You are on page 1of 36

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKAIRAAT
PALU
REFERAT
SEPTEMBER 2018

TUMOR PAROTIS

Disusun Oleh:
Rani Winda Paramuditha
(11 16 777 14 094)

Pembimbing :
dr. Christian Lopo, Sp.THT-KL

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA BAGIAN THT-KL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2018

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:


Nama : Rani Winda Paramuditha
No. Stambuk : 11 16 777 14 094
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Universitas : Alkhairaat
Judul Referat : Tumor Parotis
Bagian : Bagian THT-KL

Bagian THT-KL
RSU ANUTAPURA Palu
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu, September 2018


Pembimbing Mahasiswa

dr. Christian Lopo, Sp.THT-KL Rani Winda Paramuditha

BAB I
PENDAHULUAN

Kelenjar liur atau kelenjar saliva adalah kelenjar yang mensekresikan cairan
saliva, terbagi menjadi dua golongan, yaitu mayor dan minor. Kelenjar saliva mayor
terdapat tiga pasang, yaitu kelenjar parotis, kelenjar submandibular, dan kelenjar
sublingual. Kelenjar saliva minor di mukosa traktus aerodigestif atas termasuk rongga
mulut, terutama selaput lendir palatum. 1
Kelenjar saliva mayor dan minor menghasilkan saliva yang berbeda-beda.
Kelenjar parotis mensekresikan liur serosa, sedangkan kelenjar submandibula
mensekresikan liur mukosa.1
Kelainan pada parotis meliputi tumor jinak maupun ganas, batu di duktus,
infeksi bakteri maupun virus, dan berbagai gangguan autoimun yang jarang
ditemukan. Pembahasan dalam makalah ini akan lebih fokus kepada tumor yang
terjadi di parotis, baik tumor jinak maupun ganas. Neoplasma kelenjar liur jarang
terjadi, hanya 3-6% dari tumor kepala leher, tumor kelenjar liur mengenai parotis
85%, submandibula 3-15%, kelenjar liur minor 5-8% dan sublingual <1%. Makin
kecil kelenjar liur yang terkena, makin besar kemungkinan keganasan.1
Secara klinis, jika didapatkan benjolan kelenjar parotis, maka cuping telinga
akan terangkat ke atas. Tumor pleiomorf tidak nyeri, tumbuh berangsur dan dapat
menjadi besar sekali bila dibiarkan.1

BAB II
ANATOMI, HISTOLOGI, DAN FISIOLOGI KELENJAR PAROTIS

a. Anatomi

Kelenjar parotis merupakan kelenjar terbesar dibandingkan kelenjar saliva


lainnya dengan berat sekitar 15-30 gram. Terletak di lateral wajah, yaitu di
preaurikula, sampai ke posterior mandibula. Dilewati oleh nervus fasialis yang
membaginya menjadi dua lobus, yaitu lobus profunda dan superfisial. Lobus
superficial terletak di superficial dari bagian posterior otot masseter, ke atas, hingga
ke arkus zigomatik, ke bawah mencapai margo inferior os mandibular. Lobus
profunda ke atas berbatasan dengan kartilago meatus akustikus eksternal, terletak
antara prosessus mastoideus tulang temporal dan ramus mandibula.1- 4
Duktus Stensen dengan panjang lebih kurang 4-7cm, muncul dari anterior
kelenjar. Duktus ini keluar dari permukaan lateral otot maseter, menembus jaringan
lemak pipi dan otot businator. Ujung saluran ini berada di mukosa pipi rongga mulut,
berhadapan dengan gigi molar kedua bagian atas. Kelenjar parotis aksesorius dapat
ditemukan di sepanjang bagian anterior kelenjar dan pada duktus Stensen. Kelenjar ini
dijumpai berkisar 20%.1-4
Gambar 1. Anatomi Kelenjar Parotis

Gambar 2. Vaskularisasi Kelenjar Parotis


Vaskularisasi kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna, dimana arteri
ini berjalan medial dari kelenjar parotis, kemudian mempercabangkan arteri
maksilaris dan arteri temporalis superior. Arteri temporalis superior
mempercabangkan arteri fasialis tranversalis yang berjalan di anterior zigoma dan
saluran parotis, kemudian memperdarahi kelenjar parotis, saluran parotis dan otot
maseter. Vena maksilaris dan vena temporalis superfisialis bersatu membentuk vena
retromandibuler yang berjalan di sebelah dalam saraf fasialis, kemudian menyatu
dengan vena jugularis eksterna. 4
Gambar 3 dan 4. Innervasi Kelenjar Parotis

Lobus superfisial dari kelenjar parotis mengandung lebih kurang 3-20 kelenjar
limfe, terletak diantara kelenjar parotis dengan kapsulnya. Kelenjar limfe ini
merupakan saluran dari kelenjar parotis, liang telinga luar, daun telinga, kulit kepala,
kelopak dan kelenjar air mata. Lapisan kedua terdapat pada kelenjar parotis profunda
dan merupakan saluran dari kelenjar parotis, liang telinga luar, telinga tengah,
nasofaring, dan palatum mole. Kedua sistem ini mengalir ke sistem limfe servikal
superfisialis dan profunda.3
Sekresi saliva adalah refleks yang dimediasi oleh saraf. Volume dan jenis
saliva yang disekresi dikendalikan oleh sistem saraf otonom. Kelenjar menerima
inervasi dari saraf parasimpatis dan simpatis. Pusat saliva parasimpatis terletak pada
medula oblongata yang terbagi atas 3 bagian, yaitu superior nuklei salivatorius,
inferior nuklei salivarius dan zona intermediet. Bagian superior nuklei (CN VII)
terhubung dengan kelenjar submandibula dan sublingual, sedangkan inferior nuklei
(CN IX) mempersarafi kelenjar parotid. Fungsi sekretomotorik dihantarkan melalui
serabut saraf parasimpatis lewat saraf glosofaringeus. Dalam perjalanan yang rumit
serabut saraf ini memasuki kelenjar parotis setelah melewati ganglion otik dan
dihantarkan melalui saraf aurikulotemporalis.3
Serabut saraf simpatis yang menginervasi kelenjar saliva berasal dari ganglion
servikalis superior dan beriringan dengan arteri yang mensuplai arteri karotis eksterna
yang memberikan suplai darah pada kelenjar parotis dan bersama arteri lingualis
memberikan suplai darah ke submandibula, serta bersama dengan arteri fasialis yang
mensuplai darah ke kelenjar sublingualis. Rangsangan simpatis akan menstimuli
reseptor adrenergik menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah pada kelenjar saliva
menyebabkan jumlah saliva sedikit, lebih kental dan kaya mukus. Berbeda dengan
rangsangan parasimpatis yang menstimuli reseptor kolinergik menyebabkan
vasodilatasi pembuluh darah, menyebabkan volume saliva lebih banyak dan kaya
enzim.3,4
Nervus fasialis sebenarnya terdiri dari serabut saraf motorik saja, namun pada
perjalanannya ke tepi, nervus intermedius bergabung dengannya. Nervus intermedius
ini tersusun oleh serabut sekretomotorik untuk glandula salivatorius dan serabut yang
menghantarkan impuls pengecap dari 2/3 bagian depan lidah. 3,4
Sebagai saraf motorik mutlak nervus fasialis keluar dari foramen
stilomastoideum dan memberikan cabang-cabang kepada otot stilohioid dan venter
posterior muskulus digastrikus dan otot oksipitalis. Pangkal sisanya menuju ke
glandula parotis. Disitu ia bercabang cabang lagi untuk mempersarafi otot wajah dan
plastima. Cabang-cabang tersebut diantaranya adalah cabang temporal, zigomatikus,
bukalis, mandibularis dan cabang servikalis.3

