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SBGG-SP hoje FYI


em movImento
Diabetes e a funcionaliDaDe novos estuDos e pesquisas
iDeias e recursos para
Do iDoso: metas Do Diagnóstico
o paciente e para o cuiDaDor
e tratamento

ano III • edição 16


abril/maio/junho 2015

do latim, tornar apto

geriatria saúde feminina


Como avaliar a saúde dos longevos Saiba como ajudar
– em seu consultório sua paciente a encarar
o envelhecimento
colóquio
Um papo sobre final de vida e
testamento vital com a advogada
Luciana Dadalto
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para a classe médica
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Referências bibliográficas: 1. Price R, Daly F, Pennington CR, McMurdo ME. Nutritional supplementation of very old people at hospital dis-
charge increases muscle strength: A randomised controlled trial. Gerontology. 2005;51:179-185. 2. Fabian E, Bogner M, Kickinger A, Wagner
KH, Elmadfa I. Vitamin status in elderly people in relation to the use of nutritional supplements. J Nutr Health Aging. 2012;16(3):206-12. 3. Morley
JE. Sarcopenia in the elderly. Fam Pract. 2012;29 Suppl 1:i44-i48.

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abril/maio/junho 2015 Aptare 3

SuMáRIO

6 Colóquio
Conversas difíceis: a advogada Luciana Dadalto fala sobre
testamento vital e cuidados paliativos

10 FYI
Uma seleção de estudos sobre geriatria e gerontologia nos
periódicos nacionais e internacionais

12 Capa
Confira as peculiaridades do envelhecimento da mulher e
veja como ajudar sua paciente nessa fase tão delicada

16 Geriatria
Como avaliar a saúde dos longevos – em seu consultório
Lara M. Quirino Araújo

20 SBGG-SP Hoje
Diabetes e a funcionalidade do idoso: metas do diagnóstico
e tratamento Renata F. Nogueira Salles e Mariela Besse

22 Oncologia
O idoso com câncer e a importância da avaliação
e da terapia nutricional para o tratamento
Dan Linetzky Waitzberg, Thais de Campos Cardenas,
Débora Pereira dos Santos, Marcella Esbrogeo Cal e
Líria Núbia Alvarenga

34 Em movimento
Ideias e recursos para o paciente e o cuidador

36 Radar
Lançamentos e notícias do mercado de saúde

38 Programe-se
Anote na agenda: simpósios, congressos e workshops
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conselho editorial AptAre – GeriAtriA e GerontoloGiA pArA especiAlidAdes clínicAs

Geriatria Renato Gorga Bandeira de Mello Luiz Antonio Gil Jr. Laura Mello Machado
Editor clínico: Renato Maia Guimarães Maisa Kairalla Leani Souza Máximo Pereira
João senger Renato Moraes Alves Fabbri Marcelo Valente Leila Auxiliadora J. de Sant'Ana
Renato Peixoto Veras Rodrigo Demarch Leonor Campos Mauad
conselho editorial: Roberto Dischinger Miranda Rodrigo Flora Ligia Py
Claudia Burlá Rubens de Fraga Jr. Sumika Mori Lin Maria Angelica S. Sanchez
Clineu de Mello Almada Filho Sami Liberman Thiago Avelino Maria Claudia M. Borges
Cybelle Maria Costa Diniz Vitor Last Pintarelli Venceslau Coelho Mariela Besse
Eduardo Ferriolli Wilson Jacob Filho Marisa Accioly Domingues
Elisa Franco de Assis Costa Yukio Moriguchi GerontoloGia Monica Rodrigues Perracini
Elizabete Viana de Freitas Editora clínica: Myrian Spinola Najas
Emilio Hideyuki Moriguchi colaboradores: claudia Fló Naira de Fátima Dutra Lemos
Eurico T. De Carvalho Filho Alexandre Leopold Busse Rita de Cássia Guedes
Fânia Cristina dos Santos Amanda Aranha conselho editorial: Sabrina Michels Muchale
Hercílio Hoepfner Jr. André Kayano Adriana Keller Coelho Sandra Regina Gomes
João Carlos Barbosa Machado André Pernambuco Alexandre Leopold Busse Sonia Lima Medeiros
João Toniolo Neto Berenice Werle Anita Liberalesso Neri Telma de Almeida B. Mendes
Julio César Moriguti Bibiana Povinelli Elaine Rodrigues da M. Baptista Tereza Bilton
Matheus Papaléo Netto Carlos André Uehara Eliane Jost Blessmann Túlia Fernanda Meira Garcia
Mauricio de Miranda Ventura Eduardo Canteiro Cruz Eloisa Adler Scharfstein Valmari Cristina Aranha
Maysa Seabra Cendoroglo Felix Martiniano M. Filho Fábio Falcão de Carvalho Viviane Lemos Silva Fernandes
Milton Luiz Gorzoni Ianna Lacerda Sampaio Braga Fernanda Varkala Lanuez Wilson Jacob Filho
Naira H. Salles de Lima Hojaij Lara Miguel Quirino Araújo João Marcos Domingues Dias Zally P. Vasconcelos Queiroz
Nereida Kilza da Costa Lima Lilian Faria Johannes Doll
Omar Jaluul Lilian Schafirovits Morillo Jordelina Schier
Paulo Renato Canineu Luciana Farias Jussara Rauth

