Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang mengatur keseimbangan cairan tubuh dan
elektrolit dalam tubuh, dan sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah dengan
mengeksresikan air yang dikeluarkan dalam bentuk urine apabila berlebih.(1) Diteruskan
dengan ureter yang menyalurkan urine ke kandung kemih. Sejauh ini diketahui bahwa saluran
kemih atau urine bebas dari mikroorganisme atau steril.(1)

Masuknya mikroorganisme kedalam saluran kemih dapat melalui :

- Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat (ascending)

- Hematogen

- Limfogen

- Eksogen sebagai akibat pemakaian berupa kateter.(1)

Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari kedua cara ini
ascendinglah yang paling sering terjadi.(1) Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah
kuman yang berasal dari flora normal usus. Dan hidup secara komensal di dalam introitus
vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan di sekitar anus. Mikroorganisme memasuki
saluran kemih melalui uretra – prostate – vas deferens – testis (pada pria) buli-buli – ureter,
dan sampai ke ginjal (Gambar 1).(2)

Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih, (1) Kolonisasi kuman
di sekitar uretra, (2) masuknya kuman melalui uretra ke buli-buli, (3) penempelan kuman
pada dinding buli-buli, (4) masuknya kuman melalui ureter ke ginjal.(2)

Meskipun begitu,faktor-faktor yang berpengaruh pada ISK akut yang terjadi pada wanita
tidak dapat ditemukan. Mikroorganisme yang paling sering ditemukan adalah jenis bakteri
aerob. Selain bakteri aerob, ISK dapat disebabkan oleh virus dan jamur.(3) Terjadinya infeksi
saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antar mikroorganisme penyebab
infeksi sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini
disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena
virulensi agentmeningkat. (2)

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan
oleh beberapa faktor, antara lain adalah :

pertahanan lokal dari host

peranan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas kekebalan humoral maupun imunitas
seluler. (2)

Gambar 2. Faktor predisposisi terjadinya ISK (1)

Bermacam-macam mikroorganisme dapat menyebabkan ISK. Penyebab terbanyak adalah

Gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus yang kemudian naik ke sistem
saluran kemih. Dari gram-negatif Escherichia coli menduduki tempat teratas.(1) Sedangkan
jenis gram-positif lebih jarang sebagai penyebab ISK
sedangkan enterococcus dan staphylococcus aureussering ditemukan pada pasien dengan batu
saluran kemih.(1)
Gambar 3. Beberapa jenis mikroorganisme penyebab ISK (1)

Kuman Escherichia coli yang menyebabkan ISK mudah berkembang biak di dalam urine,
disisi lain urine bersifat bakterisidal terhadap hampir sebagian besar kuman dan
spesies Escherichia coli. Sebenarnya pertahanan sistem saluran kemih yang paling baik
adalah mekanisme wash-out urine, yaitu aliran urine yang mampu membersihkan kuman-
kuman yang ada di dalam urine bila jumlah cukup. Oleh karena itu kebiasaan jarang minum
menghasilkan urine yang tidak adekuat sehingga memudahkan untuk terjadinya infeksi
saluran kemih. (2) ISK juga banyak terjadi melalui kateterisasi yang terjadi di rumah sakit.
Berikut data dari infeksi nosokomial terbanyak yang terjadi di rumah sakit

Gambar 3. infeksi nosokomial yang paling sering terjadi (4)

Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut :

- pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra
sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah
suprapubik (1)

- Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala, malaise, mual, muntah, demam,
menggigil, rasa tidak enak, atau nyeri di pinggang.(1)

Obat Tepat Indikasi untuk Infeksi Saluran Kemih

Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun bila
sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika.(5)Antibiotika yang diberikan
berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika.(1)

Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan
mengobati bakteriemia, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang
mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek
samping yang minimal. (6)