b. Histologi
Kelenjar ini dibungkus oleh jaringan ikat padat dan mengandung sejumlah besar
enzim antara lain amylase, lisozim, fosfatase asam, aldolase, dan kolinesterase. Kelenjar
parotis adalah kelenjar tubuloasinosa kompleks, yang pada manusia adalah serosa
murni. Kelenjar ini dikelilingi oleh kapsula jaringan ikat yang tebal, dari sini ada septa
jaringan ikat termasuk kelenjar dan membagi kelenjar menjadi lobulus yang kecil.
Kelenjar parotis mempunyai sistem saluran keluar yang rumit sekali dan hampir semua
duktus ontralobularis adalah duktus striata. Saluran keluar yang utama yaitu duktus
parotidikius steensen terdiri dari epitel berlapis semu, bermuara kedalam vestibulum
rongga mulut berhadapan dengan gigi molar kedua atas.1,3

Gambar 5. Histologi Kelenjar Parotis

c. Fisiologi
Pada kondisi basal, saliva disekresikan setiap detik sepanjang waktu kecuali selama
tidur, saat sekresi menjadi sangat sedikit. Sekresi ini sangat berperan penting dalam
mempertahankan kesehatan jaringan rongga mulut. Saliva membantu mencegah proses
kerusakan jaringan mulut yang dapat disebabkan oleh bakteri dengan cara membantu
membuang bakteri pathogen juga partikel-partikel makanan yang memberi dukungan
metabolic bagi bakteri dan saliva juga mengandung beberapa faktor yang menghancurkan
bakteri, salah satunya adalah ion tiosianat dan lainnya adalah enzim proteolitik terutama
lizozim. Terakhir, saliva juga mengandung sejumlah besar antibodi protein yang dapat
menghancurkan bakteri rongga mulut, termasuk yang menyebabkan karies gigi.3,5,6
Setiap hari satu sampai dua liter air liur diproduksi dan hampir semuanya ditelan dan
direabsorbsi. Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan dalam mulut
merangsang serabut saraf yang berakhir pada nukleus pada traktus solitaries dan pada
akhirnya merangsang nukleus saliva pada otak tengah. Pengeluaran air liur juga
dirangsang oleh penglihatan, penciuman melalui impuls dari kerja korteks pada nukleus
saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus menerus menghambat produksi air liur
seperti pada kecemasan yang menyebabkan mulut kering. Obat-obatan yang menghambat
aktivitas parasimpatis juga menghambat produksi air liur seperti obat antidepresan,
tranquillizers, dan obat analgesik opiate dapat menyebabkan mulut kering
(Xerostomia).3,5,7
Saluran air liur relatif impermeabel terhadap air dan mensekresi kalium, bikarbonat,
kalsium, magnesium, ion fosfat dan air. Jadi produk akhir dari kelenjar air liur adalah
hipotonik, cairan yang bersifat basa yang kaya akan kalsium dan fosfat. Komposisi ini
penting untuk mencegah demineralisasi enamel gigi.7
Kelenjar parotis menghasilkan suatu sekret yang kaya akan air yaitu serous. Saliva
pada manusia terdiri atas 25% sekresi kelenjar parotis.5

Gambar 6. FisiologiKelenjar Parotis

BAB II
TUMOR PAROTIS

a. Definisi
Tumor adalah jaringan baru (neoplasma) yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh
berbagai faktor penyebab tumor yang menyebabkan jaringan setempat pada tingkat gen
kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya. Sesuai definisi Willis, neoplasma adalah
massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasi dengan
pertumbuhan jaringan normal serta terus demikian walaupun rangsangan yang memicu
perubahan tersebut telah berhenti. Hal mendasar tentang asal neoplasma adalah hilangnya
responsivitas terhadap faktor pengendali pertumbuhan yang normal.8
Sel bisa menjadi kanker karena adanya kerusakan DNA. Didalam sel normal, ketika DNA
mengalami kerusakan, maka sel yang lain akan memperbaikinya atau sel rusak tersebut akan
mati. Sedangkan didalam sel kanker, kerusakan DNA tersebut tidak diperbaiki. Sel tersebut
juga tidak mati seperti seharusnya. Bahkan sel ini akan membentuk sel baru yang tidak
dibutuhkan oleh tubuh dan memiliki kerusakan DNA yang sama seperti sel pertama.8

b. Epidemiologi
Tumor pada kelenjar liur relative jarang terjadi, presentasinya kurang 2-5% dari seluruh
keganasan pada kepala dan leher. Dari tumor kelenjar saliva, insidens tumor parotis paling
tinggi, yaitu sekitar 80%, tumor submandibular 10%, tumor sublingual 1%, tumor kelenjar
saliva kecil dalam mulut 1%.1
Sejak periode 2000-2008 angka kejadian lebih sering pada laki-laki dengan insidensi
sekitar 1.41 kasus per 100.000 laki-laki, dibandingkan dengan perempuan yang hanya 1.00.
bisa mengenai semua umur, namun kebanyakan pasien didiagnosis pada usia >64 tahun.9
Sebagian besar tumor parotis adalah jinak. Tumor jinak yang paling sering adalah mixed
tumor / pleomorfik adenoma, dan Wartin’s tumor. Hanya sekitar 20% tumor parotis yang
ganas.9,10
Keganasan biasanya asimtomatik, tetapi tanda dan gejala yang menunjukkan keganasan
biasanya adalah pertumbuhan tumor yang cepat membesar, nyeri, trismus, paralisis nervus
fasialis atau yang lainnya. Pemeriksaan penunjang yang sensitivitasnya 95% pada keganasan
kelenjar saliva adalah dengan FNAB. Semua pasien dengan massa di kelenjar saliva nya
harus dilakukan pemeriksaan FNAB untuk mengetahui diagnosis histologinyadan untuk
perencanaan terapi pembedahan. Pemeriksaan CT Scan dan MRI juga sangat membantu
untuk mengetahui apakah letak tumor di lobus superfisial atau profunda. Keganasan lebih
sering terjadi pada tumor parotis yang mengenai lobus profunda. Berdasarkan penelitian yang
telah dilakukan didapatkan hasil bahwa tumor pada lobus profunda sebanyak 35%nya adalah
maligna, dan hanya 10% nya yang benigna.10