Edição Jornalista responsável colaboraram nesta edição: Dan Linetzky Waitzberg,


lilian liang Lilian Liang (MTb 26.817) Débora Pereira dos Santos, Flávia Lo Bello, Lara M. Quirino Araújo,
Líria Núbia Alvarenga, Marcella Esbrogeo Cal, Mariela Besse,
Reportagem issn 2316-1434
Renata F. Nogueira Salles e Thais de Campos Cardenas
Fernanda Figueiredo

Projeto gráfico e direção de arte


contatos A revista Aptare – Geriatria e Gerontologia para especialidades clínicas
luciana cury
EDITORIAL: é bimestral e de distribuição gratuita em todo o território nacional.
Seu objetivo é aproximar do profissional clínico o universo do enve-
Revisão lilian liang
lhecimento, trazendo informações novas e de qualidade sobre o
Patrícia Villas Bôas cueva lilian@dinamoeditora.com.br cuidado do paciente idoso.
(11) 2337-8763 As opiniões aqui expressas não refletem necessariamente a posição
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abril/maio/junho 2015 aptare 5

editoriaL

Celeiro de ideias

3D
esde o ano passado outros diminuiu, e dessa aproxi- e afins” é um exemplo claro dis -
faço parte de um mação nasceram inúmeras parce- so: do encontro de profissionais
grupo no WhatsApp rias, que fortalecem o mercado e e da soma de conhecimento vão
de profissionais que possibilitam a geração de novas surgindo parcerias, ideias e bons
trabalham com envelhecimento. ideias, sempre com a qualidade de resultados, que por sua vez ge-
Batizado de “Envelhecimento e vida do idoso em mente. ram mais conhecimento, parce-
afins”, o grupo foi criado por um Depois de mais de seis meses rias, ideias e bons resultados,
executivo da indústria cheio de de conversas virtuais, na semana num efeito bola de neve.
boas ideias, que vê como uma de passada as interações acontece- A Aptare já vem se benefi-
suas funções como entusiasta ram no mundo real, nas ativi- ciando do conhecimento desse
desse segmento criar pontes dades da Virada da Saúde. Uma grupo. Das trocas no WhatsApp já
entre os envolvidos com a ter- realização do SUS e da Prefeitura surgiram ideias de pauta sobre os
ceira idade. O grupo começou de São Paulo, em parceria com o mais variados aspectos do enve-
com alguns poucos nomes, mas Instituto Saúde e Sustentabilida- lhecimento. Uma delas você já
foi crescendo e hoje já inclui 100 de, o evento aconteceu entre 7 e confere nesta edição: uma entre-
pessoas (número máximo per- 12 de abril em vários locais da vista com a advogada Luciana
mitido pelo aplicativo) das mais cidade de São Paulo, com ativi- Dadalto sobre a importância do
variadas vertentes da geriatria e dades relacionadas à saúde dis- testamento vital, conduzida pela
gerontologia. poníveis para a população, inclu- repórter Fernanda Figueiredo.
O grupo é extremamente sive específicas para a terceira Neste número você também vai
ativo – se passo algumas horas idade. Através da Virada foi pos- encontrar uma matéria sobre a
sem o celular, raramente dou sível conhecer o trabalho de tan- saúde da mulher na terceira idade,
conta de ler todas as mensagens tos profissionais de quem sa- da repórter Flávia Lo Bello, bem
postadas no período. A troca de bíamos apenas o nome e o nú- como um artigo sobre nutrição
informações e conhecimentos é mero de celular. no paciente idoso oncológico, de
intensa, através de artigos, estu- O envelhecimento ainda é autoria do especialista Dan Waitz-
dos, eventos e curiosidades sobre um fenômeno recente no Brasil, berg e sua equipe.
o envelhecimento no Brasil e no mas a velocidade com que ganha
Boa leitura!
mundo. Para “Envelhecimento e força e adeptos é impressionan-
afins” não há madrugada, fim de te. Boas ideias e vontade de fazer
semana nem feriado. as coisas acontecerem também
Mas talvez o feito mais no - não são problema nessa nova
tório desse grupo tenha sido per- realidade. O que falta é uma me-
mitir que pessoas de tantas áreas lhor articulação dos diferentes
diferentes se conhecessem. A dis- players, para que os esforços
tância entre profissionais de saú - sejam convergentes, levando a
de, jornalistas, pesquisadores, em- soluções eficazes para o público Lilian Liang
preendedores, ativistas e tantos idoso. O grupo “Envelhecimento Editora
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6 Aptare abril/maio/junho 2015

coLóQuio

Luciana Dadalto
Advogada e criadora do Registro Nacional
de Testamento Vital (Rentev)

