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ADDENDA ‘A’ au cahier des charges Normes B2 juin 2005

Le présent addenda au cahier des charges version juin 2005 apporte des compléments
d’informations relatifs aux dernières évolutions liées à la réforme de l’assurance maladie, sur
les points suivants :

♦ L’application de la majoration de ticket modérateur dans cadre du dispositif « médecin


traitant »
o Nouveau libellé pour le nom et prénom du médecin qui oriente le patient
o Les valeurs possibles de la zone « Indicateur de parcours de soins » sont placées
en annexe 25.
o Création d’une zone « Montant de la majoration du ticket modérateur restant à
charge de l’assuré » en toutes normes sauf CP, dans les situations hors parcours
de soins.
o Consigne sur la zone « taux applicable à la prestation »
o Nouveau calcul du « Montant remboursable par l’organisme d’Assurance Maladie
Obligatoire » en cas de situation hors parcours de soins.
♦ L’intégration du dispositif « contrats responsables »
o Les valeurs possibles de la zone « Origine de la prescription » sont placées en
annexe 25.
♦ Le codage de la pharmacie en établissement (norme CP)
o Consignes sur les types 3H, 4 et 4H

De plus, pour mettre en adéquation le présent addenda B2 avec le cahier des charges
SESAM Vitale version 1.40 addendum 2bis, il est ajouté la modification suivante :

♦ Codage de la CCAM
o Réactivation du champ « supplément de charge en cabinet » dans le type 4M

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NORMES B2 – Addenda au Cahier des Charges Juin 2005 page a


TYPE 2S : SUITE DEBUT FACTURE – TOUTES NORMES sauf CP
LONGUEUR CONSIGNES DE SAISIE
INFORMATIONS POSITIONS A N PRESENCE DES RUBRIQUES

- Nom du 72-96 25 F A renseigner pour les factures


médecin traitant médecins :
ou du praticien Obligatoire si le patient est orienté.
qui a orienté le
patient
- Prénom du 97-111 15 F A renseigner pour les factures
médecin traitant médecins :
ou du praticien Obligatoire si le patient est orienté.
qui a orienté le
patient
- Indicateur du 121 1 F A renseigner pour les factures
parcours de médecins :
soins
Cf. annexe 25.
- Origine de la 123 1 F Pour les professions prescrites
prescription concernées :
Cf. annexe 25.

TYPE 2S : SUITE DEBUT FACTURE -


NORME CP (établissements publics et privés)

LONGUEUR CONSIGNES DE SAISIE


INFORMATIONS POSITIONS A N PRESENCE DES RUBRIQUES

- Nom du 72-96 25 F A renseigner pour les factures


médecin traitant médecins :
ou du praticien Obligatoire si le patient est orienté.
qui a orienté le
patient
- Prénom du 97-111 15 F A renseigner pour les factures
médecin traitant médecins :
ou du praticien Obligatoire si le patient est orienté.
qui a orienté le
patient
- Indicateur du 121 1 F Valeurs possibles dans le cadre du
parcours de parcours de soins :
soins
Cf. annexe 25.

NORMES B2 – Addenda au Cahier des Charges Juin 2005 page b


TYPE 3 : PRESTATIONS HOSPITALIERES –
NORME CP (établissements publics et privés)

LONGUEUR CONSIGNES DE SAISIE


INFORMATIONS POSITIONS A N PRESENCE DES RUBRIQUES
- Taux applicable 91-93 3 O Taux applicable à la prestation compte
à la prestation tenu de l’exonération éventuelle (cf.
annexe 9)
- 100% pour les produits sanguins,
- ou celui (100%) qui résulte de
l’intervention chirurgicale K50, de
l’exonération CCAM ou de
la durée d’hospitalisation > 30
jours,
- ou celui (100%) qui résulte du
passage en maladie de longue
durée en cours d’hospitalisation.
- 100% pour les prestations relatives
à un accident du travail
- 100% pour les forfaits techniques :
examens de scanographie, IRMN,
etc...
Le taux est renseigné de façon
standard, indépendamment de la
situation au regard du parcours de
soins.
A zéro dans certains cas, cf. annexe 6.