c. Etiologi
Penyebab terjadinya tumor kelenjar parotis masih belum jelas karena angka kejadiannya
yang masih jarang. Paparan rokok dan konsumsi alkohol tidak ada hubungannya dengan
pertumbuhan tumor parotis. Sejauh ini, paparan radiasi ion sudah ditetapkan sebagai faktor
resiko terjadinya tumor parotis. Seseorang yang pernah mengalami terapi radiasi dan terapi
UV pada kepaladan leher meningkatkan faktor risiko. Penelitian terakhir mengatakan bahwa
terjadi peningkatan angka kejadian tumor parotis, terutama di Israel dan Inggris. Terdapat
hipotesis bahwa peningkatan angka kejadian tumor parotis ini ada hubungannya dengan
meningkatnya penggunaan telepon genggam. Namun dari penelitian yang dilakukan oleh
Shu, dkk ini didapatkan hasil bahwa tidak ada hubungan antara peningkatan penggunaan
telepon genggam dengan peningkatan angka kejadian tumor parotis. Faktor resiko lain yang
mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar air liur adalah pekerjaan, nutrisi, dan genetik.9,11

d. Patofisiologi
1. Teori multiseluler: teori ini menyatakan bahwa tumor kelenjar liur berasal dari
diferensiasi sel-sel matur dari unit-unit kelenjar liur. Seperti tumor asinus berasal dari
sel-sel asinar, onkotik tumor berasal dari sel-sel duktus striated, mixed tumor berasal
dari sel-sel duktus interkalated dan mioepitelial, squamous dan
mukoepidermoid karsinoma berasal dari sel-sel duktus ekskretori.5,6
2. Teori biseluler: teori ini menerangkan bahwa sel basal dari glandula ekskretorius
dan duktus intercalated bertindak sebagai stem sel. Stem sel dari duktus interkalated
dapat menimbulkan terjadinya karsinoma acinous, karsinoma adenoid kistik, mixed
tumor, onkotiktumor dan Warthin's tumor. Sedangkan stem sel dari duktus
ekskretorius menimbulkan terbentuknya skuamous dan mukoepidermoid karsinoma.6

e. Manifestasi Klinik
-
Gejala: Biasanya terdapat pembengkakan di depan telinga dan kesulitan
menggerakkan salah satu sisi wajah. Pada tumor parotis benigna biasanya asimtomatis
(81%), nyeri didapatkan pada sebagian pasien (12%), dan paralisis nervus fasialis
(7%). Paralisis nervus facialis lebih sering didapatkan pada pasien dengan
tumor parotis maligna, tetapi paralisis nervus facialis lebih sering berhubungan
dengan Bell palsy. Adanya bengkak biasanya mengurangi kepekaan wilayah
tersebut terhadap rangsang (painless) dan menyebabkan pasien kesulitan dalam
menelan.5,7
-
Tanda: Pada tumor benigna benjolan bisa digerakkan, soliter, dan keras. Namun, pada
pemeriksaan tumor maligna diperoleh benjolan yang terfiksasi, konsistensi keras,
dan cepat bertambah besar.5

f. Klasifikasi Tumor Parotis


WHO tahun 2005 mengklasifikasikan tumor kelenjar saliva menjadi jinak dan ganas.
Berdasarkan histopatologinya dibagi menjadi epitelial dan non epitelial. Jenis epitelial
sangat jarang terjadi, sekitar 2-5% dari kasus tumor kelenjar saliva.

Tabel 1. Klasifikasi histopatologi WHO/AJCC13

Tumor Jinak Tumor Ganas


- -
Plemorphic adenoma Mucoepidermoid carcinoma
-
(mixed benign tumor) Acinic cell carcinoma
-
Monomorphic adenoma - Adenoid cystic carcinoma
-
Papillarycystadenoma - Adenocarcinoma
lymphomatosum (Warthin’s - Epidermoid carcinoma
tumor) - Small cell carcinoma
- Lymphoma
- Malignant mixed tumor
- Carcinoma ex pleomorphic adenoma
(carcinosarcoma)

a. Tumor jinak
1) Pleomorfik adenoma (mixed tumor jinak):
Merupakan tumor tersering pada kelenjar liur dan paling sering terjadi
pada kelenjar parotis. Dinamakan pleomorfik karena terbentuk dari sel-sel
epitel dan jaringan ikat. Pertumbuhan tumor ini lambat berupa benjolan
pada depan bawah daun telinga atau angulus mandibula yang tidak
memberikan gejala. Kondisi ini membuat luput dari perhatian pasien,
sehingga pasien datang untuk pemeriksaan ke petugas kesehatan setelah
muncul benjolan setidaknya 1 tahun. Pada perabaan didapatkan massa
berbentuk bulat, permukaan licin, kadang berbenjol-benjol, dan
konsistensinya lunak, berbatas tegas, tampak berkapsul, dan ukuran
terbesarnya jarang melebihi 6 cm, tidak nyeri tekan dan dapat
digerakkan.12,13

Gambar 7. Histologi Adenoma Pleomorfik

Secara histologi dikarakteristik dengan struktur yang beraneka ragam.


Biasanya terlihat seperti gambaran lembaran, untaian atau seperti pulau-
pulau dari spindel atau stellata. Tumor ini, yang umumnya terbentuk di
parotis superfisial, menyebabkan pembengkakan tak nyeri di sudut rahang
dan mudah diraba sebagai massa diskret. Tumor biasanya sudah ada selama
beberapa tahun sebelum dibawa ke dokter. Walaupun berkapsul,
pemeriksaan histologik sering memperlihatkan tempat tumor menembus
kapsul. Oleh karena itu, diperlukan batas reseksi yang adekuat untuk
mencegah kekambuhan. Hal ini mungkin memerlukan pengorbanan saraf
fasialis, yang berjalan melalui kelenjar parotis. Secara rerata, sekitar 10%
eksisi diikutioleh kekambuhan. Penatalaksanaanya yaitu eksisi bedah dari
kelenjar yang terkena. 2,12,13
Adenoma pleomorfik sering mengenai wanita pada dekade umur ke-IV,
namun pada laki-laki adenoma pleomorfik bisa terjadi pada anak-anak dan
orang tua. Sehingga dapat dikatakan bahwa insidensi adenoma pleomorfik
dapat terjadi pada semua umur, dan kasus terbanyak terutama terjadi pada
dekade IV - V. 2,12,13
Umur rata-rata penderita adenoma pleomorfik adalah 43 tahun, dan
hampir 40% kasus yang dicatat AFIP mengenai penderita berumur kurang
dari 40 tahun. Adenoma pleomorfik 10 kali lebih sering terjadi pada
kelenjar liur mayor parotis daripada kelenjar submandibuler, jarang terjadi
pada kelenjar liur sublingual. 2,12,13

