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• Femme, 37 ans, elle a

tendance à se ronger les
ongles

• Depuis deux jours a de
douleurs du majeur qui est
gonflé autour de l’ongle

• N’a pas dormi cette nuit
La première nuit sans
dormir est une indication à
la chirurgie

Kanavel, 1905
DPC Clinique des Eaux Claires - 12 Avril 2018

PANARIS
Ce qu’il faut faire
et … ce qu’il ne faut pas faire !

Docteur S. Carmès
Centre de la Main
Clinique des Eaux Claires
ZAC Moudong Sud - Jarry
Les panaris représentent 1/3 de
l’ensemble des infections de la main

10% sont des panaris de la pulpe
On croit connaître, oui mais …

- Définition ? Diagnostic ? Stades évolutifs ?

- Types anatomiques ? Types topographiques ?

- Diagnostics différentiels ? complications ?

- Quid de la prise en charge complète: 

Anesthésie ? Principes chirurgicaux ?
Prescriptions de sorties ? Suivi ?
Quand ? Par qui ?

- Explications au patients ? Est-ce grave ?
Quand pourra-t-il re-travailler ? …….
Dans tous les cas

Une infection fait suite à une inoculation
Un germe en est la cause
Le terrain va influencer l’évolution

La main est fréquemment traumatisée mais rarement infectée
☛ Excellente vascularisation
Ce qu’on doit savoir c’est ce qu’il faut faire

Mais aussi: ce qu’il ne faut pas faire

Faire ce que l’on sait faire

Or on sait faire ce qu’on a bien appris et ce qu’on fait
souvent ….
La première chose à faire

❖ Demander des radios

❖ Oui, toujours devant une infection des doigts
Pas n’importe comment
Des clichés centrés sur P3 (ou parfois autre segment concerné)

Pourquoi ? Pour des raisons anatomiques


Double concavité de la main: chaque segment a une orientation
différente ➤ Le rayon doit être perpendiculaire à l’articulation (IPD)

De face et de profil;
nécessaire et suffisant
Pourquoi ?
Pour rechercher:

- Des signes d’ostéite = ostéolyse
- et/ou d’ostéo-arthrite = pincement articulaire +/- lyse
- L’existence d’un CE éventuel (1 - 5%)
➤ Arguments pour ajuster le geste
➤ Abord plus large

➤ Curetage osseux /grattage des surfaces articulaires

➤ Régularisation d’emblée 

➤ En cas de CE: pronostic lié à sa nature

Permet aussi d’anticiper la suite
- Présumer de la gravité et donc du pronostic

- Préparer le patient sur le plan psychologique

- Envisager la durée des soins, d’un arrêt de travail ou 

d’un loisir, ITT, dossier COTOREP …

Ce qu’il ne faut pas oublier:
❖ Le Statut vaccinal vis à vis du Tétanos
❖ De donner des antalgiques appropriés
❖ D’immobiliser la main ➤ limite la diffusion des germes
❖ De la surélever: au dessus du niveau du coude 

➤ participe grandement à diminuer la douleur
❖ D’expliquer les potentielles complications à votre
patient: infectieuses et fonctionnelles, les risques de
récidive après cure chirurgicale, même bien menée !
Ce qu’il ne faut pas faire
Donner des ATB à l’aveugle
➤ Masquent l’évolution vers les complications
➤ Retard diagnostic et donc retard à la prise en charge

Les ATB m
asquent les
cliniques m signes
n’empêche ais
nt pas la di
ffusion de
l’infection
Ce qu’il ne faut pas faire
Donner des AINS
➤ Masquent l’évolution vers les complications
en masquant les signes inflammatoires et la douleur

C’est d’ailleurs bien pour cela qu’on les prescrit !

Les AINS m
asquent les
cliniques m signes
ais n’empê
la diffusion chent pas
de l’infecti
on
Expérimentalement, les AINS augmentent le risque infectieux

OR: 31 pour les AINS et 17 pour les infections virales (38 fasciites)

Pas d’augmentation du risque dans un modèle animal

OR: >3 pour les infections pulmonaires

Souyri C et al. Severe necrotizing soft-tissue infections and NSAID. Clin Exp Dermatol 2008; 33(3):249-255
Eter EG et al. Does diclofenac increase the risk of cervical necrotizing fasciitis in a rat model ?. Int J Exp Pathol
2009;90:58-65
A fortiori ce qu’il ne faut surtout
JAMAIS faire:
Prescrire une association ATB et AINS 

➤ évolution torpide vers les complications
Ce que l’on peut faire
ATB parfois, MAIS seulement à deux conditions:


- Etre au stade phlegmasique de l’infection

- Avoir la certitude de la guérison à 48h


➤ Revoir impérativement le patient à 48h 

et le revoir soi-même 


Au stade de collection: aucune alternative 

➤ Chirurgical
Stade phlegmasique = seul stade 

qui offre un choix

- Laver: eau et savon +++ Je revois m
on patient
de
- Alterner pansements alcoolisés et bains td’Héxomédine
oute maniè à 48h
re +++
trans-cutanée durant 48h00
- Immobiliser le segment de membre +++
- Surélever la main (➘ la douleur et contribue à
l’immobilisation)
- ATB large spectre « autorisée » à ce stade (5 jours) à la
condition de revoir le patient soi-même à 48h00

g ué r i !
Il doit être
Quizz

• Femme 35 ans, douleurs du
doigt depuis 10 jours

• A vu son médecin traitant il y a
5 jours qui a prescris des
bains de Dakin
Au stade de collection: chirurgical
Inutile de faire traîner les choses !
❖ Il faut programmer le bloc le plus vite possible, même le
WE !
❖ Un bilan sanguin ne présente aucun intérêt
❖ Donner des ATB est une erreur (ne peut plus guérir,
empêche l’identification du germe, favorise les
complications,….)
Quels risques ?