Banyak obat-obat antimikroba sistemik diekskresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam urin.
Karena itu dosis yang jauh dibawah dosis yang diperlukan untuk mendapatkan efek sistemik
dapat menjadi dosis terapi bagi infeksi saluran kemih.(7)

Untuk menyatakan adanya ISK harus ditemukan adanya bakteri di dalam urin. Indikasi yang
paling penting dalam pengobatan dan pemilihan antibiotik yang tepat adalah mengetahui
jenis bakteri apa yang menyebabkan ISK.(8) Biasanya yang paling sering menyebabkan ISK
adalah bakteri gram negatif Escherichia coli. Selain itu diperlukan pemeriksaan penunjang
pada ISK untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor
predisposisi ISK sehingga mampu menganalisa penggunaan obat serta memilih obat yang
tepat.(1)

Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain :

- pengobatan dosis tunggal

- pengobatan jangka pendek (10-14 hari)

- pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)

- pengobatan profilaksis dosis rendah

- pengobatan supresif (1)

Berikut obat yang tepat untuk ISK :

Sulfonamide :

Sulfonamide dapat menghambat baik bakteri gram positif dan gram negatif. Secara struktur
analog dengan asam p-amino benzoat (PABA).(7) Biasanya diberikan per oral, dapat
dikombinasi dengan Trimethoprim, metabolisme terjadi di hati dan di ekskresi di ginjal.
Sulfonamide digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih dan bisa terjadi resisten
karena hasil mutasi yang menyebabkan produksi PABA berlebihan. (9)

Efek samping yang ditimbulkan hipersensitivitas (demam, rash, fotosensitivitas), gangguan

pencernaan (nausea, vomiting, diare), Hematotoxicity(granulositopenia, (thrombositopenia,
aplastik anemia) dan lain-lain. (9,10)Mempunyai 3 jenis berdasarkan waktu paruhnya :

- Short acting

- Intermediate acting

- Long acting (9)

Trimethoprim :

Mencegah sintesis THFA, dan pada tahap selanjutnya dengan menghambat

enzim dihydrofolate reductase yang mencegah pembentukan tetrahydro dalam bentuk aktif
dari folic acid. Diberikan per oral atau intravena, di diabsorpsi dengan baik dari usus
dan ekskresi dalam urine, aktif melawan bakteri gram negatif kecuali Pseudomonas spp.
Biasanya untuk pengobatan utama infeksi saluran kemih. Trimethoprim dapat diberikan
tunggal (100 mg setiap 12 jam) pada infeksi saluran kemih akut (7,11)

Efek samping : megaloblastik anemia, leukopenia, granulocytopenia. (9)

Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX):

Jika kedua obat ini dikombinasikan, maka akan menghambat sintesis folat, mencegah
resistensi, dan bekerja secara sinergis. Sangat bagus untuk mengobati infeksi pada saluran
kemih, pernafasan, telinga dan infeksi sinus yang disebabkan oleh Haemophilus
influenza dan Moraxella catarrhalis. (7,9,10) Karena Trimethoprim lebih bersifat larut dalam
lipid daripada Sulfamethoxazole, maka Trimethoprim memiliki volume distribusi yang lebih
besar dibandingkan dengan Sulfamethoxazole. Dua tablet ukuran biasa (Trimethoprim 80 mg
+ Sulfamethoxazole 400 mg) yang diberikan setiap 12 jam dapat efektif pada infeksi berulang
pada saluran kemih bagian atas atau bawah. (7) Dua tablet per hari mungkin cukup untuk
menekan dalam waktu lama infeksi saluran kemih yang kronik, dan separuh tablet biasa
diberikan 3 kali seminggu untuk berbulan-bulan sebagai pencegahan infeksi saluran kemih
yang berulang-ulang pada beberapa wanita. (7)

Efek samping : pada pasien AIDS yang diberi TMP-SMX dapat menyebabkan demam,
kemerahan, leukopenia dan diare.(9)

Fluoroquinolones :