Preparando o final
Por Fernanda Figueiredo

uma mostra da dificuldade de humana. Na entrevista a se-

A
revista The Econo- Mas alguns profissionais
mist publicou em pioneiros, como a advogada se discutir o fim de vida no guir, ela conta um pouco sobre
2010 um ranking mineira Luciana Dadalto, vêm Brasil. “Todas as vezes que as questões essenciais das di-
que classificava a trabalhando para mudar esse publicamos sobre morte ou retivas antecipadas de von-
qualidade de morte nos 40 cenário. Doutora em ciências divulgamos um encontro no tade, sobre cuidados palia-
países mais ricos do mundo. da saúde pela Faculdade de Facebook, aparece algum co- tivos e a importância de estar
A Inglaterra apareceu em pri - Medicina da Universidade Fe- mentário do tipo ‘Você não preparado para o final. Con-
meiro: os médicos britânicos deral de Minas Gerais e mes- tem nada para fazer?’. Até fira os principais trechos.
tendem a ser mais honestos tre em direito privado pela amigos próximos acham sur- Aptare – Para contextualizar
quanto ao diagnóstico, pa- PUC-Minas, Luciana começou real o que fazemos, pois ainda nosso leitor: o que é testa-
cientes com doença em fase a se interessar pelas discus- existe a ideia de que conver- mento vital? Quem, como e
terminal recebem tratamento sões acerca do final de vida sar sobre a morte chama a quando fazê-lo? Quem deve
para dor e um movimento durante suas pesquisas de te- morte”, conta. estar envolvido no processo?
bem estabelecido de hospice ma para a dissertação do mes- Mas talvez uma de suas Luciana – O testamento vital
cuida de pessoas que se apro- trado, em 2007. Acabou de- principais realizações tenha é um documento de manifes-
ximam da morte. Países como parando com a questão do tes- sido o Registro Nacional de tação de vontade e deve ser
Dinamarca e Finlândia tive- tamento vital, também conhe- Testamento Vital (Rentev), escrito pela própria pessoa
ram posições um pouco pio- cido como diretivas antecipa- lançado no ano passado. Ins- quando, preferencialmente,
res (22o e 28o, respectiva- das de vontade, documento pirado em práticas existentes ela ainda não tiver nenhum
mente). O Brasil ocupou a po- em que a pessoa discorre so- em outros países, o Rentev é diagnóstico de doença. Se
sição 38. bre os tratamentos e cuidados um site no qual o testamento isso não for possível, ela pre-
A conclusão é que se médicos que quer ou não rece- vital do usuário pode ser re- cisa ter, no mínimo, capaci-
morre muito mal por aqui e ber numa situação de final de gistrado e acessado tanto pelo dade de discernimento e pos-
parte do problema se encon- vida, caso esteja impossibili- paciente quanto por familiares sibilidade de manifestação
tra na falta de discussão do tada de decidir sozinha. ou representantes que tenham de vontade. O testamento vi-
tema final de vida. Num país Aos poucos, foi desenvol- o código de acesso. Dessa tal só vai valer quando essa
cuja expectativa de vida hoje vendo ações para estimular a maneira, o documento pode pessoa estiver numa situação
é de quase 75 anos, doenças discussão sobre a morte. Uma ser facilmente encontrado nu- de fim de vida, ou seja, quan-