TYPE 3S : SUITE PRESTATIONS HOSPITALIERES –


NORME CP (établissements publics et privés)

LONGUEUR CONSIGNES DE SAISIE


INFORMATIONS POSITIONS A N PRESENCE DES RUBRIQUES
- Origine de la 115 1 F Pour les prestations prescrites :
prescription
Cf. annexe 25.

NORMES B2 – Addenda au Cahier des Charges Juin 2005 page c


TYPE 3H : CODAGE PHARMACIE HOSPITALIERE –
NORME CP (établissements publics et privés)

LONGUEUR CONSIGNES DE SAISIE


INFORMATIONS POSITIONS A N PRESENCE DES RUBRIQUES
- Code UCD 49-55 7 O Code UCD associé à une nature de
prestation PH8, pour les médicaments
délivrables en sus du GHS.
- Coefficient de 57-61 1+4 O Le coefficient de fractionnement indique
fractionnement la fraction délivrée par rapport à l’unité
de facturation. Il est inférieur ou égal à
1.
Exemple : pour la délivrance du 1/3
d’un conditionnement donné, le
coefficient de fractionnement est égal à
03333.
Si le coefficient de fractionnement est
strictement inférieur à 1, alors la
quantité doit être égale à 1.
- Quantité 88-90 3 O Nombre d’unités délivrées, par défaut
égal à 1.
Si le nombre d’unités délivrées est
supérieur à 1, alors le coefficient de
fractionnement doit être égal à 1.

NORMES B2 – Addenda au Cahier des Charges Juin 2005 page d


TYPE 4 : LIGNE ACTE - TOUTES NORMES sauf CP
LONGUEUR CONSIGNES DE SAISIE
INFORMATIONS POSITIONS A N PRESENCE DES RUBRIQUES
- Taux applicable 103-105 3 O Taux applicable à la prestation compte
à la prestation tenu de l’exonération éventuelle, cf.
justification d’exonération - annexe 9.
100% pour les prestations relatives à
un AT.
Le taux est renseigné de façon
standard, indépendamment de la
situation au regard du parcours de
soins.
A zéro dans certains cas, cf. annexe 6.
- Montant 106-112 5+2 O Dans le parcours de soins ou dans les
remboursable situations non concernées par le
par l’organisme parcours de soins :
d’Assurance = Base de remboursement (BR) x
Maladie Taux applicable à la prestation.
Obligatoire
Hors parcours de soins :
= (BR x taux applicable à la prestation)
– reste à charge assuré
Reste à charge assuré :
= minimum entre (BR x taux majoration
du ticket modérateur) et (plafond).
Valeur du plafond :
= Tarif conventionnel de la consultation
de spécialiste au cabinet (1) x taux
majoration du ticket modérateur.
(1)
au 1er janvier 2006, CS+MPC

TYPE 4S : SUITE LIGNE ACTE - TOUTES NORMES sauf CP


LONGUEUR CONSIGNES DE SAISIE
INFORMATIONS POSITIONS A N PRESENCE DES RUBRIQUES
- Montant de la 49-55 5+2 F Obligatoire pour les médecins dans les
majoration du situations hors parcours de soins :
ticket modérateur
= reste à charge assuré, cf. montant
restant à charge
remboursable AMO (type 4 toutes
de l’assuré
normes sauf CP pos.106-112)

NORMES B2 – Addenda au Cahier des Charges Juin 2005 page e


TYPE 4 : LIGNE ACTE – NORME CP (établissements publics et privés)
LONGUEUR CONSIGNES DE SAISIE
INFORMATIONS POSITIONS A N PRESENCE DES RUBRIQUES

