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PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL

PANCREAS:

DR ROBERTO LEDESMA R3 CG

PANCREATOYEYUNOSTOMIA
LATERAL (PUESTOW)


Pancreatitis cronica

Dolor abdominal

Conducto pancretico dilatado > 5 a 6 mm

Pancreatitis aguda recurrente

Incision media o
subcostal bilateral

Exposicion pancreas: extirpar epiplon mayor de Colon Transverso .

Maniobra Kocher: Expone cabeza cuello cuerpo y proceso uncinado .

Identificacion de conducto pancreatico Palpacion a lo largo de cara anterior Aspiraion con aguja Ecografia intraoperatoria .

Pancreatectomia con electrocauterio  Se obtiene secreciones  Electrocauterio pancreatectomia Guiada  Introduce pinza de angulo  Se destecha conducto .

 Pancreatectomia 6 cm longitud  Dilatador de Bakes hacia duodeno o  Duodenotomia y esfinteroplastia  Colecistectomia .

Y de Roux  Asa yeyunal de 60 cm de long  Seccion de yeyuno 40cm distal Treitz  Seccion de mesenterio .

Extremo distal de yeyuno es Proximal de la asa en Y Cierre en un plano invaginante seda 000 .

Se abre mesocolon transverso Se sube el asa D o I de a.a. Colica media .

Restablecimiento de continuidad intestinal  EEATL  YEYUNO PROXIMAL con  Porcion lateral del asa en Y  A 60 cm del asa cerrada .

separados seda000 Plano interno continuo Material reabsorbible 000 Se continua con Connell . Anastomosis Plano externo p.

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Cierre de plano externo seda 000 .

Cierre de brecha seda 0000 Simples o continuos .

Pancreatoyeyunostomia lateral Conducto > 1 cm 2 planos Externo discontinuo seda 000 Interno continuo reabsorbible sintetica .

Plano externo Puntos separados seda 000 Antimesenterica yeyuno Margen inferior de pancreatectomia Los puntos salen del lado del conducto .

Se realiza enterotomia .

Plano interno Continuos de sintetico reabsorbible Atraviesan epitelio del conducto .

Plano interno anterior Plano interno se continua Con la linea superior de anastomosis Con sutura continua o Connell Se completa con plano externo Seda 000 puntos separados .

Plano interno anterior .

Plano externo anterior .

Pancreatoyeyunostomia lateral Conducto < 1cm 1 plano Plano externo seda 000 separados Los nudos quedan fuera de conducto .

Se fija el asa yeyunal a la brecha Del mesocolon puntos separados De seda 0000 2 drenajes de silastic .

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PANCREATECTOMIA DISTAL POR PANCREATITIS CRONICA .

Candidatos con lesiones en cuerpo y cola Por traumatismo Pancreatitis cronica por alcohol .

Palpar las condiciones de cabeza Y proceso uncinado Se inicia la diseccion del cuello Separa de v. Mesenterica sup y porta Separar con penrose .

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Movilizar bazo retroperitoneo Ligar medios de fijacion seda 00 .

Seccion de epiplon mayor Kelly y liga seda 00 Ligadura de vasos cortos seda 000 .

Mesenterica inf Y su union con esplenica .Movilizar bazo y cola de pancreas Evitar lesion v.

Identificar arteria esplenica y ligar .

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Mesenerica inf Y esplenica Se pinza corta y liga 3 veces .Identificar union de v.

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Cuidado de los vasos de pancreas a esplenica .

Se coloca hilera de puntos Totales horizontales colchonero Sintetico reabsorbible 000 a nivel del cuello se ajustan suturas .

Se secciona el cuello con cauterio .

Ligar el conducto pancreatico Con un punto .

Segunda hilera de puntos X Sintetico reabsorbible 000 2 drenajes silastic .

RESECCION LOCAL DE LA CABEZA DEL PANCREAS CON PANCREATOYEYUNOSTO MIA LATERAL (FREY) .

INDICACIONES PANCREATITIS CRONICA DOLOR ABDOMINAL CONDUCTO PANCREATICO DILATADO 3 MM DILATACION ARBOL BILIAR DISTAL .

Mesenterica superior y porta Rodear cuello con penrose Identifica conducto pancreatico Abrir conducto .Identificar cuello en borde inferior Identifica v.

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Se pasa dilatador de Bakes a traves de conducto pancreatico La inflamacion de la cabeza no permite el paso Se inicia reseccion de la cabeza a partir del conducto pancreatico abierto Gran parte de la cabeza se puede enuclear al nivel del conducto pancreatico .

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Reseccion de cabeza del pancreas  Valorar compromiso de coledoco  Pasar fogarty por el coledoco o cistico  Resecar tejido pancreatico circundante  Colocar la mano detras de proceso uncinado  Se conserva capsula posterior de proceso uncinado .

Pancreatoyeyunostomia lateral con Y de Roux .

Se completa plano externo superior .

Dilatacion de conducto .

PANCREATECTOMIA CON PRESERVACION DUODENAL (BEGER) .

INDICACIONES MASA INFLAMATORIA GRANDE EN LA CABEZA DEL PANCREAS SIN DILATACION DE CONDUCTO PANCREATICO .

Beger: PRIMER PASO: Asegurarse con biopsias que no existe adenocarcinoma de pancreas .

Identificar mesenterica sup Disecar cuello de pancreras Identificar porta Disecar parte superior del cuello Pasar penrose Seccionar cuello .

Fogarty x cistico o Bakes x coledocotomia Resecar cabeza y proceso uncinado .