Hyperpression dans les espaces de transitsion 

➤ Diffusion de l’infection

Hyperpression dans des espaces confinés (Articulations,
gaines, bourses, compartiments,...) 

➤ nécrose des tissus de voisinage
Principes de cette chirurgie:
- EXCISION de la porte d’entrée: TOUJOURS
- Excision de tous les tissus infectés / nécrosées: c’est le PARAGE
- Prélèvement(s) bactériologique(s) TOUJOURS
- Evacuation complète de la collection: Compresse, grattage, 

curetage, lavage …. mais ON NE « PURGE » PAS !
- Pas de fermeture cutanée: AUCUNE, JAMAIS
- Immobilisation temporaire avec surélévation main
- Antalgiques TOUJOURS au décours du geste mais pas d’ATB
(ne pas masquer une complication)

- MOBILISATION PRECOCE +/- rééducation si besoin
Le principe est simple
Une fois les tissus infectés enlevés
Une fois la collection purulente évacuée
C’est de laver abondamment avec du sérum
physiologique = nécessaire et suffisant

La finalité est d’éliminer les germes

d e d e s
ct é r i ci
v o i r ba é r um !
l e p o u a r l e s
i r q u e n u l é p
Sav o e st a n
t i qu e s
p
antise
«Dilution is the solution to pollution»
Le suite de la prise en charge est
simple et logique

Ne pas fermer pour ne
pas enfermer les germes

Ne pas mécher ➤ laisser le libre écoulement de
sécrétions se faire vers la sortie
En post-op
Ne pas avoir peur des morphiniques !
Craignez plutôt que votre patient ait mal

Par exemple, on peut proposer:

Skénan 30 mg LP: 1-0-1
+ Acti-Skénan 10 mg interdose
pendant 24 à 48h

Puis contrôle de l’évolution de l’infection et ré-
ajustement du traitement antalgique à 36 - 48h
L’ATB n’est pas justifiée au décours du geste

Même chez les patients ID ou diabétiques

Seul un geste complet est le gage de la guérison

Le premier pansement à J2 doit montrer l’absence
d’évolution de l’infection = gage d’un geste complet et
efficace, de l’absence de germe résiduel, de germes en grand
nombre ou dont la virulence serait particulière
Les panaris sont variés et variables
Présentations cliniques diverses

Différentes formes anatomiques

Plusieurs localisations

- Panaris pulpaire (12%) 

- Panaris péri-unguéal ou Paronychie 

(62%) et panaris sous-unguéal (10%)

- Panaris du dos des doigts ou
Panaris anthracoïde, centré sur 

un poil ( 6% )

- Panaris de la face palmaire des 

doigts, véritable abcès (10%)
Exemple: le panaris de la pulpe
Pourquoi lui ?
❖ Parce qu’il est grave
❖ Parce qu’il représente 10% de l’ensemble des panaris
❖ Parce que son diagnostic est souvent tardif, voire fait au
stade de complication
❖ Parce que son pronostic est redoutable
Le panaris de la pulpe
est une entité à part et à part entière
L’infection évolue dans un ESPACE FERME +++
Et siège en profondeur

Ne se voit pas
manifestations cliniques tardives
Il évolue longtemps à bas bruit

Puis apparition d’emblée d’une clinique extrêmement
bruyante: douleurs intenses, permanentes, pulsatiles,
insomniantes, irradiant au reste du doigt voire plus en amont
jusqu’à l’épaule, C’EST tout à coup INSUPPORTABLE !

L’examen montre une pulpe gonflée, sous tension, la perte
de la fluctuation pulpaire est un signe majeur de gravité +++
Ce type de panaris expose particulièrement aux complications
Du fait de l’hyperpression générée par la collection
➤ Diffusion de proximité puis en amont

➤ Nécrose pulpaire
➤ Ostéite / ostéo-arthrite
➤ Phlegmon de la gaine

GRAVE
Disparition de l’os qui est littéralement
«phagocyté» par l’infection
Dans la littérature 5% des panaris évoluent vers une complication
En Guadeloupe: probablement proche de 20%
• Dentiste de 45 ans, douleurs
atroces à type de brûlures
évoluant depuis 3 jours puis
apparition de ces lésions. Pas
de diabète. CAT ?
• Agent administratif de 25 ans,
douleurs à type de brûlures
depuis 3 jours devenues
insomniantes. Pas de diabète
CAT ?
• Jeune homme de 24 ans

• S’est peut-être piqué samedi
dernier

• A vu son MT le mardi suivant
☞ AINS

• Consulte aux urgences le jeudi
☞ ATB

• Nous sommes samedi (une
semaine), il vient vous voir.
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