2) Tumor monomorphic
Tumor yang tumbuh lambat ini hanya berkisar kurang dari 5% dari
seluruh angka kejadian tumor kelenjar lidah. Monomorfik adenoma
dibedakan dari pleomorfik adenoma karena tumor ini hanya memiliki satu
morfologi sel. Monomorfik adenoma memiliki subklasifikasi menjadi grup
neoplasma epitelial dan mioepitelial yang termasuk didalamnya yaitu basal
cell adenomas, canalicular adenomas, oncocytomas atau oxyphilic
adenomas, dan myoepitheliomas.2,12
3) Warthin's tumor (kistadenoma limfomatosum papiler, adenoma kistik
papiler).
Tumor ini tampak rata, lunak pada daerah parotis, memiliki kapsul
apabila terletak pada kelenjar parotis dan terdiri atas kista multipel.
Histologi Warthin's tumor yaitu : (1) lapisan epitel dua deret yang melapisi
rongga yang bercabag, kistik, atau mirip celah, dan (2) jaringan limfoid
didekatnya yang kadang-kadang membentuk sentrum germinativum. Angka
kekambuhan sekita 10% diperkirakan disebabkan oleh eksisi yang tidak
komplet, sifat multisentrik tumor, atau adanya tumor primer kedua.
Perubahan menjadi ganas tidak pernah dilaporkan.Lebih sering ditemukan
pada kelenjar mayor. 2,8,12,13
b. Tumor Ganas Kelenjar Liur
1) Mukoepidermoid karsinoma
Kebanyakan berasal dari kelenjar parotis dan biasanya memiliki
gradasi yang rendah.2
Presentasi yang paling umum adalah adanya massa di daerah pipi
posterior tanpa rasa sakit dan tanpa gejala > 80% pasien. Sekitar 30% dari
pasien mengeluhkan rasa sakit yang terkait dengan massa, meskipun
keganasan kelenjar parotis sebagian besar tidak sakit. Kemungkinan besar
rasa sakit menunjukkan adanya invasi perineural yang memungkinkan
adanya keganasan pada pasien dengan massa parotis.2
Dari pasien dengan tumor ganas parotis, 70-20% terdapat adanya
kelemahan atau kelumpuhan saraf wajah, yang hampir tidak pernah
menyertai lesi jinak dan menunjukkan prognosis buruk. Sekitar 80% dari
pasien dengan kelumpuhan saraf wajah telah terjadi metastasis nodul pada
saat diagnosis. Pasien-pasien ini memiliki kelangsungan hidup rata-rata 2,7
tahun dan selama 10 tahun sebesar 14-26%.3,4
Aspek penting yang lain dari anamnesis meliputi lama waktu
timbulnya massa, riwayat lesi kulit sebelumnya atau eksisi lesi parotis.
Pertumbuhan massa yang relatif lambat cenderung jinak. Riwayat adanya
karsinoma sel skuamosa, melanoma ganas, atau histiocytoma bersifat ganas
menunjukkan metastasis intraglandular atau metastasis ke kelenjar getah
bening parotis. Kemungkinan besar tumor parotis yang kambuh
menunjukkan reseksi awal yang tidak memadai.
Sebuah laporan adanya sakit pada telinga mungkin menunjukkan
perluasan tumor ke dalam saluran pendengaran. Adanya keluhan mati rasa
sering menunjukkan invasi saraf pada cabang kedua atau ketiga dari saraf
trigeminal.
Pada pasien dengan tumor kelenjar saliva, diindikasikan pemeriksaan
kepala dan leher secara cermat. Perhatian harus langsung pada ukuran,
lokasi dan mobilitas dari tumor. Ada atau tidak ada penekanan dari tumor
sebaiknya dicatat. Adanya paralisis nervus fasialis seharusnya
meningkatkan kecurigaan adanya suatu keganasan pada pasien, walaupun
jarang, tumor jinak dapat juga menyebabkan paralisis nervus facialis.3,4
2) Kista Adenoid karsinoma
Tumor ini merupakan suatu basaloid tumor yang terdiri dari sel-sel
epitel dan myoepitel dengan gambaran morfologi yang bervariasi antara
cribriform, tubular, dan solid. Tumor ini merupakan neoplasma malignan
yang jarang terjadi.
Tumor ini dapat mengenai semua umur dengan insiden paling tinggi
pada usia pertengahan dan usia tua. Tidak ada perbedaan insiden antara pria
dan wanita. Pertumbuhannya lambat dan kebanyakan memiliki gradasi yang
rendah. dapat berulang setelah dilakukan pembedahan, kadang-kadang
beberapa bulan setelah operasi.1,17
Gejala klinis yang terjadi pada tumor ini tergantung pada ukuran tumor
dan lokasi dari tumor. Pada lesi yang dini pada kelenjar liur, tampak adanya
massa dengan pertumbuhan yang lambat tanpa rasa nyeri pada daerah mulut
ataupun wajah. Pada lesi yang sudah lanjut, gejala yang timbul disertai
dengan rasa nyeri dan adanya nervus paralyse oleh karena sel-sel tumor
sudah menginvasi saraf perifer.1,17
Pemeriksaan radiologi berupa MRI dan USG dapat digunakan untuk
membantu menegakkan diagnosa terutama pada tumor yang sudah meluas
ke organ-organ sekitarnya.1,17
Gambar 8. Histologi Kista Adenoma Karsinoma
Pada sediaan makroskopis karsinoma ini berbentuk bulat, solid, dan
tidak berkapsul. Warna coklat terang dan konsistensi kenyal dengan ukuran
yang bervariasi. Pada pemeriksaan histopatologi, karsinoma ini mempunyai
tiga gambaran utama: tubular, cribriform, dan solid.1,17
3) Adenokarsinoma
Terdapat beberapa tipe adenokarsinoma:
a) Karsinoma sel asinik
Paling banyak berasal dari kelenjar parotis dan pertumbuhannya
lambat
b) Adenokarsinoma polimorfik
grade rendah
Kebanyakan berasal dari kelenjar minor
c) Adenokarsinoma yang tidak
dispesifikasikan:
Bila dilihat di mikroskop tumor ini memiliki penempakan yang
cukup untuk disebut adenokarsinoma, tetapi belim memiliki
penampakan untuk dispesifikasikan.sering berasal dari kelenjar
parotis dan kelenjar minor.
d) Adenokarsinoma yang jarang:
Contohnya seperti basal sel adenokarsinoma, clear cell
adenokarsinoma, kistadenokarsinoma, sebaceus adenokarsinoma,
musinous adenokarsinoma.8

4) Mixed tumor maligna


Terdiri atas 3 tipe yaitu, ex adenoma pleomorfik, karsinosarkoma dan
mixed tumor metastasis.kasrinoma ex pleomorfik adenoma merupakan tipe
yang paling banyak. Karsinoma ex pleomorfik adenoma merupakan kanker
yang berkembang dari mixed tumor jinak (pleomorfik adenoma).
Kebanyakan terjdi pada kelenjar liur mayor. 8

5) Kanker kelenjar liur lainnya yang jarang



squamous sel karsinoma: terutama pada laki-laki yang tua. Dapat
berkembang setelah terapi radiasi untuk kanker yang lain pada area yang
sama.

epitelial-mioepitelial karsinoma

anaplastik small sel karsinoma

karsinoma yang tidak berdiferensiasi

limfoma non hodgkin7
g. Staging Tumor Parotis
Tabel 2: Klasifikasi TNM The American Joint Committee on Cancer (AJCC) 13