Se liberan la porta y mesenterica superior del proceso uncinado Se reseca proceso uncinado se deja 4 a 5 mm en el marco duodenal .

Se confecciona una asa en Y de Roux Se sube retrocolica Se realiza anastomosis pancreatoyeyunostomia termino terminal con tecnica invaginante .

PANCREATOYEYUNOSTOMIA TERMINO TERMINAL Hilera posterior externa de Lembert seda 000 Plano interno sutura continua de material sintetico reabsorbible 000 incluye el conducto pancreatico Se continua la sutura en direccion anterior Se invagina el pancreas dentro del yeyuno Se coloca una hilera de puntos separados seda 000 .

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pancreatoyeyunoanastomosis Borde del pancreas remanente del marco duodenal y la porcion de yeyuno distal Se puede hacer en 1 o 2 planos Depende de exposicion Puntos separados de seda 000 Se incluye conducto pancreatico en plano interno cuando es en 2 planos .

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DUODENOPANCREATECTOMIA PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE CON PRESERVACION PILORICA .

INDICACIONES ADENOCARCINOMA DE CABEZA AMPULA COLEDOCO DSTAL DUODENO .

INDICACIONES NEOPLASIAS QUISTICAS DE LA CABEZA CISTOADENOMA SEROSO Y MUCINOSO CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO NEOPLASIA INTRADUCTAL MUCINOSA PAPILAR TUMORES DE LOS ISLOTES ADENOMA AMPULARES Y DUODENALES .

INDICACIONES NEOPLASIAS SOLIDAD Y SEUDOPAPILARES TUMORES DE CELULAS DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL TUMORES DE CELULAS ACINARES PANCREATITIS CRONICA CON CONDUCTO NO DILATADO .

INSPECCION EN CAVIDAD AL HIGADO SUPERFICIES SEROSAS DETERMINAR DISEMINACION LINFATICA LA RAIZ DEL MESOCOLON TRANSVERSO ESTABLECER SI HAY O NO EXTENSION A VENA MESENTERICA SUPERIOR .

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Establecer si hay o no extension a la vena mesenterica .

IDENTIFICAR PORTA Y MESENTERICA SUPERIOR Se moviliza la vesicula y se abre el hepatico comun .

Seccionar arteria gastroduodenal rama de la hepatica comun .

Diseccion de cara anterior de la porta se separa de la superificie posterior del cuello de pancreas .

Mesenterica superior atravesar la 3ra porcion de duodeno Se diseca la misma del dudeno Se aisal el unico vaso q pasa por la cara anterior Gastroepiploica derecha se diseca corta y liga .Se moviliza 3ra porcion de duodeno Se observa v.

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Se completa la diseccion superior de la porta con la inferior de la mesenterica superior .

Se moviliza y diseca 1ra porcion duodeno Se separa del cuello del pancreas Se secciona con encrapadora gastrointestinal (GIA) .

Cortar cuello de pancreas .

Despues de seccionar el cuello se envian cortes de los margenes para garantizar se encuentra libre de tumor .

Separar vena mesenterica superior y porta del proceso uncinado Vena pancreatoduoneal superior drena en la porta Primera rama yeyunal en la mesenterica superior .

Se retrae colon transverso direccion cefalica Se identifca Treitz y yeyuno Se secciona yeyuno con engrapadora GIA Se pinza corta y liga mesenterio de yeyuno y duodeno .

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Se pasa el yeyuno proximal debajo de los vasos mesentericos hacia el lado derecho y se retira la pieza .

Se lleva el yeyuno a la transcavidad de los epiplones por una brecha en el mesocolon trasnverso por arriba de la 2da y 3ra porcion de duodeno .

Anastomosis invaginante terminolateral plano externo puntos seprados seda 000 despues yeyunostomia .

Plano interno sutura reabsorbible sintetica 000 se incluye conducto .

Plano interno de hilera anterior de
arriba hacia abajo del parenquima
del pancreas al yeyuno de adentro
a afuera

Plano externo anterior puntos
separados de seda 000 el yeyuno
cubre la anastomosis puntos a 1 cm

Anastomosis ductomucosa

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Linea anterior de sutura .

Hepaticoyeyunostomia 2 a 5 cm de pancreaticoyeyunostomia Un plano de material sintetico reabsorbible 0000 Se efectua enterotomia apropiada Hilera posterior con sutura va de adentro hacia afuera del yeyuno y de afuera hacia adentro del hepatico .

Hilera posterior .

Hilera anterior de afuera hacia adentro en yeyuno y de adentro a afuera en el hepatico .

Duodenoyeyunostomia terminolateral plano externo .

enterotomia .

Plano interno de hilera posterior .

Plano interno hilera anterior .

Plano externo puntos separados .

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Consiste en una pancreatoyeyunostomia lateral a) Puestow b) Beger c) frey d) Whipple e) Long Mayer .

Al realizar la pancreatectomia distal durante la diseccion del pancreas se debe pinzar que arteria a) hepatica b) gastrica c) gastroepiploica d) gastroduodenal e) esplenica .

Procedimiento de Puestow mas reseccion local de la cabeza de pancreas es a) Beger b) Whipple c) pancreatectomia central d) Pancreatectomia distal e) Frey .

Pancreatectomia con preservacion duodenal a) Puestow b) Beger c) frey d) Whipple e) Long Mayer .

Cuantas anastomosis se realizan en el procedimiento de Whipple a) 2 b) 3 c) 4 d) 5 e) 8 .

Bibliografia .