You are on page 1of 1

DECLARACIÓN JURADA DE FICHA DE INSCRIPCIÓN ÚNICA

N° de Inscripción: 253550 Fecha de Postulación: 14/12/2016

Nombre de Beca Beca de Especialización en Pedagogía para Docentes de Inglés de Instituciones Educativas Públicas de Educación
Básica Regular en el Nivel de Secundaria 2017

Institución Educativa: ARIZONA STATE UNIVERSITY

Sede: SEDE ARIZONA Carrera CURSO: ENGLISH METHODOLOGY SPECIALIZATION

DATOS GENERALES DEL POSTULANTE:

Tipo de Documento: DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD N° de documento: 10109010

Nombres: MANUEL GILBERTO

Apellido Paterno: RICALDI Apellido Materno: RICALDI

Fec. de Nacimiento: 30/05/1973

Sexo: MASCULINO Lengua Materna: ESPAÑOL

DATOS DE CONTACTO:

Teléfono Fijo: 985840495 Teléfono Celular: 985840495

Correo electrónico: manuelricaldi@hotmail.com

DOMICILIO ACTUAL:

Ubicación: Departamento LIMA

Provincia LIMA

Distrito SAN JUAN DE LURIGANCHO

Dirección: Zona Urbana , Canto Grande - Calle Las Madreselvas Nº 270 - Altura Paradero Nº 9 de la Avenida
Wiesse

OTROS DATOS ADICIONALES:

Discapacitado: No N° Registro
CONADIS:

En gestación: No N° de hijos: 0

DATOS DE PERTENENCIA A: POBLACION INDIGENA / VICTIMAS DE VIOLENCIA / JUNTOS:

Pertenece a alguna No Nombre de


comunidad indigena: Comunidad Indigena:

Victima de violencia: No Beneficiario No


JUNTOS:

FIRMA ELECTRÓNICA

Nombre: RICALDI RICALDI, MANUEL GILBERTO


D.N.I.: 10109010
Fecha: 12/14/2016 7:42:44 PM