Mekanisme kerjanya adalah memblok sintesis DNA bakteri dengan menghambat

topoisomerase II (DNA gyrase) topoisomerase IV. Penghambatan DNA gyrase mencegah
relaksasi supercoiled DNA yang diperlukan dalam transkripsi dan replikasi
normal. (9) Fluoroquinolon menghambat bakteri batang gram negatif
termasuk enterobacteriaceae, Pseudomonas, Neisseria. Setelah pemberian per oral,
Fluoroquinolon diabsorpsi dengan baik dan didistribusikan secara luas dalam cairan tubuh
dan jaringan, walaupun dalam kadar yang berbeda-beda. (7)Fluoroquinolon terutama
diekskresikan di ginjal dengan sekresi tubulus dan dengan filtrasi glomerulus. Pada
insufisiensi ginjal, dapat terjadi akumulasi obat.(7)

Efek samping yang paling menonjol adalah mual, muntah dan diare.Fluoroquinolon dapat
merusak kartilago yang sedang tumbuh dan sebaiknya tidak diberikan pada pasien di bawah
umur 18 tahun. (7)

- Norfloxacin :

Merupakan generasi pertama dari fluoroquinolones dari nalidixic acid, sangat baik untuk
infeksi saluran kemih. (9)

- Ciprofloxacin :

Merupakan generasi kedua dari fluoroquinolones, mempunyai efek yang bagus dalam
melawan bakteri gram negatif dan juga melawan gonococcus,
mykobacteria, termasuk Mycoplasma pneumoniae. (9)

- Levofloxacin

Merupakan generasi ketiga dari fluoroquinolones. Hampir sama baiknya dengan generasi
kedua tetapi lebih baik untuk bakteri gram positif. (9)

Nitrofurantoin :

Bersifat bakteriostatik dan bakterisid untuk banyak bakteri gram positif dan gram negatif.
Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah ditelan tetapi dengan cepat di metabolisasi dan
diekskresikan dengan cepat sehingga tidak memungkinkan kerja antibakteri sistemik.
(12) Obat ini diekskresikan di dalam ginjal. Dosis harian rata-rata untuk infeksi saluran
kemih pada orang dewasa adalah 50 sampai 100 mg, 4 kali sehari dalam 7 hari setelah
makan. (7)

Efek samping : anoreksia, mual, muntah merupakan efek samping utama.Neuropati dan
anemia hemolitik terjadi pada individu dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase.(7)

Obat tepat digunakan untuk pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal

Ginjal merupakan organ yang sangat berperan dalam eliminasi berbagai obat sehingga
gangguan yang terjadi pada fungsi ginjal akan menyebabkan gangguan eliminasi dan
mempermudah terjadinya akumulasi dan intoksikasi obat. (1)

Faktor penting dalam pemberian obat dengan kelainan fungsi ginjal adalah menentukan dosis
obat agar dosis terapeutik dicapai dan menghindari terjadinya efek toksik. (13) Pada gagal
ginjal, farmakokinetik dan farmakodinamik obat akan terganggu sehingga diperlukan
penyesuaian dosis obat yang efektif dan aman bagi tubuh. Bagi pasien gagal ginjal yang
menjalani dialisis, beberapa obat dapat mudah terdialisis, sehingga diperlukan dosis obat
yang lebih tinggi untuk mencapai dosis terapeutik.(1) Gagal ginjal akan menurunkan absorpsi
dan menganggu kerja obat yang diberikan secara oral oleh karena waktu pengosongan
lambung yang memanjang, perubahan PH lambung, berkurangnya absorpsi usus dan
gangguan metabolisme di hati.(1) Untuk mengatasi hal ini dapat dilakukan berbagai upaya
antara lain dengan mengganti cara pemberian, memberikan obat yang merangsang motilitas
lambung dan menghindari pemberian bersama dengan obat yang menggangu absorpsi dan
motilitas.(1)

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian obat pada kelainan fungsi ginjal
adalah :

