN
doit connaître
CEPENDANT

• Bien qu’il s’agisse de lésions connues…30% passent
encore inaperçues, y compris des spécialistes de la
main
C O M M E N T N E PA S S E
FA I R E P I É G E R ?
2 TRUCS

• Ne pas accepter un cliché du
poignet qui n’est pas de
Profil +++

• Savoir regarder les lignes de
Gilula sur le cliché de face

• Lou A. Gilula professeur de
radiologie, d’orthopédie
et de chirurgie plastique à
St Louis (Mo, USA) dcd le
2/7/2014
D E FA C E

• Dessiner trois lignes qui suivent

• La première rangée

• La face inférieure de la
première rangée

• La face supérieure de la 2ème
rangée

• Ces trois lignes sont régulières,
convexes et congruentes- si
l’une est brisée = pathologie
osseuse intra-carpienne
EXERCICE

• Que voyez vous ?
B R AV O

• Vous avez vu la fracture du
scaphoïde

• Les autres aussi, ils ont
oublié la luxation intra-
carpienne car c’est une
luxation trans-scapho
périlunaire
LT S P L

• Chevauchement de
l’interligne luno-triquetral

• Rupture de deux arcs de
Gilula

• Aspect du lunatum en
coeur de carte à jouer

• Fx du scaphoïde déplacée
(= penser à une luxation)
Aspect en coeur du lunatum
Lié à la bascule vers l’avant
AUTRE
EXEMPLE

• Fx du triquetrum visible (et
vue)

• La fracture du corps du
triquetrum se voit surtout
dans les luxations intra-
carpienne

• Dessiner les arcs de Gilula
donne la réponse
AUTRE
EXEMPLE

• Fx du triquetrum visible (et
vue)

• La fracture du corps du
triquetrum se voit surtout
dans les luxations intra-
carpienne

• Dessiner les arcs de Gilula
donne la réponse
CAS CLINIQUE

• Homme, 25 ans, chute au football il y a trois jours

• Reste douloureux de son poignet droit, bord radial
avec perte de force et limitation douloureuse de la
mobilité

• Quels sont les trois diagnostics les plus vraisemblables
?
VOUS SUSPECTEZ UNE
FRACTURE DU SCAPHOÏDE

• Comment examinez-vous
votre patient ?

• Quel est le signe le plus
utile ?
SIGNES CLINIQUES DES FRACTURES DU
SCAPHOÏDE

• Douleur tabatière : Se 90%; Sp 40%

• Douleur tubérosité: Se 87%; Sp 57%

• VPP de l’examen clinique varie de 13-69%, en
moyenne 21% (Dorsay, AJR 2001; 177: 1257-1263)

• VPN bonne: l’absence de douleur à la pression de la
tubérosité du scaphoïde permet « d’éliminer » une
fracture
QUEL(S) EXAMEN(S) DEMANDEZ-
VOUS ?
Q U ’ E N AT T E N D E Z - V O U S ?
Radios à demander Schneck 1

Face + Profil
Incidences de scaphoïde (Schneck)
Schneck 2
Quelles radiographies ?

Face + Profil + Schneck 1-2
Fréquence des
radiographies normales ?
Sensibilité des radiographies: 59 -79%
Faux-positifs : 20%
Analyse: entre 7 et 50% sont méconnues initialement
2440 pts (10 études), 16% des fractures sont
méconnues (Hunter, AJR 1997; 168: 1287-93)
Reproductibilité mauvaise (40-76%)
LE BILAN RADIOGRAPHIQUE EST
«   N O R M A L   » - Q U E FA I T E S V O U S ?

• Immobilisation et nouvelles radios dans 15 jours

• Vous demandez un bilan complémentaire:

• une scintigraphie / une échographie

• un scanner / une IRM
Immobilisation et nouvelles
radios ? NON
1052 pts, 150 Fx initiales, 6,6% dépistées en plus à 15
jours (Munk, Acta Orthop Scand 1995; 66:359-360)
Autres études: taux < 2 %
Le bilan à 15 jours montre moins de lésions que le
bilan initial
Attitude logique PAR DEFAUT
Manchette plâtrée (pas d’attelle) et radios de
contrôle HORS PLATRE
D A N S L’ I D É A L

• Il faudrait demander une IRM,
plus sensible et spécifique que
le scanner

• Mais pas toujours disponible,
alors demandez un scanner
Radios normales: que va montrer
l’imagerie complémentaire ?

Les patients avec une radiographie normale ont:
Une fracture du scaphoïde: 18,5% cas
Une contusion du scaphoïde: 5%
Une fracture du radius: 13%
Une autre fracture: 7%

Alors n’hésitez pas, vous avez une
chance importante de gagner !
A U T R E PAT I E N T, L E M Ê M E J O U R !

• Traumatisme récent (3 jours)

• Vous demande de lui prescrire
une attelle pour sa fracture

• Oui ?

