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CNAMTS / MOP
LE PARCOURS DE SOINS EN NORME B2
Date : 01/12/05

LES TEXTES

La loi de réforme de l'Assurance Maladie du 13 août 2004 a instauré un nouveau dispositif


reposant sur le choix par chaque assuré ou ayant droit de 16 ans ou plus d'un médecin traitant,
autour duquel les partenaires conventionnels mettront en place le parcours de soins
coordonnés.
Dans ce parcours de soins coordonnés, le patient est incité à consulter en première intention
son médecin traitant qui le conseillera selon sa situation et l'orientera, en tant que de besoin et
avec son accord, vers un autre praticien : le médecin correspondant, qu’il choisit librement. Le
patient peut également, tout en restant dans le parcours, consulter directement, pour certains
des actes qu'ils effectuent, des médecins relevant de certaines spécialités dites à accès
spécifique.
La participation de l'assuré peut être majorée en l'absence de choix de médecin traitant ou en
consultant un médecin sans consultation préalable du médecin traitant.
Les décrets n°2005-1368 et 2005-1369 du 3 novembre 2005 fixent les conditions d'application
et les situations d’exclusion.

LA MAJORATION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE

La majoration de la participation de l'assuré s'applique aux actes et consultations des


médecins réalisés à compter du 1er janvier 2006.

L'UNCAM en fixe le taux (entre 7,5 et 12,5 % du tarif de responsabilité ). Pour l’année 2006,
le taux est de 10%.
La majoration est limitée à un plafond correspondant au produit du tarif de la consultation de
spécialiste pratiquant des honoraires opposables par le taux de la majoration fixé par
l’UNCAM.
Pour l’année 2006, le plafond est de 2,50 € ( 10% du tarif CS+MPC ).

LES INFORMATIONS A TRANSMETTRE

La feuille de soins "papier" a évolué pour qualifier la situation du patient vis à vis du parcours
de soins : nouveau médecin traitant, patient orienté par le médecin traitant, accès direct
spécifique, urgence, hors résidence habituelle, médecin traitant remplacé, accès hors
coordination.
Ces informations doivent également être transmises dans les flux électroniques.
Les évolutions correspondantes sont intégrées dans la norme B2 version juin 2005 et son
addenda.

NORME B2 INTER-REGIMES / COMPLEMENT ANNEXE 10


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LE PARCOURS DE SOINS EN NORME B2
Date : 01/12/05

Dans l’attente de sa prise en compte, une solution transitoire applicable avec toutes les
versions de norme B2, permet d'indiquer les différentes situations.

LES REGLES DE GESTION DE LA SOLUTION TRANSITOIRE

Les règles décrites ci-après reprennent les dispositions retenues pour les logiciels SESAM
Vitale ( cf. www.sesam-vitale.fr ).

Les principes :

Les cases "à cocher " de la feuille de soins papier sont traduites pour les télétransmissions en
code prestation.

Code prestation Libellé du code prestation


MTN Nouveau médecin traitant
MTO Patient orienté par le médecin traitant
MTD Accès direct spécifique
MTU Urgence
MTH Hors résidence habituelle
MTR Médecin traitant remplacé
HCS Accès hors coordination

Ces codes sont non tarifants, ils permettent uniquement de qualifier la situation du patient
vis à vis du parcours de soins.

Comme pour la feuille de soins papier, cette situation s'applique à l'ensemble des actes. Il ne
doit donc y avoir qu'un seul code "parcours de soins" par facture.

remarque :

Lorsque le patient a moins de 16 ans ou que le médecin est le médecin traitant, aucune saisie
d'information sur le parcours de soins n'est demandée.

NORME B2 INTER-REGIMES / COMPLEMENT ANNEXE 10


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Exemples :

Æ le patient consulte un médecin spécialiste sur orientation de son médecin traitant


1ère ligne acte : CS
2ème ligne acte : MTO

Æ le patient consulte son médecin traitant généraliste ou spécialiste


ligne acte : C ou CS

Æ le patient consulte un médecin généraliste pendant ses congés loin de son domicile
1ère ligne acte : C
2ème ligne acte : MTH

Æ le patient consulte directement un médecin spécialiste sans être envoyé par son médecin
traitant ( hors spécialités autorisées )
1ère ligne acte : CS
2ème ligne acte : HCS

Remplissage du type 4 de la norme B2 pour les codes identifiant le parcours de soins

L'emplacement du code qualifiant du parcours de soins dans la facture n'a pas d'importance.

Les informations associées au code acte peuvent ne pas être renseignées ( le code est traduit
comme indicateur du parcours de soins par les systèmes d'information des AMO ).

Néanmoins, pour éviter de créer des évolutions logicielles spécifiques pour une durée limitée,
voici des consignes de remplissage pour les zones du type 4 de la norme B2 qui présentent un
caractère obligatoire.

Elles s'appliquent quel que soit l'acte qualifiant le parcours.

remarques :

Le type 4S n'est pas à générer pour ces codes.


Les consignes des logiciels SESAM Vitale sont diffusées sur le site www.sesam-vitale.fr

NORME B2 INTER-REGIMES / COMPLEMENT ANNEXE 10


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ZONES OBLIGATOIRES DU REMPLISSAGE


TYPE 4
Type d'enregistrement 4
N° partenaire de santé idem type 2
N° immatriculation + clé idem type 2
N° facture idem type 2
Code accord préalable 9 ( acte non soumis à accord préalable )
N° exécutant + clé n° du PS qui a réalisé les actes pour
lesquels on précise le parcours de soins
Date de l'acte date de l'acte pour lequel on précise le
parcours de soins
Code acte MTN ou MTO ou MTD ou MTU ou MTH
ou MTR ou HCS ( ne pas y associer de
code complémentaire )
Quantité d'acte 1
Coefficient 1
Dénombrement 1
prix unitaire 0
Base de remboursement 0
Taux applicable à la prestation 70
Montant remboursable par 0
l'organisme d'assurance maladie
Montant des honoraires 0
Code lieu 0 ou 1

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MONTANT DE LA PART OBLIGATOIRE DANS LES SITUATIONS HORS


PARCOURS DE SOINS

Lorsque le patient est hors parcours de soins, sa participation est majorée dans la limite d’un
plafond ( cf. principes ).

Les factures adressées en norme B2 à l’assurance maladie doivent tenir compte de cette
situation : le montant de la part obligatoire doit être minoré en conséquence.

La tarification des actes est calculée comme suit :

- taux : taux habituel applicable à la prestation

- montant AMO = ( base de remboursement x taux applicable à la prestation ) – reste à


charge à l’assuré

- reste à charge = minimum entre ( base de remboursement x taux de majoration du TM ) et


plafond

- taux de majoration du TM = 10 % en 2006

- plafond = 2,50 € en 2006

Ces consignes sont décrites dans l’addenda à la version juin 2005 diffusé également sur le
site ameli.

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