1

LEMBAR PENGESAHAN

Resume asuhan keperawatan perioperatif pada pasien dengan HNP di Instalasi

Bedah Sentral (IBS) RSD dr. Soebandi Jember telah dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Kamis, 29 Desember 2016
Tempat : Instalasi Bedah Sentral (IBS) RSD dr. Soebandi

Jember, 30 Desember 2016

Mahasiswa

Alfun Hidayatulloh, S.Kep.

NIM 122311101047

Pembimbing Klinik Penanggung Jawab Mata Kuliah

Instalasi Bedah Sentral (IBS) Stase Keperawatan Bedah
RSD dr. Soebandi Jember PSIK Universitas Jember

H. Mustakim, S.Kep., Ns., MMKes. Ns. Mulia Hakam, M.Kep.,Sp.Kep.MB

NIP 19750225 199703 1 003 NIP 19810319 201404 1 001
 2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH RUANG IBS

Nama Mawa : Alfun Hidayatulloh, S.Kep Tgl. Resume : 29 Des 2016

NIM : 122311101047 Ruangan : IBS

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Kuli bangunan
No. RM : 94238
Ruangan : Gardena
Dx Medis : Hernia Nukleus Pulposus (HNP) L4-5 dengan injeksi spinal

PRE OPERATIF
S (Subjektif):
- Tn. R menyatakan, “saya mengalami saraf kejepit”.
- Tn. R mengatakan, “saya sebenarnya takut kalau operasi begini soalnya baru
pertama tapi ya saya jalani soalnya kalau kumat sakitnya samapai saya ndak
bisa gerak, dibuat gerak dikit sakit, apalagi kerjaan saya kan berat mbak jadi
kuli”.

O (Objektif):
TD : 130/80 mmHg
RR : 24 kali/menit, cepat dangkal (klien tidak memiliki riwaya sesak atau
penyakit pernafasan)
Nadi : 95 kali/menit
Pasien terlihat gelisah
Pasien mudah teralih ketika bercerita tentang kondisi sakitnya
Dilakukan anastesi regional untuk prosedur pembedahan

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan):
Ansietas berhubungan dengan krisis situasional tindakan pembedahan
 3

Rencana Tindakan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
Ansietas Setelah di berikan Anxiety Reduction
asuhan keperawata 1) Buat klien tenang dengan pendekatan
selama 1 x 24 jam yang meyakinkan
diharapkan kecemasan 2) Menyatakan dengan jelas perubahan
klien berkurang untuk tingkah laku pasien
dengan 3) Lihat dan pahami perspektif pasien
kriteria hasil: dalam situasi stress
Anxiety Level 4) Berikan informasi yang factual
1) Tidak mengalami mengenai diagnosis, pengobatan dan
gelisah prognosis yang akan di berikan kepada
2) Tidak mengalami pasien
distress 5) Mengatakan kepada pasien untuk
3) Tidak mengalami mengurangi rasa takutnya untuk
peningkatan TD, mempengaruhi kesehatannya
RR dan nadi 6) Memberikan perhatian dengan
4) Tidak mengalami mendengarkan keluhan atau masalah
gangguan tidur klien
7) Selalu mengidentifikasi perubahan
tingkat kecemasan
8) Observasi tanda-tanda cemas verbal dan
non verbal
Implementasi dan Evaluasi
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
29-12- 1) Memberikan informasi yang JAM: 07.15 wib
2016, actual mengenai diagnosis, S:
Jam pengobatan dan prognosis Pasien mengatakan rasa
07.00 yang akan di berikan kepada takutnya berkurang dari
wib pasien pada sebelumnya.
2) Mengatakan kepada pasien O:
bahwa mengurangi rasa Akral dingin, TD 130/80
cemasnya dapat x/menit. Nadi 80 x/menit,
mempengaruhi RR 20 x/menit
kesehatannya A: masalah ansietas teratasi
3) Memberikan perhatian sebagian
dengan mendengarkan P: lanjutkan intervensi
keluhan atau masalah klien
4) Memberikan teknik nafas
dalam
 4

INTRA OPERATIF
S (Subjektif): -
O (Objektif)
- Pasien mengalami tindakan injeksi spinal
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan)
1. Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi pada operasi (inkontinuitas
jaringan)
Rencana Tindakan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Resiko Setelah diberikan Asuhan Infection Protection
Infeksi keperawatan 1) Monitor tanda dan gejala
Selama 1 x 24 jam diharapkan infeksi lokal/sistemik
klien bebas dari tanda dan 2) Cuci tangan sebelum dan
gejala infeksi sesudah melakukan tindakan.
dengan kriteria hasil : 3) Gunakan sarung tangan steril
1) Tidak ada pengeluaran dalam tindakan.
cairan yang purulen 4) Pertahankan teknik aseptik
2) Tidak ada kemerahan di selama melakukan tindakan
sekitar luka 5) Kaji kondisi luka
3) Tidak ada edema disekitar
luka
4) Tidak terjadi peningkatan
suhu di sekitar luka