crônico-degenerativas ganham delas são encontros informais ma situação de emergência, ga- do for diagnosticada com al-
cada vez mais espaço e muitos mensais em Belo Horizonte rantindo que a pessoa tenha guma doença que a faz ser
idosos acabam por enfrentar (MG), iniciados em 2013, suas vontades respeitadas. considerada pela medicina
um final de vida bem dife- abertos a todos os interessa- Luciana observa que ain- um paciente fora de possibi-
rente do que tinham imagi- dos. A simples divulgação das da há inúmeros empecilhos lidade terapêutica. Qualquer
nado para si mesmos. reuniões nas redes sociais dá para se falar sobre a finitude pessoa que tenha mais de 18
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anos pode fazer esse docu- Bioética do CFM. Houve de- que esse paciente, ao mani- o que era nem para que ser-
mento no Brasil. Como no bates internos durante sua festar a vontade, precisa estar via. Os médicos não tinham
país ainda não existe uma lei elaboração no Conselho, mas capaz, e todo indivíduo capaz tanto conhecimento. Então, a
específica, a pessoa pode fa- houve debates sociais logo no Brasil tem autonomia para partir do momento em que o
zer o documento com o au- depois que ela foi publicada. manifestar a vontade sobre as CFM editou uma resolução
xílio de um médico de con- Num primeiro momento relações ou situações de sua sobre isso, os profissionais de
fiança e de um advogado houve uma interpretação, vida privada, inclusive sobre saúde começaram a ter mais
especialista. É recomendá- principalmente por parte dos tratamentos e procedimentos notícia e, portanto, a falar
vel, mas não obrigatório, que religiosos, de que a resolução médicos para o fim da vida. mais com os pacientes que
ela registre esse documento 1995 previa a possibilidade Aptare – No ano passado eles tinham esse direito. Os
num cartório. de o paciente querer ser eu- houve aumento no número pacientes também começa-
Aptare – como as diretivas tanasiado no Brasil. Após de registros de testamentos ram a buscar mais. Acho que
antecipadas de vontade se essa manifestação contrária à vitais em cartório. É neces- outras razões para isso foram
encaixam na discussão de eutanásia, capitaneada pelo sário fazer esse registro? o aumento da expectativa de
cuidados paliativos e final Conselho Nacional de Pas- Luciana – Registrar no car- vida e o aumento das doen-
de vida no Brasil? tores no Brasil, o CFM mani- tório não é necessário. Não é ças crônicas. Tudo isso reflete
Luciana – Na verdade, o testa- festou-se dizendo que tinha obrigatório, porque só uma no aumento do número de
mento vital é a instrumenta- havido uma interpretação er- lei poderia obrigar um regis- testamentos. Para mais pes-
lização do desejo do paciente rada e explicou que, na ver- tro no cartório. Como não soas adotarem o testamento
de ser cuidado por meio dos dade, a resolução 1995 prote- temos lei sobre o registro de vital, acho que é uma questão
cuidados paliativos, já que gia apenas a questão da or- testamento vital no Brasil, de tempo e mudança cultural.
