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Les plaies de la main

:
notions utiles pour le
généraliste
Christian Dumontier, Sylvie Carmès
Urgences Main Guadeloupe

Topos disponibles sur www.diuchirurgiemain.org
1er message

Ce n’est pas la taille d‘une plaie (à la
main) qui en fait la gravité mais sa
profondeur
48% des plaies qui passent le derme
touchent un « organe noble »
Diagnostic ?

Section des
fléchisseurs de
l’auriculaire (au
moins)
Quelles sont les vraies
urgences ?

Les injections sous pression
Les doigts dévascularisés
Les infections des doigts
Les injections sous pression

Une toute petite plaie

Initialement, peu ou
pas de douleurs

Les signes de gravité
apparaissent
rapidement
Le pronostic de ces lésions dépend:

La force de pression d’injection
Le type de matériel injecté (eau vs huile)
Quantité (volume) injectée
L’oedème par irritation chimique
Le site d’injection (➠ 3x plus d’amputation aux doigts
qu’à la paume)
Le délai avant l’intervention: seul facteur sur lequel le
médecin peut agir. C’est « l’urgences des urgences »
Le risque d ’amputation est majeur
Entre 30 et 48%
Avec les solvants de
50-80%
Augmente avec la
pression (si < 70 bar ➠
19% amputation, > 70
bar ➠ 43% amputation et
si > 490 bar ➠ 100%
amputation).
Le traitement
Après une radio OBLIGATOIRE

Mise à plat chirurgicale en
essayant d’enlever le plus
possible de produit
La dévascularisation des
doigts

Doigts bien roses, de la
même couleur que ses
voisins = Bien
vascularisés = vivants
= le sang arrive toujours
aux doigts
Reconnaître une dévascularisation

Pour savoir si le doigt est vascularisé ou pas
il faut bien regarder sa couleur par rapport aux autres

Doigt « blanc » ou « bleu »
par rapport à ses voisins
=
Dévascularisé
Photo doigt
bleu
Test de recoloration +++ Doigt « bleu » = dévascularisé

= pouls capillaire
Doigt « blanc» = dévascularisé

Bleu = Hb désoxygénée ➯ Débit rapide = Insuffisance veineuse, Débit lent =
insuffisance artérielle
Infection: voir cours du
Dr Carmès
Si la plaie vous parait bénigne

Testing sensitif
Zone autonome des nerfs
ATTENTION à une sensibilité
«perturbée» ➯ test de Weber (2 pointes)
Si la plaie vous parait bénigne

Testing des tendons
ATTENTION aux plaies partielles qui vont
se rompre secondairement
OK vous êtes surs
que c’est une plaie
bénigne « de peau »
Il vous faut
Un bon éclairage
Des fils fins (3/0 ou 4/0)
Du matériel de suture
adapté
Une anesthésie locale
Un garrot
De quoi éviter une infection
Faut-il suturer toutes les plaies ?
Comment éviter l’infection ?
Comment éviter l’infection ?
Il faut aller vite (dans
les 6 heures)

Il faut donner des
antibiotiques

Il faut laver avec des
antiseptiques (bétadine,
eau oxygénée,…)
Et quoi d’autre encore ?
Il faut aller vite (dans les 6
heures)

Il faut donner des
antibiotiques

Il faut laver avec des
antiseptiques (bétadine, eau
oxygénée,…)


Quel délai pour
«fermer» une plaie ?

Le mythe des 6
Pourquoi 6 heures ?
Friedrich, chirurgien Allemand:
expérimentation sur les cobayes
pendant la guerre Américano-
espagnole (1898)
Moindre taux d’infection si parage
avant 6 heures

P. L. Friedrich, “Die aseptische Versorgung frischer Wundern,” Langenbecks Archiv fur Klinische Chirurgie,
vol. 57, pp. 288–310, 1898.
Pourquoi 6 heures ?

