RESUME

Nama klien : Ny. S Tanggal : 22 Agustus 2018

No. Reg : 113XXXXX
Diagnosa medis : Adero ca Rekti

Dx. S O A P I E R
Kep
Nyerti - Klien - Klien Adero Tujuan: setelah dilakukan 8. Mengajarkan S: - Kolaborasi
akut mengatak tampak Ca Recti perawatan 1×24 jam, nyeri teknik - Keluarga klien mengatakaan pemberian
an sakit lemah klien dapat berkurang atau relaksasi otot jika klien sudah nyaman dan terapi
pada kaki dan hilang dengan cara bisa tidur farmakologi
kirinya GCS K.H: sesuai dengan indikator nafas dalam O: dengan
- Keluarga 456 NOC 9. Mengukur - Klien dapat tidur dokter jika
klien - Klien NOC: Pain Level TTV klien - TD: 100/70 mmHg, nyeri
mengatak terlihat Indikator 1 2 3 4 5 secara berkala N:72×/menit, RR: 18×/menit, kembali
an jika meringi Klien (setiap T: 36,4°C dirasakan
Ny. S s dan melaporkan pergantian klien
kesakitan memeg tidak lagi shift) NOC: Pain Level - Observasi
nyeri
pada kaki ang 10. Memberikan Indikator Awal Target akhir skala nyeri
Skala nyeri
kirinya kaki posisi yang Klien 3 5 5 pada klien
numerik
kirinya nyaman pada melaporkan
RR √
- Nilai klien tidak lagi
TD sistolik √ nyeri
nyeri 6 11. Menganjurkan
TD √ Skala nyeri 3 5 5
- TD: klien dan
 100/20 diastolik keluarga numerik
- N: untuk RR 5 5 5

70×/me NIC: Manajemen Nyeri memberikan TD sistolik 5 5 5

nit 1. Kaji keluhan nyeri, terapi air TD 5 5 5

lokasi, karakteristik, diastolik

- RR: 20 hangat untuk
×/menit frequensi dan kualitas area yang
nyeri A: masalah teratasi
- T: 36°C sakit
2. Berikan posisi yang P: lanjutkan intervensi dan
12. Kolaborasi
nyaman observasi nyeri klien
dengan dokter
3. Observasi sakala nyeri tentang
yang dirasakan pemberian
4. Ajarkan teknik relaksasi analgesic
untuk mengurangi nyeri yaitu kodein
5. Observasi TTV 10 gr 3×1
6. Pantau tingkat peroral
kenyamanan pasien
7. Kolaborasi pemberian
obat analgesik
 RESUME
Nama klien : Ny. IR Tanggal : 22 Agustus 2018
No. Reg : 114XXXXX
Diagnosa medis : Hipoglikemi

Dx. S O A P I E R
Kep
Ketidak - Klien - Klien - Hipergli Tujuan: setelah dilakukan 1. Memberikan S: Pantau
efektifa mengatakan terlihat kemi tindakan keperawatan 1×24 posisi yang - Klien mengatakan jika sesaknya GDA,
n pola lemas dan pucat, - Hiperten jam sesak klien berkurang nyaman ke berkurang dan dadanya tidak TTV dan
nafas sesak nafas akral si K.H: sesuai dengan indikator pasien yaitu sakit lagi pemberian
- Klien dingin, NOC fowler potiton - Klien mengatakan bisa tidur O2 ke
mengtakan berkering NOC: Status Respirasi: 2. Kolaborasi meskipun hanya sebentar klien
jika dada at, TD Ventilasi pemberian O:
sakit bila 180/100 Indikator 1 2 3 4 5 terapi oksigen - Klien dapat tidur
dibuat nafas mmHg, Pergerakan √ 4 lpm via - TD:180/90mmHg
dalam N:101, dinding dada nasal kanul - N: 98×/menit
RR: 26 Kemudahan 3. Memonitor - RR: 20×/menit
bernafas
×/menit, TTV klien - T: 36,6°C
Inspirasi dan √
T: 36°C,
ekspirasi dada
GDA:
simetris
306
Suara nafas √
tambahan
NOC: Pain Level
 Nafas pendek Indikator Awal Target akhir
Pergerakan 5 5 5
NOC: Tanda-tanda Vital dinding