- penyesuaian dosis obat agar tidak terjadi akumulasi dan intoksikasi obat

- pemakaian obat yang bersifat nefrotoksik seperti aminoglikosida, Amphotericine B,

Siklosporin. (1)

Bentuk dan dosis obat yang tepat untuk diberikan kepada pasien ISK dengan kelainan fungsi
ginjal

Pada pasien ISK yang terinfeksi bakteri gram negatif Escherichia coli dengan kelainan fungsi
ginjal adalah dengan mencari antibiotik yang tidak dimetabolisme di ginjal. Beberapa jurnal
dan text book dikatakan penggunaanTrimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-
SMX) mempunyai resiko yang paling kecil dalam hal gangguan fungsi ginjal. Hanya saja
penggunaanya memerlukan dosis yang lebih kecil dan waktu yang lebih lama. (9)

Pada ekskresi obat perlu diperhatikan fungsi ginjal, yang diikuti dengan penurunan Laju
Filtrasi Glomerulus (LFG), terutama obat yang diberi dengan jangka panjang harus selalu
memperhitungkan fungsi ginjal pasien. Secara praktis dapat diukur dengan creatine
clearance test.(1) LFG sangat berguna untuk menilai fungsi ginjal karena kreatinin
merupakan zat yang secara prima difiltrasi dengan jumlah yang cuma sedikit akan tetap
bervariasi terhadap bahan yang disekresi. (1)

Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX) :

Dosis yang diberikan pada pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal haruslah lebih rendah.
Pada pasien dengan creatine clearance 15 hingga 30 ml/menit, dosis yang diberikan adalah
setengah dari dosis Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg yang diberikan tiap 12
jam. (9) Cara pemberiannya dapat dilakukan secara oral maupun intravena. (7,9)

Penghitungan creatine clearance: TKK = (140 – umur) x berat badan

72 x kreatinin serum

Daftar Pustaka

Tessy A, Ardaya, Suwanto. Infeksi Saluran Kemih. In: Suyono HS. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam 3rd edition. Jakarta, FKUI. 2001.
Purnomo BB: Dasar-Dasar Urologi 2nd Edition . Jakarta, Sagung Seto. 2003

Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Robert PL, stapleton AE, Stergachis A, Stamm
WE. A Prospective Study of Risk Factor for Symtomatic Urinary Tract Infection in Young
Women. N Engl J Med 1996; 335: 468-474.

Burke JP. Infection Control- A Problem for Patient Safety. N Engl J Med2008; 348: 651-656.

Kennedy ES. Pregnancy,Urinary Tract infections. http://www.eMedicine.com. last updated 8

August 2007. accesed 22 February 2008.

Stamm WE. An Epidemic of Urinary Tract Infections? N Engl J Med 2001; 345: 1055-1057.

Jawetz E. Sulfonamid dan trimetoprim. In: Katzung BG (Ed): Farmakologi dasar dan
klinik. Jakarta, EGC.2002.

Hanno PM et al. Clinical manual of Urology 3rd edition. New york, Mcgraw-hill.2001.

Trevor AJ, Katzung BG, Mastri SB. Katzung and Trevor’s Pharmacology Examination and
Board Review 7th Edition. Newyork, Mcgrtaw-hill.2005.

Katzung BG (Ed). Lange Medical Book. Basic and Clinical Pharmacology 9thEdition,
Newyork, Mcgraw-hill.2001.

Carruthers SG et al. Melmon and Morrelli’s Clinical Pharmacology 4th edition, Newyork,
Mcgraw-hill.2000.

Urinary Tract Infection. http://www.wikipedia.com. last updated on February 19 2008.

accesed on February 22 2008.

Fihn SD. Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women. N Engl J Med 2003; 349:
259-265.

14. Winotopradjoko M et al. Antifektikum kombinasi in: ISO Indonesia Informasi Spesialite
Obat Indonesia Vol.40 Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia. 2005 ;01.06