TNM Keterangan
Tx Tumor primer tak dapat ditentukan
T0 Tidak ada tumor primer
T1 Tumor < 2cm
T2 Tumor >2cm-4cm
T3 Tumor >4cm-6cm
T4 Tumor >6cm
Semua kategori (T) terbagi atas:
a. Tidak ada ekstensi lokal
b. Terdapat ekstensi lokal: ekspansi ke kulit, soft tissue, tulang dan nervus
Nx Metastase k.g.b tak dapat ditentukan
N0 Tidak ada metastase k.g.b
N1 Metastase k.g.b tunggal <3cm, ipsilateral

N2 Metastase k.g.b tunggal/multipel >3cm-6cm,


ipsilateral/bilateral/kontralateral
N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm-6cm, ipsilateral
N2b Metastase k.g.b multipel > 6cm, ipsilateral
N2c Metastase k.g.b > 6cm, bilateral/kontralateral
N3 Metastase k.g.b >6cm

Mx Metastase jauh tak dapat ditentukan


M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh

ST T N M
I T1a N0 M0
T2a N0 M0

II T1b N0 M0
T2b
T3a
III T3b N0 M0
T4a N0 M0
Tiap T (Kecuali N1 M0
T4b)
IV T4b Tiap N M0
Tiap T N2 M0
Tiap T N3 M0
Tiap T Tiap N M1

Tabel 3: Klasifikasi TNM Union for International Cancer Control (UICC) 13

TNM Keterangan
Tx Tumor primer tak dapat ditentukan
T0 ST Tidak ada tumor
T primer N M
T1 I Tumor primer T1 < 2cm, tidak
N0 ada ekstensi
M0
ekstraparenkim
T2 N0 M0
T2 Tumor primer >2cm-4cm, tidak ada ekstensi
II ektraparenkim
T3 N0 M0
T3 III Tumor >4cm-6cm,
T1 N1 ekstraprenkim
atau ada ekstensi M0
tanpa terlibatT2
n.VII N1 M0
T4 IV Tumor >6cm, T4 atau ada invasi
N0 ke n.VII/dasar
M0
tengkorak T3 N1 M1
T4 N1 M0
N0 Tidak ada Tiap
metastase
T k.g.b N2 M0
N1 Metastase k.g.b tunggal <3cm, ipsilateral
Tiap T N3 M0
N2 Metastase Tiap
k.g.b
T tunggal/multipel
Tiap N >3cm-6cm,M1
ipsilateral/bilateral/kontralateral
N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm-6cm, ipsilateral
N2b Metastase k.g.b multipel > 6cm, ipsilateral
N2c Metastase k.g.b > 6cm, bilateral/kontralateral
N3 Metastase k.g.b >6cm

Mx Metastase jauh tak dapat ditentukan


M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh

BAB IV
DIAGNOSIS

A. Pemeriksaan Klinis
1. Anamnesa
Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang :
a.) Keluhan
1. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri, di pre/infra/retro
aurikula (tumor parotis), atau di submandibula (tumor sumandibula), atau
intraoral (tumor kelenjar liur minor)
2. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau submandibula)
3. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan parotis)
4. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus profundus parotis
terlibat)
5. Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus, pleksus simpatikus
(pada karsinoma parotis lanjut)
6. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase)
b.) Perjalanan penyakit (progresivitas penyakit)
c.) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos radiasi)
d.) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya
e.) Berapa lama kelambatan
Pada penelitian retrospective yang dilakukan pada 104 pasien dengan tumor
kelenjar parotis yang diterapi di ENT clinic timisoara pada tahun 2001-2009
didapatkan gejala-gejala yang paling sering dikeluhkan pasien, yaitu paling sering
adalah konsistensi keras, tumbuh cepat, fiksasi dalam, nyeri, nodus yang
terpalpasi, keterlibatan nervus fasialis, pembengkakan dinding faring lateral, dan
keterlibatan perubahan kulit.

2. Pemeriksaan fisik
a.) Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :
1. Penampilan (Karnofski / WHO)
2. Keadaan umum
adakah anemia, ikterus, periksa T,N,R,t, kepala, toraks,
abdomen, ekstremitas,vertebra, pelvis
3. Apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru, tulang
tengkorak, dll)
b.) Status lokal
1. Inspeksi (termasuk intraoral, adakah pedesakan tonsil/uvula)
2. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi,
permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar)
3. Pemeriksaan fungsi n.VII, VIII, IX, X, XI, XII karena lintasan nervus-
nervus tersebut dekat dengan kelenjar parotis.

Gambar 9. Lintasan Nervus Kranialis yang Dekat dengan Kelenjar Parotis

c.) Status regional


Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan
kontralaeral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukuran
terbesar, dan mobilitasnya.
Pemeriksaan nervus fasialis:
Inspeksi
A. Dalam keadaan diam, perhatikan :
 Asimetri muka (lipatan nasolabial)
 gerakan-gerakan abnormal (tic fasialis, grimacing, kejang tetanus/rhesus
sardonicus, tremor, dsb)

B. Atas perintah pemeriksa


c. Mengangkat alis, bandingkan kanan dengan kiri.
d. Menutup mata sekuatnya (perhatikan asimetri), kemudian pemeriksa mencoba
membuka kedua mata tersebut (bandingkan kekuatan kanan dan kiri).
e. Memperlihatkan gigi (asimetri).
f. Bersiul dan mencucu (asimetri/deviasi ujung bibir).
g. Meniup sekuatnya (bandingkan kekuatan udara dari pipi masing-masing).
h. Menarik sudut mulut ke bawah (bandingkan konsistensi otot platisma kanan dan
kiri). Pada kelemahan ringan, kadang-kadang tes ini dapat untuk mendeteksi
kelemahan saraf fasialis pada stadium dini.

3. Pemeriksaan Penunjang
Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk
penegakan diagnosis tumor parotis meliputi pemeriksaan histopatologik dan
pemeriksaan radiologik (foto polos, sialografi, CT- Scan, dan MRI)
a. Pemeriksaan Histopatologik

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Fine – Needle Aspiration Biopsy)
Biopsi Aspirasi Jarum halus merupakan alat yang sederhan untuk
diagnostic. Biopsi aspirasi jarum halus memiliki kelebihan yaitu tingkat
keakuratan yang cukup tinggi dengan sensitifitas 88-98% dan spesifitas 94%
pada tumor jinak. Biopsi aspirasi jarum halus juga sensitive dalam mendeteksi
keganasan sebesar 58-98 % dengan spesifitas 71-88%. Suatu penelitian
didapatkan diagnosis sitologi tumor jinak negatif palsu sebanyak 4 dari 27
pasien (14.8%). Kesalahan diagnosis ini bisa disebabkan oleh bias sampel
(sampelnya terlalu sedikit / tidak adekuat), dan bisa juga karena kesalahan
interpretasi (salah baca). Tekhnik ini sederhana, dapat ditoleransi dengan
komplikasi yang minimal. Selain untuk menegakan diagnosis defenitif,
pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menentukan tindakan tepat selanjutnya
dan untuk evaluasi preoperative.16,17