Implementasi dan Evaluasi

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
26-12- 1) Mencuci tangan sebelum JAM: 08.00 wib
2016, dan sesudah melakukan S: -
Jam tindakan. O:
07.30 2) Menggunakan sarung - Pasien mengalami prosedur
wib tangan steril dalam invasif
tindakan. - Pasien dilakukan prosedur
3) Mempertahankan teknik invasif diruangan operasi
aseptik selama melakukan dengan peralatan steril
tindakan - Lingkungan pasien dalam
4) Kolaborasikan dengan kondisi yang sesuai prosedur
dokter terkait pemberian (jumlah orang didalam ruang
obat antibiotik / ceftriaxone operasi kurang dari 10)
1 gr melalui selang infus. - Bahan habis pakai yang
kotor langsung dibuang
- Lampu operasi dalam posisi
 5

yang tepat
- Petugas menggunakan
prosedur steril
- Pasien memiliki luka post op
sekitar 20 cm dan terpasang
jahitan, gips dan bebat,
- TD 100/80 x/menit. Nadi 80
x/menit, RR 16 x/menit
A: masalah resiko infeksi
tidak menjadi aktual
P: lanjutkan intervensi

POST OPERASI
S (Subjektif)
- Pasien mengatakan, “mas perut saya sakit, nyeri rasanya”.
O (Objektif)
- Pasien tampak nyeri
- Pasien melaporkan nyeri
- TD: 120/80 mmHg
- RR: 16x/menit
- Nadi: 92x/menit
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan)
1. Nyeri berhubungan dengan insisi bedah
Rencana Tindakan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
Nyeri Setelah diberikan Pain management
akut asuhan keperawatan 1) Pengentasan nyeri atau penurunan nyeri
Selama 1x24 jam sampai tingkat kenyamanan yang dapat
diharapkan nyeri klien diterima pasien
berkurang dengan 2) Lakukan penilaian yang komprehensif
kriteria hasil : dari rasa sakit untuk memasukkan
pain level lokasi, karakteristik, onset / durasi,
1) Klien melaporkan frekuensi, kualitas, intensitas atau
adanya rasa nyeri keparahan nyeri, dan faktor pencetus
yang ringan 3) Amati isyarat nonverbal
2) Klien tidak ketidaknyamanan, terutama dalam
mengerang atau mereka yang tidak mampu untuk
menangis berkomunikasi secara efektif
 6

terhadap rasa 4) Pastikan pasien yang menerima

sakitnya perawatan analgesic mendapat
3) Klien tidak perhatian
menunjukkan rasa 5) Gunakan strategi komunikasi terapeutik
sakit akibat 6) Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
nyerinya mengatasi nyeri.
4) TD, Nadi, RR dan
suhu klien dalam
batas normal
Implementasi dan Evaluasi
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
29-12- 1) Melakukan penilaian yang JAM 09.30
2016, komprehensif S:
Jam 2) Mengamati isyarat - Pasien mengatakan
09.00 nonverbal nyeri pada daerah
wib ketidaknyamanan, bekas operasi
terutama dalam mereka - P : Akibat luka operasi
yang tidak mampu untuk Q : menusuk
berkomunikasi secara - R : pinggang
efektif - S:4
3) Menggunakan strategi - T : setelah pasien mulai
komunikasi terapeutik sadar
4) Mengajarkan teknik O:
nonfarmakologi (nafas - TD 120/80 x/menit.
dalam) untuk mengatasi Nadi 80 x/menit, RR 20
nyeri. x/menit, SpO2 100
- Pasien tampak menahan
sakit
- Lingkungan ruangan
post op dalam kondisi
bersih dan terpasang
setrail, O2, dan
terpasang selimut
- Pasien belajar
melakukan pengalihan
rasa nyeri
A:
Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 7

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

PRE OPERASI
Prosedur yang dilakukan untuk ruang pre op sama seperti kegiatan
sebelumnya yaitu :
a. Menyiapkan ruang pre op mulai dari brankard, baju operasi pasien, bantal,
selimut, dan troli infus.
b. Dilakukan pengecekan berkas-berkas yang diperukan untuk operasi seperti
lembar informed consent tindakn operasi, informed consent tindakan
anastesi, hasil pemeriksaan lab, data pasien, dan data lainnya yang
diperlukan.
c. Serah terima pasien dengan mengecek kembali nama pasien, umur, alamat,
nomor register
d. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam lalu mengajak Tn RZ
mempraktikkannya.
e. Berdoa untuk kelancaran operasi, lalu pasien ipindahkan ke ruang operasi.
Perawat isntrumen mempersiapkan alat

Gambar 1. Perawat instrument mempersiapkan alat

 8

Sambil alat disiapkan dilakukan skin test lalu 15 menit setelahnya jika
hasilnya negatif maka antibiotic dapat dimasukan. Pasien diminta untuk berbaring
menyamping dengan membungkukkan punggung. Duduk dengan tubuh sedikit
membungkuk. Daerah punggung yang akan disuntikkan epidural dibersihkan
dengan pofidoneiodine. Kemudian, jarum epidural dimasukkan menggunakan
fluoroskopi. Ketika obatnya telah masuk, jarum dicabut, dan pasien diminta untuk
beristirahat beberapa jam sampai pengaruh obat bius menghilang.
Lalu pasien dipindahkan di ruang post op untuk pemulihan. Dipasang
sidetrail untuk keamanan pasien. Pasien dipantau sampai kondisinya stabil. Jika
sudah stabil, pasien dikirim ke ruangan.