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Del 29 de enero al 3 de febrero de 2018

TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO

Francisco José Molina Saldarriaga


Médico Internista, Intensivista Universidad Pontificia Bolivariana
Intensivista Clínica Universitaria Bolivariana y Clínica SOMA
Profesor Titular Facultad de Medicina y Especialización en Cuidado Intensivo. Universidad
Pontificia Bolivariana. Medellín

Definición
El que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra razón de
salud, en vehículos o camillas especialmente acondicionados.

Clasificación
1. Según el objetivo del transporte:
a. Transporte primario o extrahospitalario: aquel que se realiza desde el lugar donde se
produce la emergencia hasta el hospital.
b. Transporte secundario o interhospitalario: el que se realiza desde un hospital a otro.
c. Transporte terciario o intrahospitalario: dentro del propio hospital.
2. Según la situación vital del enfermo:
a. Transporte de emergencia: debe realizarse de inmediato. Tiene prioridad absoluta.
b. Transporte urgente: puede demorarse minutos u horas. Se trata de pacientes con posible
riesgo vital.
c. Transporte demorable: se puede programar el transporte. No requiere asistencia
inmediata.
3. Según el grado de medicalización del sistema de transporte:
a. Ambulancias no asistenciales: sin dotación (solo en camilla).
b. Ambulancias asistenciales: preparadas para asistencia sanitaria en ruta:
 No medicalizadas. Sin personal facultativo. Puede proporcionar soporte vital básico.
 Medicalizadas. Con personal facultativo. Proporcionan soporte vital avanzado.

En esta presentación se hará énfasis en el objetivo del transporte


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Transporte primario
Lo primero por hacer son las medidas generales, con los siguientes pasos:
 Vía aérea con ó sin control de la columna cervical, según el caso.
 Control de la ventilación y respiración.
 Control de las hemorragias y soporte circulatorio.
 Examen neurológico.
 Exposición del paciente con prevención de hipotermia si fuese necesario.

Para traspasar al paciente desde el lugar donde esté el paciente, debemos usar la camilla de
tijeras si se trata de un politraumatizado (que no se retirará hasta la transferencia en el hospital
de destino) ó por la sujeción del paciente en una sábana resistente.
Las posiciones más favorables del transporte son:
 Decúbito supino con tronco incorporado (90 grados), en casos de insuficiencia respiratoria.
 Decúbito supino con piernas elevadas (Trendelenburg), en casos de hipotensión y shock
 Decúbito supino con piernas en un plano inferior al de la cabeza (antitrendelenburg), si se
sospecha hipertensión intracraneal y en casos de trauma encefalocraneano.
 Decúbito lateral izquierdo, en gestantes a partir del sexto mes.
 Decúbito supino puro, sin almohadas ni elevaciones, en todo paciente traumatizado
 Sentado en pacientes con disnea de origen cardiaco.
 Decúbito lateral en posición de seguridad, en pacientes con bajo nivel de conciencia, ó con
presencia de vómitos continuos.
Una vez dentro de la ambulancia comprobaremos rigurosamente, paso a paso cada uno de los
accesorios que tenga el mismo con objeto de asegurar y fijar todos aquellos elementos ajenos al
paciente y que pueden movilizarse durante la marcha:
 Fijar la camilla en su rail correspondiente.
 Fijar los equipos de infusión y fluido terapia en los soportes correspondientes, verificando su
permeabilidad.
 Colocar los equipos de monitorización y ventilación en sus soportes correspondientes, bien
sujetos y siempre a la vista.
 Comprobar permeabilidad y estabilidad de tubo endotraqueal (si hubiera), asegurándonos de
su sujeción y de la conexión a la fuente de oxígeno, comprobando al mismo tiempo el
funcionamiento del oxígeno, así como de su capacidad.
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 Comprobar los tubos de drenaje, tanto vesical como nasogástrico, fijándolos con seguridad
para evitar su salida durante el traslado; la sonda vesical la fijaremos en la pierna del paciente
para evitar tracciones involuntarias y la sonda nasogástrica deberá fijarse al tubo
endotraqueal si lo tuviera ó a la nariz.

Evidencias Clínicas:
Con respecto al transporte prehospitalario, las siguientes son afirmaciones correctas que
podemos extractar de la literatura:
 El transporte aéreo en trauma disminuye la mortalidad (OR 0.41-0.68).
 El personal entrenado también disminuye la mortalidad (35% de reducción).
 Cuando se pasa de una hora el transporte, se incrementa la mortalidad.
 Si el paciente es traumatizado, se disminuye la mortalidad si se traslada a un centro de trauma
(OR 0.8).
 Al llegar a los centros hospitalarios, los pacientes presentan 31% de errores en la intubación,
con un 12 % de no reconocida intubación esofágica.
 Todos los pacientes intubados deberían ser monitorizados con capnografía continua, para
detectar intubación errónea.
 La intubación de secuencia rápida sólo es útil en los pacientes con trauma encefalocraneano
severo (Glasgow menor de 9).

