You are on page 1of 4

Załącznik nr 1

Załącznik nr 1

Zgłoszenie listy kandydatów na radnych w wyborach do Rady
Miasta w
Zgłoszenie listy kandydatów na radnych Łodzi
wyborach do Rady …………………,
(nazwa rady i gminy)
zarządzonych na dzień 21 października 2018
zarządzonych na dzień 21 października 2018 r.
r.

Nazwa komitetu wyborczego Komitet Wyborczy Polska Patriotyczna

Skrót nazwy komitetu
KW Polska Patriotyczna
wyborczego

Adres siedziby komitetu
wyborczego Kosynierów Gdyńskich 18

93-357 Łódź
Numer okręgu wyborczego, w którym zgłaszana jest lista

Działając w imieniu komitetu pełnomocnik wyborczy osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego, zgłoszenia dokonuje wyborczego
osobiście
(zaznaczyć właściwe)
X

Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów

Imię Drugie imię Nazwisko

Adres Powiat Gmina Miejscowość
zamieszkania:

Ulica Nr Nr Poczta Kod
domu lokalu Pocztowy
-
Numer ewidencyjny Numer
PESEL*) telefonu
Miasta Łodzi

1. Imię drugie imię Nazwisko

Wiek Miejsce Miejscowość
(w latach) zamieszkania

2. Imię drugie imię Nazwisko

Wiek Miejsce Miejscowość
(w latach) zamieszkania

3. Imię drugie imię Nazwisko

Wiek Miejsce Miejscowość
(w latach) zamieszkania

4. Imię drugie imię Nazwisko

Wiek Miejsce Miejscowość
(w latach) zamieszkania

5. Imię drugie imię Nazwisko

Wiek Miejsce Miejscowość
(w latach) zamieszkania

6. Imię drugie imię Nazwisko

Wiek Miejsce Miejscowość
(w latach) zamieszkania

7. Imię drugie imię Nazwisko

Wiek Miejsce Miejscowość
(w latach) zamieszkania
II. Wnoszę o oznaczenie kandydata następującą nazwą/skrótem nazwy partii/organizacji społecznej popierającej
kandydata
nazwa lub skrót nazwy Imię drugie imię nazwisko

partii politycznej lub
organizacji społecznej
popierającej kandy-
data (nie więcej niż 45
znaków,
wliczając spacje

nazwa lub skrót nazwy Imię drugie imię nazwisko

partii politycznej lub
organizacji społecznej
popierającej kandy-
data (nie więcej niż 45
znaków,
wliczając spacje

nazwa lub skrót nazwy Imię drugie imię nazwisko

partii politycznej lub
organizacji społecznej
popierającej kandy-
data (nie więcej niż 45
znaków,
wliczając spacje

nazwa lub skrót nazwy Imię drugie imię nazwisko

partii politycznej lub
organizacji społecznej
popierającej kandy-
data (nie więcej niż 45
znaków,
wliczając spacje

nazwa lub skrót nazwy Imię drugie imię nazwisko

partii politycznej lub
organizacji społecznej
popierającej kandy-
data (nie więcej niż 45
znaków,
wliczając spacje

nazwa lub skrót nazwy Imię drugie imię nazwisko

partii politycznej lub
organizacji społecznej
popierającej kandy-
data (nie więcej niż 45
znaków,
wliczając spacje

nazwa lub skrót nazwy Imię drugie imię nazwisko

partii politycznej lub
organizacji społecznej
popierającej kandy-
data (nie więcej niż 45
znaków,
wliczając spacje