You are on page 1of 11

2.

Epidemiologi
Retinoblastoma terjadi 1 dalam 14000-34.000 kelahiran anak.
Retinoblastoma paling sering terjadi pada usia sebelum 5 tahun.
Retinoblastoma merupakan tumor pada anak yang jarang namun bersifat fatal.
Dua pertiga kasus muncul sebelum akhir tahun ketiga, kasus-kasus yang
jarang dilaporkan pada hampir disegala usia. Tumor bersifat bilateral pada
hamil 30% kasus. Umumnya hal ini merupakan suatu tanda dari penyakit
herediter, tetapi lebih dari sepertiga kasus-kasus keturunan terjadi unilateral.
Tidak ada perbedaan insiden berdasarkan jenis kelamin atau antara mata
kanan dengan mata kiri (Vaughan & Asbury’s. 2012).
Anak dengan retinoblastoma bilateral akan berkembang cepat pada
usia awal dibandingkan dengan retinoblastoma unilateral. Gambaran klinis
didapati proptosis 54,1% pada unilateral dan 11,4% pada bilateral. Tidak ada
faktor predisposisi jenis kelamin maupun ras dan sekitar 3–4% kasus terjadi
bilateral. Di negara berkembang, retinoblastoma pada umumnya didiagnosis
telah menyebar ke ekstraokuler. Pada keadaan ekstraokuler dapat dijumpai
masa jaringan lunak di sekitar mata atau tumor dapat sampai ke daerah nervus
optikus, yang akan berkembang ke otak dan meningens (Sayuti K, 2014).

3. Etiologi
Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi pada gen Rb1 yaitu gen yang
berfungsi menekan perkembangan retinoblastoma sendiri. Kedua kopi gen
Rb1 ini harus bermutasi supaya dapat terbentuk tumor. Gen Rb1 berlokasi
pada lengan panjang kromosom 13 lokus 14 (13q14). Rb1 yang cacat ini
dapat diwariskan dari salah satu orang tua, biasanya mengenai kedua mata dan
cenderung berkembang pada usia yang muda. Namun pada beberapa kasus
lain mutasi baru terjadi pada tahap awal perkembangan janin berupa
kesalahan anak pada tahap awal perkembangan janin berupa kesalahan pada
proses penyalinan ketika sel membelah (Vaughan & Asbury’s. 2012).
Gen retinoblastoma normal, yang terdapat pada semua orang adalah
suatu gen supresor atau anti-onkogen. Individu dengan bentuk penyakit yang
herediter memiliki satu alal terganggu disetiap sel tubuhnya, apabila alel
pasangannya disel retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan,
terbentuklah tumor. Pada bentuk yang nonherediter, kedua alel gen
retinoblastoma normal disel retina yang sedang tumbuh di nonaktifkan oleh
mutasi spontan. Pengidap bentuk herediter yang bertahan hidup (5% dari
kasus baru yang orangtuanya sakit atau mereka yang mengalami mutasi sel
germinativum) memiliki kemungkinan hampir 50% menghasilkan anak sakit
(Vaughan & Asbury’s. 2012).
4. Patofisiologi
Awalnya retinoblastoma dianggap sel glia, sehingga disebut
pseudoglia, dan saat ini diterima bahwa tumor ini berasal dari sel neuroblastik
pada lapisan inti retina. Penelitian imunohistokimia membuktikan bahwa
retinoblastoma berasal dari keganasan sel kerucut, diperlihatkan oleh hasil
positif tumor untuk neuron spesifik enulase, rod spesifik antigen S-
fotoreseptor segmen luar, dan rodopsin. Tumor sel mensekresikan substansi
ekstrasel yang disebut retinoid interfotoreseptor binding protein, normalnya
merupakan produk dari fotoreseptor (Vaughan & Asbury’s. 2012).
5. Klasifikasi dan stadium
Retinoblastoma dapat tumbuh keluar (eksofitik) atau kedalam
(endofitik) atau kombinasi keduanya. Dapat terjadi penyebaran sel-sel tumor
ke dalam vitreus. Retinoblastomaendofitik akan meluas ke dalam vitreus.
Kedua jenis retinoblastoma secara bertahap, akan mengisi mata dan akan
meluas bersama nervusoptikus ke otak dan lebih jarag di sepanjang saraf dan
pembuluh-pembuluh emisari di sclera ke jaringan orbita lainnya. Tumor ini
terkadang tumbuh secra difus di retina, melepaskan sel-sel ganas ke dalam
vitreus dan bilik mata depan, dengan demikian menimbulkan proses
pseudoinflamasi yang dapat menyerupai retinitis, vitritis, uveitis atau
endoftalmitis (Vaughan & Asbury’s. 2012).
Ada dua bentuk pola retinoblastoma. Pola herediter (germinal) dan
nonheredditer (non germinal). Yang herediter dapat timbul unilateral sekitar
atau bilateral pada mata, dan kebanyakan unilateral pada yang nonherediter,
dimana anak-anak dengan retinoblastoma bilateral lebih cendrung untuk
bentuk herediter. Pada herediter retinoblastoma, tumor terjadi pada usia yang
lebih muda dibandingkan dengan yang nonherediter.