estes estão relacionados in- totanásia e não da eutanásia, não existe essa obrigatorie-
trinsecamente à ortotanásia, Aptare – como trazer fami-
uma vez que a eutanásia é dade. Mas é recomendável, liares e médicos para essa
ou seja, o processo pelo qual porque o tabelião tem fé pú-
proibida no Brasil. discussão, mesmo quando
se opta por não procedimen- Outra questão que gerou blica. Um documento como não concordam com as
tos invasivos que adiam a muito debate, e que foi inclu- esse, lavrado num cartório de decisões do paciente?
morte, ao mesmo tempo que sive objeto de um questiona- notas, tem mais força política Luciana – Eles não precisam
permite ao paciente uma mento judicial, diz respeito a e, portanto, menos possibili- concordar. O ponto é que a
morte digna e sem dor. A um artigo da resolução que dade de sofrer anulação no vontade é do paciente. Não
manutenção de cuidados no afirma que a vontade do pa- Poder Judiciário. Existe uma cabe ao médico concordar ou
procedimento e tratamento ciente prevalece sobre a von- certa burocracia, porque todo não. O papel do médico no
visam a dar qualidade de tade da família. Um procu- cartório tem burocracia. A processo de manifestação de
vida ao paciente que está em rador do estado de Goiás en- pessoa tem que ir lá lavrar o vontade do paciente é forne -
fim de vida, mas não prolon- tendeu que essa parte da re- documento, e ainda tem um cer a ele todas as informações
gar a vida biológica. Então é solução era inconstitucional, custo. Também sabemos que técnicas necessárias para que
através do testamento vital porque a Constituição pro- não é todo cidadão brasileiro o paciente possa tomar a de-
que o paciente manifesta a tege a família como base do que tem acesso a esse tipo de cisão que melhor se adequar
vontade de ser cuidado por Estado. Esse questionamento coisa nem condições finan- aos seus valores e desejos
essa filosofia dos cuidados já foi decidido no Poder Judi- ceiras para tanto. pessoais. Mas o papel do mé-
paliativos. ciário e o processo já foi sen- dico não é concordar ou não,
Aptare – No geral, você vê
Aptare – A resolução tenciado. O juiz que proferiu mais pessoas preparando suas até porque a gente não con-
1995/2012 do conselho a sentença nesse caso deixou diretivas antecipadas de segue garantir que o médico
Federal de Medicina (cFM), muito claro que essa é uma vontade? que vai ajudar o paciente ou
que dispõe sobre o testa-
resolução constitucional, ou Luciana – Sim, existe um au- que vai informá-lo no começo
mento vital, gerou debates
éticos e jurídicos. como foi o seja, que tem validade no mento muito motivado pela da redação desse documento
processo para se chegar a essa Brasil. Ele também deixou resolução 1995 do CFM. An- é o mesmo que vai cumprir
resolução? claro que, sim, a vontade do tes de 2012, praticamente essa vontade. De toda forma,
Luciana – Essa resolução foi paciente prevalece sobre a não havia testamento vital no no que tange ao cumpri-
feita pela Câmara Técnica de vontade da família, uma vez Brasil porque ninguém sabia mento da vontade do pa-
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8 Aptare abril/maio/junho 2015