Bedah Diagnostik
Biopsi pembedahan sebaiknya dihindari. Biopsi eksisional dan
enukleasi massa parotis berhubungan dengan peningkatan rekurensi tumor,
terutama pada adenoma pleiomorfik. Penanganan bedah yang baik untuk
tumor parotis adalah reseksi bedah komplit melalui parotidektomi dengan
identifikasi dan preservasi nervus fasialis. Identifikasi nervus fasialis
ditujukan agar dapat dilakukan eksisi tumor yang adekuat dan mencegah
cedera nervus fasialis. Cara ini memastikan batas jaringan sehat yang adekuat
disekeliling tumor, sehingga pada kebanyakan kasus tidak hanya bersifat
diagnostic, tetapi juga kuratif. Pemeriksaan ini jarang dilakukan dan biasanya
dilakukan hanya pada pasien dengan keganasan yang tidak dapat dioperasi.
Pada kasus seperti ini, biopsy dengan insisi terbuka berguna dalam diagnostic
histopatologi dan terapi radiasi paliatif atau kemoterapi.17

b. Pemeriksaan Radiologi

Sialografi
Tekhnik ini memerlukan suntikan bahan kontras yang larut dalam air
atau minyak langsung keduktus submandibula atau parotis. Setelah pemakaian
anastesi topical pada daerah duktus, tekanan yang lembut dilakukan pada
kelenjar, dan muara duktus yang kecil diidentifikasi oleh adanya aliran air liur.
Muara duktus dilebarkan dengan menggunakan sonde lakrimal. Kateter
ukuran 18, mirip dengan jenis yang digunakan untuk pemberian cairan
intravena, atau pipa polietilen secara lembut dimasukkan sekitar 2 cm kedalam
duktus.. Kateter dipastikan pada sudut mulut. Tekhnik ini sama untuk kelenjar
parotis dan submandibula. Bagaimanapun kanulasi duktus kelenjar
submandibula, memebutuhkan kesabaran dari pada pelebaran duktus parotis.
Film biasa sinar X diperoleh untuk meyakinkan bahwa tidak terdapat substansi
radioopak, seperti batu dalam kelenjar. Antara 1,5 dan 2 ml media kontras
disuntikan secara lembut melalui kateter kedalam kelenjar sampai penderita
merasakan adanya tekanan tetapi tidak melewati tititk ketika penderita
mengeluh nyeri. Dilakukan foto lateral, lateral oblik, oblik, dan
anteriposterior. Ketika kateter diangkat penderita dapat diberikan sedikit sari
buah lemon. Dalam 5 sampai 10 menit pengambilan foto ulang. Normal jika
seluruh media kontras dikeluarkan dalam waktu itu. Persistensi media kontras
dalam kelenjar 24 jam setelah test ini pasti abnormal.11,12
Terdapat keuntungan dan kerugian dari bahan kontras yang dapat larut
dalam air dan lemak. Sekarang ini Pantopaque dan Lipidol merupakan bahan
kontras yang paling popular.
Sialografi lebih berguna pada gangguan – gangguan kronis kelenjar
parotis seperti sialadenitis rekuren, sindrom sjorgen, atau obstruksi duktus
seperti striktur. sialografi tidak berguna untuk membedakan massa jinak dari
massa keganasan. Sialografi merupakan kontra indikasi terdapatnya
peradangan akut kelenjar yang baru terjadi.12

CT-Scan

Gambar 10. Tumor Parotis Ganas. Gambar menunjukkan massa berbatas tegas dalam
kelenjar parotis kiri, yang telah terbukti sebagai adenoma pleomorfik16
Pemeriksaan CT scan dengan kontras dapat mengetahui letak tumor berada di
lobus superfisial atau lobus profunda. Gambaran kalsifikasi dalam massa
biasanya ditemukan pada adenoma pleomorfik. Nervus fasialis dan duktus
12,17, 18
stensen sulit dilihat dengan menggunakan CT scan.


MRI lebih unggul daripada CT scan dalam memvisualisasikan tepi tumor.
Nervus fasialis dan duktus stensen dengan jelas dapat terlihat. Bisa digunakan
untuk mengetahui letak tumor parotis berada dalam lobus superfisial atau
profunda. Selain itu juga untuk membedakan tumor jinak atau ganas. Lesi
jinak biasanya tepinya halus, dengan garis terang atau kapsul; tapi
bagaimanapun juga, banyak keganasan grade rendah yang memiliki
pseudokapsul dan gambaran seperti tumor jinak. Keganasan grade tinggi akan
menunjukkan gambaran tepi yang menginfiltrasi. 12,16

Gambar 11. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kanan potongan axial leher11

CT-Scan dan MRI digunakan untuk menemukan tumor dan menggambarkan luasnya.
Sedangkan biopsi untuk menegaskan jenis sel.16
i. Tatalaksana Tumor Parotis15
Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. Radioterapi sebagai
terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi, atau diberikan pada karsinoma
kelenjar liur yang inoperabel. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan, meskipun
masih dalam penelitian, dan hasilnya masih belum memuaskan.
1. Tumor operabel
a. Terapi utama (pembedahan). Pilihan pengobatan untuk neoplasma kelenjar parotis
adalah melalui pembedahan. Sebagian besar tumor parotis jinak dan ganas dapat
diatasi dengan parotidektomi superfisial atau total sesuai dengan lokasi tumor
dengan preservasi nervus fasilis.
 Parotidektomi superfisial. Parotidektomi superfisial adalah tindakan
pengangkatan massa tumor dengan kelenjar parotis lobus superfisial.
Dilakukan pada tumor jinak parotis lobus superfisialis.

Tehnik operasi parotidektomi superfisial


l. Mula-mula dibuat garis insisi kulit dengan metilen biru berbentuk huruf S
(cervico-mastoid- facial incision), atau Y yaitu dimulai dari antero-
superior tragus, kebawah melingkari lobulus sampai ke area post aurikuler,
lalu di bagian bawah garis insisi tersebut didekat lobulus dibuat insisi
melengkung kebawah sampai bawah ramus mandibula kemudian ke anterior
(menuju kearah tulang hioid). Dilakukan penyuntikan (infiltrasi) dibawah kulit
dengan lidokain 2% dan adrenalin 1 / 200.000 sebanyak 5-10 ml, kemudian
insisi kulit sesuai dengan garis yang telah dibuat sebelumnya.