Transporte secundario
Si el manejo definitivo no puede ser proporcionado en un hospital local, el paciente debe ser
trasladado a un centro que posea los recursos y la capacidad para su manejo. Por lo tanto, los
pacientes traumatizados deben ser trasladados al hospital apropiado más cercano,
preferiblemente un centro de trauma certificado. Dos principios importantes son: evaluar que el
traslado no vaya a causar más daño, y que este no sea retrasado por realizar procedimientos
diagnósticos (por ejemplo, una tomografía) que no cambian el plan inmediato.
Si los recursos están disponibles y los procedimientos necesarios pueden realizarse de manera
expedita, las lesiones que ponen en riesgo la vida deben tratarse antes del traslado del paciente.
La intervención previa al traslado es una decisión quirúrgica.
Los pacientes con evidencia de shock, deterioro fisiológico significativo o deterioro progresivo en
el estado neurológico, requieren un nivel mayor de cuidado y se pueden beneficiar con un
traslado oportuno. Los pacientes estables con traumatismos abdominales cerrados y con lesiones
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hepáticas o esplénicas documentadas pueden ser candidatos para un manejo no quirúrgico. En la


Tabla 1, están las condiciones que requerirían un posible traslado.
El tratamiento de pacientes combativos o poco cooperadores y con alteración del estado de
conciencia es difícil y peligroso. Por lo tanto, antes de administrar cualquier sedante, el médico
tratante debe:
 Asegurarse de que el ABCDE del paciente sea manejado apropiadamente.
 Aliviar, en lo posible, el dolor del paciente (por ejemplo, inmovilizar adecuadamente las
fracturas y aplicar pequeñas dosis de narcóticos por vía intravenosa).
 Tratar de calmar y tranquilizar al paciente.

Tabla 1. Criterios para traslado Interhospitalario

Categoría Lesiones específicas y factores


Sistema Nervioso  Trauma craneoencefálico: lesión penetrante o fractura de cráneo con
Central hundimiento, lesión abierta con o sin fuga de líquido cefalorraquídeo, signos
de lateralización.
 Lesión de médula espinal o lesión vertebral mayor.
Tórax  Ensanchamiento mediastinal.
 Lesión mayor de la pared torácica o contusión pulmonar.

 Lesión cardiaca.
 Pacientes que pueden requerir asistencia ventilatoria.
Pelvis/Abdomen  Fractura inestable del anillo pelviano.

 Ruptura del anillo pelviano con shock y evidencia de hemorragia persistente.
 Lesión pélvica abierta.

 Lesión de órganos sólidos.
Ex t r e m i d a d e s  Fracturas expuestas graves.

 Amputación traumática potencialmente reimplantable.
 Fracturas articulares complejas.

 Lesión mayor por aplastamiento.

 Isquemia.
Lesiones  Traumatismo de cráneo asociado con lesiones de cara, tórax, abdomen o
multisistémicas pelvis.
 Lesiones que involucran más de dos regiones del cuerpo.

 Quemaduras extensas o quemaduras con lesiones asociadas.

 Fracturas múltiples proximales de huesos largos
Deterioro  Sepsis
y falla orgánica sistémica múltiple.
Secundario  Necrosis tisular masiva.
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La alteración en la capacidad de repuesta del paciente puede relacionarse con el alcohol y/o con
las drogas, pero la ausencia de lesión cerebral nunca debe presuponerse en presencia de alcohol
y/o de drogas. En estos casos, si el médico examinador no está seguro, el traslado a una institución
de mayor nivel de atención puede ser apropiado.
Estabilizar el estado del paciente previo a su traslado a otra institución es responsabilidad del
médico remitente, dentro de las capacidades de su propia institución. El inicio del proceso de
traslado debería empezar mientras se realizan los esfuerzos por reanimar al paciente.
Peligros latentes
Falla en anticipar el deterioro de la condición neurológica o del estado hemodinámico del
paciente durante el traslado.

Tratamiento previo al traslado


Los pacientes deben ser reanimados, con la siguiente secuencia:
Vía aérea
 Si es necesario, coloque un tubo endotraqueal. 

 Provea un aspirador. 

 Inserte una sonda gástrica para reducir el riesgo de aspiración. 

Ventilación
 Determine la frecuencia respiratoria y administre oxígeno suplementario. 