ciente, todo médico tem um mente disso, o Rentev é um


direito que se chama objeção site que foi projetado tam-
de consciência médica. É o
direito de não seguir a von-
tade do paciente quando o
profissional não concordar
com essa vontade por razões
morais ou religiosas. Nesse

A maioria das pessoas, quando sabe
do testamento vital [...], acha a ideia
muito interessante, fala que tem
bém para essas plataformas,
então qualquer pessoa con-
segue, de qualquer tipo de
aparelho conectado à inter-
net, ter acesso ao Rentev. Isso
de alguma forma também
caso, cabe ao médico encami- vontade de fazer, mas não coloca cumpre o papel de um aplica-
nhar o paciente para outro
em prática.


tivo, porque é só entrar no
profissional. No que diz res-
site e ter acesso ao testamen-
peito especificamente à fa-
mília, é a mesma coisa. Não to vital que foi arquivado lá.
cabe à família aceitar ou não Aptare – um idoso que tem
a decisão. O papel da família, de registro de arquivo de tes- da sua confiança. Então o um testamento vital tem um
nesse caso, é um papel secun- tamento vital. Esse é um mo- ideal é que ela escreva o do- final de vida melhor?
dário. Para o brasileiro, prin- delo que já existe em vários cumento e o deixe disponível Luciana – Na teoria, sim. Na
cipalmente, isso pode soar países da Europa e até da para as pessoas em que ela prática, não temos estudos
uma coisa muito estranha, América Latina. Como temos confia, seja o médico, algum no Brasil sobre esse assunto
porque temos uma cultura um processo legislativo ex- familiar ou algum amigo. ainda, mas, fora do país, os
que aproxima muito os fami- tremamente moroso e até Uma outra opção é que ela idosos têm, sim, um final de
liares e eles são muito parti- agora nem sequer existe um tenha pelo menos um
vida melhor com o testa-
cipativos na vida uns dos ou- projeto de lei tramitando no pedaço de papel na carteira
mento vital.
tros. Mas a gente precisa en- Congresso Nacional sobre o com o código de acesso ao
testamento vital, achei por documento. Aptare – Você e sua família
tender que o paciente, en-
bem ver se a ideia que já exis- Eu tenho um projeto de fizeram o testamento vital?
quanto sujeito com discerni-
te muito bem feita e delinea- transformar o Rentev num Luciana – Sim, eu tenho meu
mento, tem o direito de dis-
da nos outros países funcio- aplicativo, mas é um projeto testamento vital há alguns
por sobre os cuidados, trata-
naria no Brasil. Por isso criei que tem um custo e o Rentev anos. Meus pais falam que
mentos e procedimentos mé-
o Rentev, e a adesão tem sido hoje funciona só comigo, ou vão fazer e não fazem. Acho
dicos a que ele deseja ou não
crescente ao longo do tempo. seja, não tenho nenhum pa- que isso é um padrão comum
se submeter quando estiver
Hoje devemos ter uma média trocínio e nenhum tipo de no Brasil. A maioria das pes-
em fim da vida. Não cabe a
de 50 testamentos vitais ar- ajuda de custo. São coisas soas, quando sabe do testa-
ninguém, seja familiar ou
quivados, o que é bom, levan- difíceis para fazer sozinha, e mento vital, seja por reporta-
profissional da saúde, ques-
do em consideração que o não é fácil conseguir pessoas
tionar essa vontade. gem, televisão ou pelo pró-
site foi para o ar em setembro ou empresas que comprem
Aptare – como surgiu a prio portal, acha a ideia mui-
de 2014. A maioria dos regis - essa ideia e entendam que
iniciativa de criar um site para tros foi feita por idosos.
to interessante, fala que tem
o registro nacional de isso é uma alternativa. Mas
vontade de fazer, mas não
diretivas antecipadas? como Aptare – uma das dificuldades existem aplicativos muito in -
do testamento vital é o acesso
coloca em prática. Acho que
tem sido a repercussão? teressantes fora do Brasil e
a ele. Muitas vezes, o idoso isso reflete uma característica
Luciana – O Rentev surgiu do sem dúvida alguma a tec-
até tem o documento, mas da nossa sociedade: o não
portal Testamento Vital, que ninguém consegue encontrá-
nologia ajuda muito, princi-
já existe há três anos. Com o palmente no que diz respeito conversar sobre a morte, a
lo. o Rentev pode ajudar
tempo fui percebendo, prin- nesse contexto? à portabilidade desse docu- ideia de que a morte é um
cipalmente com os meus es- Luciana – Sim, porque quan- mento. Nesse caso, o pacien- tabu. Tem aquela conversa:
tudos, já que meu mestrado e do a pessoa arquiva o testa- te consegue ter seu testamen- “Eu acho a ideia legal, mas eu
meu doutorado estão nesse mento vital no Rentev, ela to vital num aplicativo que não quero trazer essa ideia
tema, que não tínhamos no própria consegue criar códi- vai estar num tablet ou num para a minha vida, porque
Brasil nenhum banco privado gos de acesso para terceiros smartphone. Independente- isso pode chamar a morte...”.
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fYi :: novos estudos e pesquisas