2. Flap kulit, kearah anterior sehingga tampak fasia yang meliputi kelenjar
parotis.
Insisi kulit diperdalam sampai memotong m. Platisma, lalu dibuat flap ke
anterior. Diseksi sebaiknya dengan kauter, jangan terlalu dalam (menembus
fasia parotidea) karena dapat memotong cabang- cabang nervus yang muncul
dari balik kelenjar parotis tersebut. Flap kulit kemudian dijahitkan ke doek
steril didekatnya, agar lapangan pandang menjadi lebih luas.
3. Mencari pangkal nervus fasialis yang keluar dari foramen stilomastoideum,
biasanya diantara basis prosesus stiloid dengan prosesus mastoid. Patokan lain
adalah tonjolan tulang rawan tragus, ujung kaudal prosesus mastoid dan m.
digastrikus. Hubungan ketiga titik ini (berbentuk segitiga) disebut tragal
pointer. Nervus fasialis berada sekitar 1 sentimeter sebelah dalam agak
kedepan bawah dari pointer ini. Cabang utama (main trunk) ini keluar dan
berada 2-3 mm diatas tepi kranial dari insersi muskulus digastrikus pada
prosesus mastoid.
4. Reseksi atau pengangkatan lobus superfisial parotis beserta tumornya.
Setelah pangkal nervus fasialis diketemukan, kemudian ditelusuri cabang
cabangnya ke perifer dengan klem bengkok, lalu jaringan parotis normal
diantara kedua kaki klem tersebut dipotong dengan gunting kecil atau pisau
dengan sisi tajam menghadap keatas. Untuk membantu identifikasi syaraf ini
dapat memakai stimulator syaraf (facial nerve detector) atau dengan cara
memasukkan cairan biru metilen melalui ostium duktus Stenoni sehingga
kelenjar parotis berwarna biru sedang syarafnya tidak. Diseksi perlahan-lahan,
secara tumpul dan didorong kedepan, dengan demikian seluruh lobus
superfisial beserta tumor yang ada didalamnya dapat diangkat. Untuk
menghindarkan trauma pada syaraf maka perdarahan dihentikan dengan diikat
atau ditekan dengan kain kasa secara halus serta penggunaan pipa penghisap
dengan lubang kecil. Hemostasis sebaiknya menggunakan kauer bipolar, agar
tidak merusak syaraf didekatnya.
Bila tumor terletak di lobus profunda maka setelah parotidektomi superfisial
selanjutnya nervus fasialis beserta cabang- cabangnya dibebaskan dari jaringan
sekitarnya dan di teugel, kemudian lobus profunda beserta tumornya
dikeluarkan (deep lobe parotidectomy). Tindakan pembedahan dengan
mengeluarkan seluruh jaringan kelenjar parotis ini disebut sebagai
Parotidektomi Total.

5. Luka operasi dijahit, sebelumnya dipasang drain.

 Parotidektomi total. Parotidektomi total adalah pengangkatan massa tumor


dengan seluruh bagian kelenjar parotis dilakukan pada:

a. Tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n.VII
b. Tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus
 Parotidektomi total diperluas, dilakukan pada: Tumor ganas parotis yang sudah
ada ekstensi ekstraparenkim atau n.VII
Gambar 12. Parotidektomi Superfisial dan Parotidektomi Total

 Deseksi leher radikal (RND), dikerjakan pada: Ada metastase k.g.b.leher yang
masih operabel
Gambar 13. Deseksi Leher Radikal
b. Terapi tambahan
Meskipun terapi primer tumor ganas kelenjar liur adalah dengan pembedahan,
terapi radiasi juga dianjurkan karena memiliki efek menguntungkan jika
digabungkan dengan pembedahan yaitu meningkatkan hasil terapi. Selain itu
berperan sebagai terapi primer untuk tumor yang sudah tidak dapat direseksi. Ada
keadaan di mana terapi radiasi merupakan indikasi, yaitu:

1. High grade malignancy


2. Masih ada residu makroskopis atau mikroskopis
3. Tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis, n.lingualis, n.hipoglosus, n. asesorius)
4. Setiap T3,T4
5. Karsinoma residif
6. Karsinoma parotis lobus profundus

Radioterapi ajuvan sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk


memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat, terutama bila telah
dikerjakan alih tandur syaraf.
 Radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi
sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.
 Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3,T4, atau high grade
malignancy

Baik konvensional dan neutron-beam terapi radiasi telah dianjurkan sebagai single-
modalitas pengobatan untuk T1 dan T2 neoplasma ganas kelenjar ludah.
Pendekatan ini kontroversial, tetapi dapat dipertimbangkan jika ada kontraindikasi
nyata untuk operasi.14

2. Tumor inoperabel
a. Terapi utama
Radioterapi : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu
b. Terapi tambahan
Kemoterapi : Indikasi untuk kemoterapi adalah pasien dengan tumor yang
inoperable. Respon parsial atau lengkap telah dicapai pada hingga 50% pasien, yang
biasanya berlangsung 5-8 bulan dan mungkin termasuk kontrol nyeri yang
signifikan. Sebagian besar pasien memiliki karsinoma adenoid kistik, karsinoma
mucoepidermoid, atau adenokarsinoma. Saat ini, paclitaxel adalah agen yang paling
sering digunakan. Meskipun kemoterapi saja tidak meningkatkan tingkat ketahanan
hidup, integrasi radiasi dan kemoterapi telah terbukti meningkatkan kontrol lokal
dan menunjukkan perbaikan dalam pengelolaan keganasan kelenjar ludah.14

a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma,


malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)
- adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
- 5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3minggu
- sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

b. Untuk jenis karsinoma sel skuamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid


carcinoma)
- methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 minggu
- sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2

3. Metastase Kelenjar Getah Bening (N)


a. Terapi utama
 Operabel : deseksi leher radikal (RND)
 Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif, kemudian dievaluasi

- menjadi operabel  RND


- tetap inoperabel  radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy
b. Terapi tambahan
Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy
4. Metastase Jauh (M)
Terapi paliatif : kemoterapi

a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma,


malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma)
- adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1
- 5 fluorourasil 500mg/m2 iv pada hari 1 diulang tiap 3
- sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu

b. Untuk jenis karsinoma sel skuamous (squamous cell carcinoma, mucoepidermoid


carcinoma)
- methotrexate 50mg/m2 iv pd hari ke 1 dan 7 diulang tiap
- sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 3 minggu
j. Komplikasi
Telah dilakukan penelitian selama 10 tahun antara 1996 Januari sampai 2006 Januari pada
pasien dengan tumor parotis yang telah menjalani terapi bedah di University of Rome “La
Sapienza”, Department of Maxillo-Facial surgery. Didapatkan 135 pasien laki-laki dan
147 pasien perempuan dengan usia antara 10 tahun sampai 85 tahun dan pasien usia
terbanyak adalah 49 tahun. Dari total 282 pasien, setelah dilakukan follow up ±60 bulan
didapatkan 26 pasien mengalami komplikasi post operasi sebagai berikut:17

Komplikasi
yang sering
terjadi setelah

parotidektomi

 Nervus Fasialis
Nervus fasialis adalah nervus yang melintasi kelenjar parotis dan membaginya
menjadi lobus superfisialis dan profunda. Sekitar 15-20% kasus (15-20 dalam
100 pasien) nervus fasialisnya mengalami trauma sehingga terjadi kelemahan
pada otot-otot fasialis. Ini biasanya sembuh dalam 14 hari sampai 3 bulan
setelah operasi dan penyembuhan bisa lebih cepat dengan latihan terapi bicara
dan bahasa. Sebanyak 1% kasus terjadi kelemahan permanen dari nervus
fasialis. Beberapa pasien mengalami kelemahan nervus fasialis cabang-cabang
tertentu saja.
 Frey’s Syndrome
Nama lain Frey’s syndrome adalah Baillarger’s syndrome, Dupuy’s
syndrome, auriculotemporal syndrome, atau Frey-Baillarger syndrome
Merupakan komplikasi tersering pada pasien pasca operasi parotidektomi
yaitu sebanyak 6 orang dari 26 pasien. Frey’s syndrome adalah manifestasi
klinik berupa kemerahan dan berkeringat pada hemifasial setelah stimulus
kelenjar saliva dan mengunyah. Frey’s Syndrome ini biasanya terjadi setelah
cedera traumatik regio parotis seperti parotidektomi, fraktur kondilar, trauma
tumpul, insisi dan drainase abses. Sindrom ini bisa muncul setelah beberapa
minggu sampai beberapa tahun setelah trauma. Pemeriksaan dilakukan dengan
cara tes pati-iodine. Iodine cair dioleskan di atas kulit area preaurikular,
tunggu sampai kering, kemudian setelah itu ditaburkan pati jangung di
atasnya. Minta pasien untuk mengunyah makanan selama 5 menit untuk
merangsang gustatori. Akan tampak gambaran bercak biru kehitaman yang
berarti hasilnya positif, karena adanya kompleks iodine-pati yang terdilusi
oleh keringat.