Indikator 1 2 3 4 5 dada

RR Kemudahan 4 5 5

TD bernafas

Nadi Inspirasi dan 5 5 5

Suhu √ ekspirasi
dada
simetris
NOC : terapi Oksigen
Suara nafas 5 5 5
1. Pertahankan jalan nafas
tambahan
tetap efektif
Nafas 4 5 4
2. Berikan oksigen sesuai
pendek
intruksi
3. Monitor aliran oksigen
NOC: Tanda-tanda Vital
pada nasal kanul Indikator Awal Target akhir
4. Observasi adanya tanda- RR 4 5 5
tanda hipoventilasi TD 4 5 4
5. Monitor respon klien Nadi 4 5 5
terhadap pemberian Suhu 5 5 5
oksigen
A: masalah teratasi sebagian
NOC: Monitor tanda-tanda P: lanjutkan intervensi dan observasi
vital nyeri klien. Kolaborasi dengan
1. Monitor TD, suhu, nadi dan dokter pemberian terapi farmakologi
RR untuk mengurangi keluhan pasien
2. Catat adanya perubahan
pada tanda-tanda vital
3. Monitor adanya sanosis
perifer
 RESUME
Nama klien : Ny. P Tanggal : 24 Agustus 2018
No. Reg : 119XXXXX
Diagnosa medis : SLE

Dx. Kep S O A P I E R
Kerusakan Klien Terdapat luka SLE Tujuan: setelah dilakukan - Mengkaji S: Lanjutkan
integritas mengatakan di kedua kaki tindakan keperawatan 1×24 kondisi luka Klien mengatakan jika waktu perawatan
jaringan sakit pada klien di area jam luka dapat dirawat klien yaitu luka pembersihan luka terasa sakit dan luka ke
kedua betis. Luka sehingga bersih dan terhindar klien berwarna dingin. Kllien mengatakan sudah klien dan
kakinya tertutup kasa dari infeksi serta merah terang, lebih meraa nyaman setelah monitor
badan lemas dan terdapat penyembuhan luka baik daerah kulit dilakukan perawatan luka adanya
dan rembesan K.H: sesuai dengan indikator sekitar luka tanda
O:
kedinginan berwarna NOC berwarna gejala
Luka klien tidak menunjukkan
merah dan NOC: Tissue Integrity: Skin kecoklatan, infksi
adanya inveksi, luka sudah teertutup
kecoklatan. & Mucous Membrane tidak ada goa, pada
dengan balutan primer dan balutan
Edema pada terdapat cairan klien
Indikator 1 2 3 4 5 sekunder
kedua kaki Elastisitas berwarna
TD: 120/70 baik kecoklatan,
Tekstur
N: 84 ×menit kulit baik luka tidak
T: 36,4°C Integritas beraturan dan
kulit baik
RR:20×/menit tersebar
Lesi
jaringan disepanjang
baik betis klien NOC: Tissue Integrity: Skin &
 Tidak ada - Melakukan Mucous Membrane
infeksi perawatan luka Indikator Awal Target Akhir
jaringan
dengan prinsip Elastisitas 3 4 4
NIC: Wound Care steril baik
1. Monitor karakteristik luka, - Pembersihan
warna drainase, ukuran & Tekstur 3 4 4
luka dengan
bau kulit baik
2. Secara teratur catat & pembilasan
Integritas 3 4 4
bandingkan perkembangan menggunakan
luka kulit baik
NS 0,9%
3. Berikan dressing yang Lesi 3 4 3
- Pemberian
sesuai dengan keadaan luka jaringan
klien dressing
baik
4. Gunakan tehnik steril saat primer dan
melakukan perawatan luka sekunder pada Tidak ada 3 4 4
& dressing infeksi
area luka klien
5. Berikan terapi cairan
jaringan
6. Inspeksi luka ketika
mengganti dressing
Dokumentasi lokasi, ukuran A: Masalah teratasi sebagian
dan penampilan luka P: Lanjutkan intervensi Wound Care