Os efeitOs da reminiscência trevista formulava questões sobre o que fazia os entrevistados tristes
instrumental sObre a resiliência e o que impedia a tristeza. As entrevistas foram gravadas, transcritas
e O enfrentamentO em idOsOs na íntegra e analisadas utilizando condensação sistemática de texto.
As entrevistas revelaram três temas principais:
Como uma fase do desenvolvimento, o envelhe- (1) Decadência e perda de protagonismo – Os entrevistados
cimento é marcado por grandes mudanças a que percebiam sua tristeza como sendo causada por perda de saúde e
o indivíduo deve se adaptar. A reminiscência ins- capacidade funcional, dependência de cuidados de longa duração e
trumental é baseada na lembrança de épocas em que a pessoa lidou cuidados de má qualidade.
com situações estressantes e na análise do que a levou a se adaptar (2) Solidão no meio da multidão – A perda de familiares e amigos
nessas situações. O objetivo desse estudo, publicado no periódico Age e a falta de conversas com funcionários e outros pacientes também
and Ageing, foi analisar a eficácia de um programa de reminiscência foram fonte de tristeza.
instrumental para melhorar a capacidade de adaptação (com foco no (3) Relações e identidade – Os idosos conseguiram se manter
problema e nas emoções) e resiliência em idosos. longe da tristeza através de aceitação e reorientação para a sua situa-
Trinta participantes não institucionalizados realizaram uma ava- ção de vida atual, mantendo narrativas sobre a sua identidade e per-
lição anterior e posterior a um tratamento que consistia no Mini- tencimento, e religiosidade.
Exame do Estado Mental (MEEM), na Escala Breve de Coping Re- Enfermeiros e médicos de ILPIs devem detectar e reagir à tristeza,
siliente e no Questionário de Enfrentamento do Estresse (CAE, na que é uma resposta racional a causas gerenciáveis. Além disso, identi-
sigla em inglês). O programa foi desenvolvido ao longo de oito ficar e apoiar recursos e estratégias de enfrentamento dos moradores
sessões de 60 minutos. é uma abordagem salutogenética que pode aliviar a tristeza.
Medições repetidas de análises de variância mostraram dife-
renças significativas na interação tempo-grupo para a eficácia do
tratamento de medidas de resiliência, das estratégias de enfrenta- “juntOs sOmOs um ”: visões de
mento em resolução de problemas, da reavaliação positiva e das es- educadOres Pares sObre educaçãO
tratégias de enfrentamento baseadas em emoções. Para PrevençãO de quedas Para
A reminiscência instrumental tem provado ser uma ferramenta idOsOs residentes em cOmunidade –
muito útil e é uma maneira potencialmente eficiente para melhorar um estudO qualitativO
a capacidade de adaptação e resiliência em idosos para lidar com
situações adversas. Através de terapias não farmacológicas, a qua- Quedas são comuns em idosos. Apesar da forte
lidade de vida foi melhorada, e os indivíduos estão equipados com evidência de estratégias eficazes de prevenção de
ferramentas, estratégias e habilidades que permitem alcançar uma quedas, parece haver transposição limitada
adaptação satisfatória. dessas estratégias de pesquisa para a prática
clínica. O uso de pares – pessoas da mesma faixa etária – para trans-
mitir mensagens educativas de prevenção de quedas tem sido pro-
PercePções de residentes sObre posto para melhorar o entendimento das mensagens e facilitar a apli-