Tabel 2. Klasifikasi Retinoblastoma yang digunakan berdasarkan Reese-


Ellsworth

Stadium Retinoblastoma (Vaughan & Asbury’s. 2012) :

a. Stadium tenang :
Pupil melebar. Di pupil tampak reflek kuning yang disebut
“amourotic cat’s eye”. Hal inilah yang menarik perhatian orang tuanya
untuk kemudian berobat. Pada fundoskopi, tampak bercak yang bewarna
kuning mengkilap, dapat menonjol kedalam badan kaca. Dipermukaannya
ada neovaskularisasi dan perdarahan. Dapat disertai dengan ablasi retina.
b. Stadium glaukoma :
Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler
meninggi, glaucoma sekunder yang disertai dengan rasa sakit yang sangat.
Media refrakta menjadi keruh, sehingga pada fundoskopi sukar
menentukan besarnya tumor.
c. Stadium ekstra okuler :
Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar, menyebabkan
eksoftalmus, kemudian dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga
orbita, disertai nekrose diatasnya. Pertumbuhan dapat pula terjadi
kebelakang sepanjang N.II dan masuk keruang tengkorak. Penyebaran ke
kelenjar getah bening, juga dapat masuk ke pembuluh darah, untuk
kemudian menyebar ke seluruh tubuh.

6. Penegakan Diagnosis
a. Anamnesis
Gejala subyektif sukar untuk didapatkan karena anak tidak
memberikan keluhan apapun, bila dijumpai pada anak yang lebuh besar,
gejala subyektif yang dikeluhkan umumnya adalah penglihatan yang
menurun, sehingga retinoblastoma biasanya tidak disadari sampai
perkembangannya cukup lanjut sampai menimbulkan gejala obyektif
(Vaughan & Asbury’s. 2012).
Gejala klinis saat pertama ditemukan adalah leukokoria 4,%,
kekeruhan kornea 1,5%, mata merah 7,7% dan proptosis 2%, hifema 3,1%,
massa intraokular 3,1% dan strabismus 1,5% (Sayuti K, 2014).
Retinoblastoma biasanya tidak disadari sampai tumbuh cukup besar
untuk menimbulkan suatu leukokoria, strabismus atau peradangan
(Vaughan & Asbury’s. 2012).
Umumnya terlihat pada usia 2 sampai dengan 3 tahun, sedangkan pada
kasus yang diturunkan melalui genetik klinis dapat muncul lebih awal.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pada retinoblastoma seharusnya menjadi sebagian dari
pemeriksaan pada bayi normal yang baru lahir hingga bayi berumur 3
bulan, antaranya adalah :

1) Red reflex : pemeriksaan retina mata dengan menggunakan alat


ophthalmoscope atau retinoscope untuk melihat reflex reddish-orange
yang normal dengan jarak 30 cm / 1 kaki, dilakukan di dalam ruangan
yang kurang cahaya atau rungan gelap.
2) Corneal light reflex : pemeriksaan untuk melihat kesimetrisan reflek
cahaya pada titik yang sama pada tiap mata saat cahaya dipancarkan ke
tiap kornea, untuk membedakan apakah kedua mata bersilangan atau
tidak
3) Eye examination : mendeteksi semua kelainan struktur

Tanda yang didapatkan antara lain (Vaughan & Asbury’s. 2012) :