Gambar 14. Tes pati – iodine


Patofisiologi Frey’s syndrome adalah karena regenerasi saraf otonom yang
salah arah setelah cedera area parotis. Setelah cedera, serat saraf parasimpatis
sekretomotor post ganglionik yang seharusnyaberinervasi dengan kelenjar
parotis, menjadi bergabung dengan reseptor simpatis, dan berinervasi dengan
kelenjar keringat sehingga menyebabkan berkeringatnya gustatori. Dengan
demikian, seharusnya makanan merangsang kelenjar saliva, menjadi
merangsang kelenjar keringat. Meskipun Frey’s syndrome tidak menyebabkan
gangguan fisiologis yang berbahaya, namun gejala kemerahan dan keringat
berlebihan menyebabkan stres psikologis dan sosial. 18
 Hematoma
Hematoma mengenai 3 dari 26 pasien. Terjadi karena blokade drainase
sehingga pada pasien post parotidektomi dipasang drain untuk mencegah
terjadinya hematoma.

k. Prognosis
Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histologi, perluasan lokal dan
besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum penanganan tumor
maligna telah ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya lebih buruk. Untuk tumor
maligna, pengobatan dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar
50%, bahkan pada keganasan dengan derajat tertinggi. Ketahanan hidup 5 tahun kira-kira
5%, namun hal ini masih tetap tergantung kepada histologinya.12,13,15
Faktor prognostik rendah termasuk keganasan kelas tinggi, keterlibatan saraf,
penyakit stadium lanjut, usia lanjut, rasa sakit yang terkait, metastasis getah bening
regional node, metastasis jauh, dan akumulasi p53 atau-erbB2 c oncoproteins. Meskipun
pernyataan menyangkut kelangsungan hidup sulit dibuat karena berbagai macam jenis
histologis, 20% dari semua pasien akan berkembang menjadi metastasis jauh. Metastasis
jauh menandakan prognosis buruk, dengan kelangsungan hidup rata-rata 4,3-7,3 bulan.
Secara keseluruhan 5-tahun kelangsungan hidup untuk semua tahap dan jenis histologis
adalah sekitar 62%-72%. Kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan untuk penyakit
berulang adalah sekitar 37%. Karena risiko kekambuhan, semua pasien yang menderita
tumor kelenjar ludah histologi yang terbukti ganas harus di kontrol seumur hidup.12,13,15
l. Kontrol
Pengawasan harus terus tanpa batas waktu, sebagai kekambuhan lokal atau metastasis
jauh dapat menjadi jelas bertahun-tahun setelah pengobatan awal. Pasien harus menjalani
pemeriksaan fisik secara menyeluruh setiap 3 bulan selama 2 tahun, setiap 6 bulan selama
3 tahun, kemudian setiap tahun setelahnya. Tes fungsi hati dan rontgen dada harus
diperoleh setiap tahun.9,13,16
DAFTAR PUSTAKA
1. De Jong W. Tumor Kelenjar Liur. Dalam : R Samsuhidajat, Warko Karnadihardja,
Theddeus OH Prasetyono, Reno Rudiman, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. h. 469-70.
2. F Christopher Holsinger, Dana T Bui. Anatomy, Function, and Evaluation of
Salivary Glands. In: Myers EN, Ferris RL editors. Salivary Gland Disorders.
Springer: Berlin; 2007. h 1-14.
3. Susan, Standring. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practise. USA:
Elsevier; 2005. h. 515-18.
4. Arthur C Guyton, John E Hall. Fungsi Sekresi dari Saluran Pencernaan. Dalam :
Luqman Yanur Rachman, Huriawati hartanto, Andita Novrianti, Nanda Wulandari,
editor. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Penerbit Buku Kedokteran EGC:
Jakarta; 2007. h. 1013-14.
5. William F Ganong. Fungsi Endokrin Pankreas & Pengaturan Metabolisme
Karbohidrat. Dalam: M Djauhari Widjajakusumah, editor. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran Edisi 20. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2002. h. 320-39.
6. Satish Keshav. In: The Gastrointestinal System At A Glance. Australia: Blackwell
Science Ltd; 2004. h. 14-15.
7. Vinay Kumar, Ramzi S Cotran, Stanley L Robbins. Pankreas. Dalam: Huriawati
Hartanto, Nurwani Darwaniah, Nanda Wulandari, editor. Buku Ajar Patologi Edisi 7
Volume 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2007. h. 711-16.
8. Kimberley Ho, Helen Lin, David K Ann, Peiguo G Chu, Yun Yen. An Overview of
The Rare Parotid Gland Cancer. Head & Neck Onconlogy 2011. h. 1-7.
9. Mulholland dkk. Greenfield's Surgery: Scientific Principles and Practice. Edisi 4.
Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
10. Shu, Xiaochen; Ahlbom, Anders; Feychting, Maria. Incidence Trends of Malignant
Parotid Gland Tumors in Swedish and Nordic Adults 1970 to 2009.Epidemiology:
September 2012. Volume 2. h. 766-67.
11. C Ungari, F Paparo, W Colangeli, G Iannetti. Parotid Glands Tumours: Overview
Of A 10-Years Experience With 282 Patients, Focusing On 231 Benign Epithelial
Neoplasms. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2008; 12:
h. 321-325.
12. Claudia-Patricia Mejía-Velázquez, Marco-Antonio Durán-Padilla, Erick Gómez-
Apo, Daniel Quezada- Rivera, Luis-Alberto Gaitán-Cepeda. Tumors of the salivary
gland in Mexicans. A re-trospective study of 360 cases. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal 2012 Mar 1;17 (2): h. 183-9.
13. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th
ed. New York: Springer; 2010. h. 79-86.
14. A Mag, S Cotulbea, S Lupescu, H tefãnescu, C Doros, et al. Parotid Gland Tumors.
Journal of Experimental Medical and Surgical Research 2010; 4: 259-63.
15. Albar, Zafiral Azdi. Protokol PERABOI 2003 edisi 1 Cetakan 1. Bandung : 2004
16. Ali SN, et al. diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology in parotid
lesion. International Scholarly Research Network. Volume 2011.
17. Samson NG, Cathy Torjek, Allan Hovan. Management of Frey Syndrome Using
Botulinum Neurotoxin: A Case Report. CJDA November 2009; 75: h. 651-54.