You are on page 1of 1

Komitet Wyborczy Polska Patriotyczna

UPOWAŻNIENIE

Ja, niżej podpisany Paweł Ziemiński, pełnomocnik wyborczy
KW Polska Patriotyczna, niniejszym upoważniam
Pana/Panią (właściwe podkreślić)

nazwisko..............................................................................................................................................................................

imię............................................................................. drugie imię .............................................................................

adres zamieszkania: kod .................................................................................

miejscowość ......................................................................................................... ulica ....................................................................

numer domu................................................ numer mieszkania ................................................................................................

PESEL:

w imieniu KW Polska Patriotyczna do:

1) zgłaszania list kandydatów na radnych,
2) zgłaszania kandydatów do obwodowych komisji wyborczych
3) wyznaczania mężów zaufania do obwodowych komisji wyborczych (i wystawiania im
stosownych zaświadczeń),

na terenie :

- gminy ..............................................................................................................................................................

- powiatu ..........................................................................................................................................................

- województwa ...........................................................................................................................................

Osoba, której udzielono niniejszego upoważnienia nie może upoważniać innych osób
w zakresie w/w czynności wyborczych.

Łódź, dnia 5 września 2018r.

Podpis pełnomocnika wyborczego