• Non ?
NON ! C’EST UNE FRACTURE
DÉPLACÉE

• 80% des fractures sont non
déplacées

• Fx déplacée = lésions
ligamentaires associées

• Ecart > 1 mm,

• Angle intra-osseux > 15°,

• Décalage des travées osseuses
MESSAGE

• Sont TOUJOURS chirurgicales

• Les fractures associées à une autre lésion (Fx Radius,
luxation,…)

• Les fractures déplacées

• Les fractures du pôle proximal
TTT CHIRURGICAL
ACTUEL

• Vissage per-cutané

• Limite l’aggravation des lésions
vasculaires, Evite les lésions des
ligaments carpiens, la protection des
parties molles favorise la consolidation
et permet une récupération
fonctionnelle plus précoce

• Taux de succès proche de 100% de
consolidation
SONT TOUJOURS TRAITÉES
ORTHOPÉDIQUEMENT

• Les fractures incomplètes

• Les fractures du pied du
scaphoïde
ET LES AUTRES FRACTURES ?: LES FRACTURES NON
DÉPLACÉES PEUVENT ÊTRE TRAITÉES ORTHOPÉDIQUEMENT OU
C H I R U R G I C A L E M E N T S E L O N L E S P R É F É R E N C E S D U PAT I E N T

• Consolidation meilleure et + • Chirurgie avec ses
rapide: (Dias 2004: 84% / 65% à 2 complications
mois)
• Matériel nécessaire: ampli, vis,…
• Diminue ou supprime durée
immobilisation • Maîtrise de la technique: courbe
d’apprentissage
• Retour + rapide au travail

• Retour + rapide aux activités
• Complications possibles:
sportives materiel, algodystrophie,
fracture, raideur, névrome, …
• Coût finalement moins important
(Papaloizos 2004: 4940€ / 8710€) • Patient coopératif?

POUR CONTRE
PA S D E D I F F É R E N C E E N T R E L E S D E U X
OPTIONS THÉRAPEUTIQUES

• Sensibilité résiduelle du poignet, coût, résultats fonctionnels
et satisfaction des patients sont identiques (Symes)

• Meilleurs résultats avec le traitement per-cutané (Buijze)

• Le traitement per-cutané divise par trois le taux de
pseudarthrose, mais multiplie par trois le taux de
complication (23,7% vs 9,1%).

Symes TH, Stothard J. A systematic review of the treatment of acute fractures of the scaphoid .J Hand Surg Eur Vol. 2011 Nov;36(9):802-10.
Alshryda S, Shah A, Odak S, Al-Shryda J, Ilango B, Murali SR. Acute fractures of the scaphoid bone: Systematic review and meta-analysis. The
Surgeon 2012; 10:218-229.
Ibrahim T, Qureshi A, Sutton AJ, Dias JJ. Surgical versus nonsurgical treatment of acute minimally displaced and undisplaced scaphoid waist
fractures: pairwise and network meta-analyses of randomized controlled trials. J Hand Surg Am. 2011 Nov;36(11):1759-1768.
Buijze GA, Doornberg JN, Ham JS, Ring D, Bhandari M, Poolman RW. Surgical compared with conservative treatment for acute nondisplaced
or minimally displaced scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am. 2010
Jun;92(6):1534-44.
Quel traitement orthopédique ?
Faut-il prendre le coude ?

NON !
Faut-il prendre le pouce ?

NON !
Traitement orthopédique

Plâtre ou résine: Pas orthèse du
commerce (même sur mesure ou alors
bien fermée)
Changée tous les mois avec un
contrôle radio HORS PLATRE
D U R É E D E C O N S O L I D AT I O N ?

• Mal connue
• A 3 mois, il est impossible de dire si une fracture est
consolidée ou non sur des radiographies (Dias et al).
Après 1 an d’évolution, 25% des radiographies sont
encore impossibles à interpréter.
• 59,6% Fx traitées orthopédiquement sont solides à 2
mois, 90,1% à 3 mois et 92,4% à 6 mois (Dias).
• Proposition: Plâtre 2 mois, puis scanner. Si solide on
retire tout, sinon orthèse amovible un mois de plus

Dias JJ, Brenkel IJ, Finlay DB. Patterns of union in fractures of the waist of the scaphoid. J Bone Joint Surg Br. 1989
Mar;71(2):307-10.
POUR LA BEAUTÉ DU JEU…

• Homme, 45 ans, accident de moto-
cross il y a deux jours, vient avec cette
radiographie de fracture du scaphoïde
faite ailleurs. Vous lui dites ?

1.Une attelle 8 jours et on voit
comment vous allez

2.TTT orthopédique par plâtre 3 mois

3.TTT chirurgical en urgence

4.Il faudra vous faire opérer mais ce
n’est pas urgent
C ’ E S T U N E P S E U D A R T H R O S E , A N C I E N N E AV E C
D É J À D E L’ A R T H R O S E ( S N A C 1 )

• Idéalement on laisse passer
l’orage douloureux et on
improvise

• S’il reste douloureux il faudra le
traiter chirurgicalement mais on
ne pourra pas conserver le
scaphoïde (TTT palliatif)
MERCI DE VOTRE
AT T E N T I O N