 Suministre ventilación mecánica si es necesaria. 

 Coloque un tubo de tórax si es necesario. 

Circulación 

 Controle hemorragias externas.
 Canalice dos venas periféricas con catéteres gruesos e inicie la infusión de cristaloides. 

 Restaure las pérdidas de volumen con cristaloides o sangre y continúe su administración
durante el traslado. 

 Coloque sonda uretral para medir diuresis. 

 Monitorice el ritmo y la frecuencia cardiacos del 
paciente. 

Sistema Nervioso Central

 Brinde respiración asistida a los pacientes 
inconscientes.
 De ser necesario, administre manitol. 

 Inmovilice cualquier lesión craneana o de columna cervical, torácica o lumbar.
Estudios diagnósticos (cuando estén indicados, el obtenerlos no debe retrasar el traslado)
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 Obtenga radiografías de columna cervical, de tórax, de pelvis y de extremidades


 Por lo general, estudios diagnósticos sofisticados, tales como Tomografía y cateterismos,
no están indicados.
 Ordene pruebas de hemoglobina y/o hematocrito, grupo y Rh, pruebas cruzadas y gases
arteriales para todos los pacientes. En mujeres en edad reproductiva se debe solicitar una
prueba de embarazo.
 Determine el ritmo cardiaco y la saturación de hemoglobina (ECG y oximetría de pulso).
Heridas (la realización de estos procedimientos no debe retrasar el traslado)
 Limpie y cubra las heridas luego del control externo de la hemorragia.
 Aplique profilaxis contra el tétanos.

 Administre antibióticos cuando estén indicados.
Fracturas

 Aplique inmovilización con férulas de tracción.
Evidencias Clínicas:
Las siguientes son afirmaciones correctas que podemos extractar de la literatura:
 Aún con equipos médicos entrenados, el transporte interhospitalario, se asocia con mortalidad
(2.5%).
 Se necesitan dos personales encargadas del transporte (aparte del conductor), y que el líder
tenga entrenamiento en medicina de transporte y soporte vital avanzado.
 El transporte aéreo es solo superior en pacientes con trauma grave (escore de TISS mayor de
15).

Transporte terciario
Siempre se debe evaluar primero su riesgo. En la tabla 2 se presenta, según el puntaje, la
clasificación del trasporte según el riesgo así: 0-3 bajo riesgo, 4-7 riesgo intermedio, y mayor o
igual 8 de alto riesgo. Se debe constituir la puesta en práctica de un procedimiento debidamente
planificado que incluye tres fases:
- Fase de preparación: Inicialmente se debe valorar el estado del paciente y sopesar
riesgo/beneficio. El objetivo de esta primera fase es minimizar los riesgos y garantizar la
continuidad de cuidados. Durante esta fase se determinan el personal y el material
necesarios, así como su correcto funcionamiento (bala de oxígeno para bolsa auto inflable o
ventilador de transporte; baterías de monitor electrocardiográfico con oximetría de pulso;
bombas de fármacos vaso activos si las llevase, y un maletín o carro de paro con el
equipamiento necesario para cualquier complicación que pudiera surgir). El paciente debe ir
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acompañado al menos de un enfermero (preferentemente el que está a su cargo) y de un


médico intensivista. Antes del traslado se comprobarán las constantes vitales del enfermo,
asegurando vías venosas, sondas y/o drenajes, si los hubiera. Además, es necesario
coordinarse con el lugar de destino para que esté preparado para recibir al paciente a su
llegada. Lo ideal es tener una lista de chequeo. En la Tabla 3 se presenta un ejemplo
- Fase de transporte: Deben monitorizarse de manera continua el electrocardiograma, la
frecuencia cardiaca y respiratoria, la oximetría y, al menos cada 15 minutos, la presión arterial.
Esta es la fase de mayor riesgo, pues la ausencia de condiciones óptimas hace difícil controlar
situaciones de emergencia. Se debe seguir la siguiente lista de chequeo:
A: Vía aérea = integridad del sistema ventilatorio. (intubación en lugar correcto, conectado,
sondas a tórax, suplemento de oxígeno)
B: Respiratorio = auscultación bilateral, presión inspiratoria, pulso oxímetro y capnografía.
C: Circulación = Mire monitor: Presión y ritmo, líneas y catecolaminas.
D: Desconecte = enchufes eléctricos y de oxígeno buenos.
E: Ojos = monitores visibles.
F: Fulcro = cheque puntos de soporte.
- Fase de regreso y estabilización tras el transporte: En esta etapa se restituyen las medidas
terapéuticas y los equipos de los que se prescindió durante el traslado. Si estuviese recibiendo
ventilación mecánica, es conveniente monitorizar los parámetros ventilatorios y realizar
gasometría arterial para valorar la situación actual del paciente. Se revisarán tubo
endotraqueal, accesos venosos, drenajes, sondas, etc., dejando al paciente correctamente
instalado en su unidad. Se registrarán en la historia clínica las incidencias que hubiesen
ocurrido durante el transporte.
Evidencias clínicas
Las siguientes son afirmaciones correctas que podemos extractar de la literatura:
 El transporte intrahospitalario es un factor de riesgo independiente de neumonía asociada al
ventilador (OR 3.1), y no incrementa la mortalidad.
 Los problemas del transporte son más relacionados al paciente o al manejo médico (61%), que
a los problemas relacionados a los equipos (39%).
 Los cambios médicos relacionados al transporte para ayudas diagnósticas, generan altos
cambios terapéuticos (39%).
 La hipotermia es una complicación frecuente (35%).
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Tabla 2. Escala de clasificación de riesgo