Robson 1973
Taux seuil de 105 organismes / g de
tissu pour les infections après
fracture ouverte
Taux atteint en 5,17 heures

M. C. Robson, W. F. Duke, and T. J. Krizek, “Rapid bacterial screening in the treatment of civilian wounds,”
Journal of Surgical Research, vol. 14, no. 5, pp. 426–430, 1973.
Toujours vrai ? Non !
Exemple des fractures ouvertes de jambe

«...In the light of the actual literature regarding this topic, it seems
that time to debridement of open fractures is not a prognostic factor
of infection as well as nonunion.» (Jorge-Mora)
«...CONCLUSIONS: The data did not indicate an association
between delayed debridement and higher infection rates when all
infections were considered, when only deep infections were
considered, or when only more severe open fracture injuries were
considered. On the basis of this analysis, the historical “six-hour
rule” has little support in the available literature». (Schenker).

Jorge-Mora A, Rodriguez-Martin J, Pretell-Mazzini J. Timing issue in open fractures debridement: a review article. Eur J Orthop Surg Traumatol.
2013 Feb;23(2):125-9
Schenker ML, Yannascoli S, Baldwin KD, Ahn J, Mehta S. Does timing to operative debridement affect infectious complications in open long-
bone fractures? A systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2012 Jun 20;94(12):1057-64.
Toujours vrai ? Non
Table ronde du GEM 2012 (le mythe
des 6 heures)
Pas d’obligations de réparation en
urgence pour les nerfs, les vaisseaux,
les fractures,….
La plaie est contaminée AU
MOMENT de l’accident
Les antiseptiques ?
que disent les AMM ?

Bétadine dermique : Antisepsie des plaies ou brûlures
superficielles et peu étendues.
Dakin Cooper : Antisepsie de la peau, des muqueuses et des
plaies.
Biseptine : Antisepsie des plaies chirurgicales et traumatiques
peu profondes.
Chlorhexidine aqueuse : Nettoyage et antisepsie des plaies
superficielles et peu étendues.

HAS: Service médical rendu FAIBLE dans cette indication
Les antiseptiques ? que dit la littérature ?
Dans toutes les publications sur le traitement des infections,
c’est la quantité de liquide utilisé qui compte, pas la qualité
Les antiseptiques sont inactivés par le pus, le sang, le
sérum…
Leur mode d’action les rend toxiques pour les cellules de la
cicatrisation..
Donc au mieux inutiles, au pire délétères !

Le bon antiseptique est celui que
vous pouvez vous mettre dans l’oeil !
Antibioprophylaxie ?
NON !
Les ATB ne vont pas dans les tissus
morts (qui doivent donc être parés)
Il n’y a pas d’éléments de preuves
montrant l’intérêt d’une ATBprophylaxie
dans les plaies (simples) de la main
Prévention de
l’infection
en 4 points
Asepsie, Parage, Lavage, (pas d’) ATBprophylaxie
Installation « Stérile »
Interne de Chirurgie Médecin urgentiste
Pas de chapeau SOS Mains
Pas de bavette
Champs stériles Pas de loupes

Gants stériles,

chapeau, bavette

Instruments stériles
Décontamination de la plaie

Brossage des tissus
alentours
(décontamination)
Parage +++
Le Parage:
la clé de la
prévention de
l’infection
Notion ancienne !
Dominique Larrey médecin et
chirurgien militaire français, père de
la médecine d'urgence.
À la bataille de la Sierra Negra, il
ampute en une journée pas moins de
200 blessés.
L'amputation était (à l’époque) la seule
asepsie efficace, en l'absence
d'antibiotiques.
Le parage (debridement en anglais)
Enlever les tissus morts :
Source de gangrène
Source d’inflammation facteur
favorisant une infection
Retardent la contraction
tissulaire nécessaire à la
cicatrisation
Excision des berges souillées ou
contaminées
Exercice

Comment faites vous vos incisions pour le parage ?
Fermeture par plasties

Il faut savoir réparer ce que l’on pare
(Raymond Vilain, fondateur SOS Mains)
D’autres exemples
Prévention de l’infection
DILUTION IS THE SOLUTION TO POLLUTION
Le lavage +++
Lavage

Eau du robinet est très efficace !
Pas d’hyperpression (dissémine les
germes et traumatise les tissus)
Take home message !
Le parage puis le lavage à l’eau
si vous le prenez en charge
Un pansement d’attente, la main
surélevée et des antalgiques si
vous le transférez
N’ayons pas peur des microbes, nos
partenaires socio-professionnels