- Origine de la 53 1 F Pour les actes prescrits :


prescription
Cf. annexe 25.
- Date des soins 70-75 6 O Date de l’acte ou date de délivrance du
médicament.
- Taux applicable 105-107 3 O Idem type 3
à la prestation
Le taux est renseigné de façon
standard, indépendamment de la
situation au regard du parcours de
soins.
- Montant 108-114 5+2 O Dans le parcours de soins ou dans les
remboursable situations non concernées par le
par l’organisme parcours de soins:
d’Assurance = Base de remboursement (BR)
Maladie x Taux applicable à la prestation.
Obligatoire
Hors parcours de soins :
= (BR x taux applicable à la prestation)
– reste à charge assuré
Reste à charge assuré :
= minimum entre (BR x taux majoration
du ticket modérateur) et (plafond).
Valeur du plafond :
= Tarif conventionnel de la consultation
de spécialiste au cabinet (1) x taux
majoration du ticket modérateur.
(1)
au 1er janvier 2006, CS+MPC

TYPE 4M : CODAGE CCAM –


NORMES ER, CS et CP (établissements publics et privés)

LONGUEUR CONSIGNES DE SAISIE


INFORMATIONS POSITIONS A N PRESENCE DES RUBRIQUES
- Supplément de 103 1 F Valeur « C » si un supplément de
charge charge pour activité en cabinet est
demandé.
Sinon à blanc.

NORMES B2 – Addenda au Cahier des Charges Juin 2005 page f


TYPE 4H : CODAGE PHARMACIE HOSPITALIERE –
NORME CP (établissements publics et privés)

LONGUEUR CONSIGNES DE SAISIE


INFORMATIONS POSITIONS A N PRESENCE DES RUBRIQUES
- Coefficient de 57-61 1+4 O Le coefficient de fractionnement indique
fractionnement la fraction délivrée par rapport à l’unité
de facturation. Il est inférieur ou égal à
1.
Exemple : pour la délivrance du 1/3
d’un conditionnement donné, le
coefficient de fractionnement est égal à
03333.
Si le coefficient de fractionnement est
strictement inférieur à 1, alors la
quantité doit être égale à 1.
Indiquer le montant TTC de la marge
- Montant de la 74-80 5+2 F
de rétrocession. La marge s’applique à
marge TTC
la ligne de prescription (une seule
marge pour un même code UCD),
quelle que soit la quantité délivrée.
- Quantité 88-90 3 O Nombre d’unités délivrées, par défaut
égal à 1.
Si le nombre d’unités délivrées est
supérieur à 1, alors le coefficient de
fractionnement doit être égal à 1.

NORMES B2 – Addenda au Cahier des Charges Juin 2005 page g


ANNEXE 25 PARCOURS DE SOINS

Valeurs possibles de l’indicateur de parcours de soins

A acte en rapport avec l’article D162-1-6 du code de la Sécurité Sociale

B l’exécutant est un médecin généraliste s’installant dans une zone médicalement déficitaire

D accès Direct spécifique pour certaines spécialités et certains actes

H le patient est Hors résidence Habituelle

J l’exécutant est un médecin généraliste primo installé récemment

M le patient est orienté dans le parcours de soins par un médecin qui n’est pas son médecin
traitant - présence du nom du praticien qui a orienté le patient

N l’exécutant est le Nouveau médecin traitant

O le patient est Orienté par son médecin traitant - présence du nom du médecin traitant

R médecin traitant Remplacé (médecin traitant de substitution)

S accès aux soins hors parcours

T l’exécutant est le médecin Traitant

U acte réalisé dans un contexte d’Urgence

Blanc autres situations.

NORMES B2 – Addenda au Cahier des Charges Juin 2005 page h


ANNEXE 25 PARCOURS DE SOINS

Valeurs possibles de l’origine de la prescription

O la prescription a été établie dans le parcours de soins par un médecin correspondant


(médecin qui reçoit un patient orienté par son médecin traitant)

P la prescription a été établie dans une autre situation du parcours de soins

S la prescription a été établie hors parcours de soins

T la prescription a été établie par le médecin Traitant

Blanc autres situations

NORMES B2 – Addenda au Cahier des Charges Juin 2005 page i