Vía aérea Puntaje


No aislada 0
Tubo endotraqueal o traqueostomía 2
Soporte ventilatorio
No 0
Oxígeno suplementario 1
Ventilación mecánica 2
Monitorización electrocardiográfica
No 0
Necesaria 1
Imprescindible 2
Arritmias
No 0
Aisladas 1
Frecuentes 2
Glasgow
15 puntos 0
8-14 puntos 1
8 puntos 2
Soporte farmacológico
No 0
Antiarrítmicos 1
Catecolaminas 2

Tabla 3. Lista de chequeo para el trasporte intrahospitalario de pacientes críticos


EQUIPOS / PREPARACION DEL PACIENTE
 Identificación Paciente
 Preparación y equipos adaptados al procedimiento (Resonancia)
 Suficiente medicación, O2 and reservas eléctricas
 Respiratorio:
- Intubación segura y posición confirmada a los Rayos X (distancia del arco dental =
… cm)
- Ventilación Mecánica adaptada al paciente (alarmas, volumen corriente, presión
inspiratoria)
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- Equipo de intubación, bolsa, máscara, manguito, aspirador portátil, equipo de


succión, SpO2, ETCO2.
 Circulación:
- Acceso venoso aislado y seguro (pasa rápido y catecolaminas)
- Medicación (sedación, analgesia, relajantes, líquidos)
- Alarmas ajustadas y activadas (ECG, PRESION Y SAO2)
 Líneas, cables and tubos de drenaje (sondas a tórax, SNG, sonda vesical, drenes
abdominales) que funcionen, no clampados, seguros.
EQUIPO
 Mínimo de 3 personas (si es intrahospitalario debe ir una jefe, terapia respiratoria, el
auxiliar y el médico).
ORGANIZACIÓN
 Confirmar hora del procedimiento
 Ruta clara
 Equipos en sitio del procedimiento (O2, tomas eléctricas, ventilador, aspirador)
ESTABILIDAD CLINICAL
 Neurológico: pupilas, Glasgow, presión intracraneana.
 Adecuado nivel de sedo-analgesia. Prevenir hipotermia
 Fracturas estabilizadas. Quemaduras, escaras y heridas protegidas
 Cabecera elevada (prevenir NAV, HIC)

Complicaciones
La incidencia global de incidentes y efectos adversos (EA) relacionados con el traslado
intrahospitalario alcanzaría el 68%. La mayoría de los EA son menores (alteraciones sicológicas),
mientras que los graves (que requieren intervención terapéutica) alcanzan entre el 4.2% y el 8.9%,
y llegando a la parada cardíaca entre el 0.34% y el 1.6%.
En relación al tipo de incidente, se puede agrupar en las siguientes alteraciones:
1. Alteraciones cardiocirculatorias: hipotensión e hipertensión grave, arritmias, paro cardíaco.
2. Alteraciones respiratorias: hipoxemia, broncoespasmo, neumotórax, extubación, intubación
selectiva, asincronía entre el paciente y el respirador. 

3. Neurológicas: agitación, hipertensión endocraneana. 

4. Hipotermia. 

5. Relacionado con los equipos: Fallo suministro eléctrico o de oxígeno.
6. Error humano: tratamiento no adaptado a la emergencia, error de identicación. 

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Conclusión
Ante la indicación de un traslado intrahospitalario, las preguntas que deberíamos hacer son: a)
“¿El traslado de este paciente es realmente necesario? (riesgo – beneficio). b) “¿El traslado de
este paciente es realmente seguro?”. De trasladarse al paciente, debe hacerse con los máximos
estándares de seguridad: protocolo a seguir, recurso humano apropiado y con la tecnología
acorde a las necesidades del enfermo.

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