1. Leukokoria ( Amourotic Cat’s Eye)
Merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada
retinoblastoma intraokuler yang dapat mengenai satu atau kedua mata.
Gejala ini sering disebut seperti mata kucing. Hal ini disebabkan oleh
refreksi cahaya dari tumor yang berwarna putih disekitar retina. Warna
putih mungkin terlihat pada saat anak melirik atau dengan pencahayaan
pada waktu pupil dalam keadaan semi midriasis.
Gambar 4. Leukokoria
2. Strabismus
Merupakan gejala dini yang sering ditemukan setelah leukokoria.
Strabismus ini muncul bila lokasi tumor pada daerah makula sehingga
mata tidak dapat terfiksasi. Strabismus dapat juga terjadi apabila
tumornya berada diluar makula tetapi massa tumor sudah cukup besar.
3. Mata meraah
Mata merah ini sering berhubungan dengan glaukoma sekunder
yang terjadi akibat retinoblastoma. Apabila sudah terjadi glaukoma
maka dapat diprediksi sudah terjadi invasi tumor ke nervus optikus.
Selain glaukoma, penyebab mata merah ini dapat pula akibat gejala
infalasi okuler atau periokuler yang tampak sebagai selulitis preseptal
atau endoftamitis. Inflamasi ini disebabkan oleh adanya tumor yang
nekrosis.
4. Buftalmus
Merupakanbgejala klinis yang berhubungan dengan peningkatan
tekanan intraokuler akibat tumor yang bertambah besar.
5. Pupil midriasis
Terjadi karena tumor telah mengganggu sistem syaraf parasimpatik.
6. Proptosis
Bola mata menonjol kearah luar akibat pembesaran tumor intra
dan ekstraokuler.

c. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium
1) Spesimen darah harus diambil tidak hanya dari pasien tetapi juga dari
orang tua untuk analisa DNA : RB gene, serum carcinoembrionik
antigen (CEA), serum alpha fetoprotein.
Ada metode direk dan indirek untuk analisa gen retinoblastoma.
Metode direk bertujuan untuk menemukan mutasi inisial yang
mempercepat pertumbuhan tumor. Jadi, pemeriksaan ini menentukan
apakah mutasi terjadi pada sel benih pasien. Metode indirek dapat
digunakan pada kasus dimana mutasi awal tidak dapat terlokalisasi
atau tidak jelas apakah mutasi tersebut ada
2) Assay level Enzyme Humor Aqeous
Dapat digunakan untuk memperoleh informasi yang berguna
pada pasien dengan kecurigaan retinoblastoma. Laktat Dehidrogenase
(LDH) adalah enzim glikolitik yang menggunakan glukosa sebagai
sumber energi. Enzim ini terdapat dalam konsentrasi yang tinggi
dalam sel yang aktif secara metabolis. Secara normal, konsentrasinya
di dalam serum dan aqeous humor rendah. Pada pasien dengan
retinoblastoma menunjukkan peningkatan aktivitas LDH
3) Pemeriksaan cairan cerebrospinal dan sumsum tulang.

b) Pemeriksaan Radiologi
1) CT-Scan Kranial dan Orbital, merupakan metode yang sensitif untuk
didiagnosis dan deteksi kalsifikasi intraokuler dan menunjukkan
perluasan tumor intraokuler bahkan pada keadaan tidak adanya
kalsifikasi.

Gambar 5. CT scan Retinoblastoma


2) USG berguna dalam membedakan retinoblastoma dari keadaan non
neoplastik. USG berguna juga untuk mendeteksi kalsifikasi.
Gambar 6. USG Retinoblastoma

3) MRI dapat berguna untuk memperkirakan derajat diferensiasi


retinoblastoma namun tidak spesifik CT-Scan karena kurangnya
sensitivitas mendeteksi kalsium. MRI juga berguna dalam
mengidentifikasi retinoblastoma yang berhubungan dengan
perdarahan atau ablasio retina eksudatif
4) X-Ray. Pada daerah dimana USG dan CT-Scan tidak tersedia,
pemeriksaan X-ray dapat merupakan modalitas untuk
mengidentifikasi kalsium intraocular pada pasien dengan media opaq.

c. Gambaran Histopatologi
Penemuan histology klasik pada retinoblastoma adalah
Flexner-Wintersteiner Rosettes, merupakan sel dengan susunan kuboid
mengelilingi suatu lumen dengan nucleus di daerah basal, inti besar
warna gelap dan sedikit sitoplasma
7. Diagnosis Banding
a) Persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV) : kelainan congenital
pada mata terjadi pada kegagalan embriologi, vitreous primer dan
vaskuler hyaloid menyempit, dimana bola mata memendek, terbentuknya
katarak, dan dilihat pupil memutih.
b) Coat’s disease : karakteristik kelainan unilateral yang tipikal dengan
terbentuknya pembuluh darah di belakang retina yang abnormal,
menyebabkan kelainan pada pembuluh darah retina dan perlengketan
retina menyerupai seperti retinoblastoma.
c) Toxocara canis : penyakit infeksi pada mata yang berhubung dengan
paparan infeksi dari anak anjing, yang menyebabkan lesi pada retina dan
terjadi perlengketan retina.
d) Retinopathy of prematurity (ROP) : berhubung dengan berat badan lahir
rendah pada bayi yang menerima bantuan oksigen emergency setelah
lahir, bisa menyebabkan jaringan retina rusak dan perlengketan retina.
e) Katarak congenital, perdarahan vitreus, uveitis anterior

8. Tatalaksana
Penanganan retinoblastoma sangat tergantung pada besarnya tumor,
bilateral, perluasan kejaringan ekstra okuler dan adanya tanda-tanda
metastasis jauh.
a. Fotokoagulasi laser
Fotokoagulasi laser sangat bermanfaat untuk retinoblastoma stadium
sangat dini. Dengan melakukan fotokoagulasi laser diharapkan pembuluh
darah menuju ke tumor akan tertutup sehingga sel tumor akan menjadi
mati. Keberhasilan cara ini dapat dinilai dengan adanya regresi tumor dan
terbentuknya jaringan sikatrik korioretina. Cara ini baik untuk tumor yang
diametrnya 4,5 mm dan ketebalan 2,5 mm tanpa adanya vitreus seeding.
Yang paling sering dipakai adalah Argon atau Diode laser yang dilakukan
sebanyak 2 sampai 3 kali dengan interval masing-masing 1 bulan
b. Krioterapi
Dapat dipergunakan untuk tumor yang diameternya 3,5 mm dengan
ketebalan 3 mm tanpa adanya vitreus seeding. Dapat juga digabungkan
dengan foto koagulasi laser. Keberhasilan cara ini akan terlihat adanya
tanda-tanda sikatrik korioretina. Cara ini akan berhasil jika dilakukan
sebanyak 3 kali dengan interval masing-masing 1 bulan
c. Thermoterapi
Dengan mempergunakan lase infra red untuk menghancurkan sel-sel
tumor terutama untuk tumor-tumor ukuran kecil.
d. Radioterapi
Dapat dipergunakan pada tumor-tumor yang timbul kearah korpus
vitreus dan tumor-tumor yang sudah berinvasi ke nervus optikus yang
terlihat setelah dilakukan enukleasi bulbi. Dosis yang dianjurkan adalah
dosis fraksi perhari 190-200 cCy dengan total dosis 4000-5000 cCy yang
diberikan selama 4 sampai 6 minggu.
e. Enukleasi bulbi
Dilakukan apabila tumor sudah memenuhi segmen posterior bola
mata. Apabila tumor telah berinvasi kejaringan sekitar bola mata maka
dilakukan eksenterasi.
Dilakukan pada tumor endofilik. Enukleasi dilakukan saat tidak ada
kesempatan untuk pertahankan penglihatan pada mata. Biasanya orang
yang memerlukan enukleasi adalah orang dengan sobekan retina total atau
segmen posterior penuh dengan tumor. Enukleasi diikuti dengan
Pemotongan N II dan radioterapi.
f. Kemoterapi
Indikasinya adalah pada tumor yang sudah dilakukan enukleasi bulbi
yang pada pemeriksaan patologi anatomi terdapat tumor pada khoroid dan
atau mengenai nervus optiku. Kemoterapi juga diberikan pada pasien yang
sudah dilakukan eksenterassi dan dengan metastase regional atau metastase
jauh. Kemoterapi juga dapat diberikan pada tumor ukuran kecil atau sedang
untuk menghindarkan tindakan radioteraapi.
9. Komplikasi
Tumor non okuler sekunder dapat muncul pada penderita
retinoblastoma. Contohnya adalah ostoesarkoma, berbagai jenis sarkoma
jaringan lunak yang lain, melanoma maligna, leukemia dan limfoma. Selain
itu, kekambuhan semula retinoblastoma setelah dioperasi.
10. Prognosis
Prognosa bergantung dari stadium klinis tumor pada saat didiagnosa.
Apabila ditemukan dalam stadium dini maka prognosisnya akan lebih baik.
Prognosis retinoblastoma baik jika dilakukan terapi yang tepat. Angka
kesembuhannya hampir 90% jika nervus optikus tidak terlibat dan enukleasi
dilakukan sebelum tumor melewati lamina kribosa. Angka ketahanan hidup
jadi 60% jika tumor meluas melewati lamina kribosa. Kematian terjadi
kerana perluasan intrakranial. Di US 98% dari penderita retinoblastoma
mempunyai survival rate yang baik tapi di negara berkembang survival rate
hanya 50%.