sua PróPria tristeza – um estudO cação para a prática. Pares educadores voluntários frequentemente
qualitativO em ilPis nOrueguesas fazem apresentações sobre prevenção de quedas a idosos residentes
na comunidade. No entanto, pesquisas de avaliação da eficácia do
Sintomas de humor são altamente prevalentes em ensino por tais agentes são limitadas e nenhum estudo conhecido
idosos frágeis residentes em instituições de longa avaliou um programa desse tipo sob a perspectiva de educadores en-
permanência (ILPI). Diagnósticos sistemáticos de volvidos na transmissão da mensagem.
depressão são escassos e o tratamento nem sem- O objetivo desse estudo, publicado no BMC Geriatrics de mar-
pre está de acordo com as melhores evidências. A distinção entre a ço, foi explorar a perspectiva dos pares educadores sobre seu
tristeza não patológica e a depressão pode ser um desafio e sabe-se papel na educação sobre prevenção de quedas para idosos resi-
pouco sobre as perspectivas dos idosos. O objetivo desse estudo, dentes na comunidade.
publicado no BMC Geriatrics, foi explorar a percepção dos residentes Foi utilizado um desenho comparativo constante indutivo quali-
a respeito de sua própria tristeza. tativo de dois estágios. No estágio 1 (componente central) foram rea-
Foram realizadas entrevistas individuais e semiestruturadas com lizadas entrevistas com grupos focais, envolvendo um total de 11 par-
12 pessoas idosas sem demência residentes em ILPIs. O guia de en- ticipantes. Na fase 2 (componente complementar) foram conduzidas
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entrevistas semiestruturadas com dois participantes. Os dados foram Um total de 21.788 citações foi rastreado e sete estudos de qua-
analisados tematicamente por dois pesquisadores independentes. lidade diversa foram incluídos na revisão, envolvendo 1.691 partici-
Os principais temas foram identificados e os achados organizados pantes. Intervenções multicomponentes reduziram significativa-
num quadro conceitual. mente o delirium incidente (risco relativo [RR] 0,73, 95% intervalo de
Os educadores foram motivados a fazer apresentações educati- confiança [IC] 0,63-0,85, P <0,001) e quedas acidentais durante a in-
vas e, principalmente, estabelecer uma máxima conexão com seu ternação (RR 0,39, IC 95% 0,21, 0,72, P = 0,003) , sem evidência de
público. Os tópicos abordados incluíram tanto fatores pessoais quanto eficácia diferencial segundo o tipo de hospital e as taxas de demên-
organizacionais que têm impacto sobre a capacidade dos educadores cia. Também foram encontradas reduções não significativas na du-
de facilitar o engajamento de seu público com a mensagem. Os fa- ração do delirium, na internação e na mortalidade.
tores pessoais que facilitaram a entrega de mensagens e engajamento O estudo conclui que intervenções multicomponentes são efi-
incluíram conexão entre as partes e credibilidade percebida. Entre as cazes na prevenção de delirium incidente entre idosos internados.
dificuldades estavam a relutância de alguns membros da audiência Os efeitos pareciam ser estáveis nas diferentes configurações. De-
em aceitar a mensagem de que eles estavam em risco de cair. Fatores vido à quantidade limitada de dados, os potenciais benefícios na so-
organizacionais, incluindo a formação contínua dos educadores e co- brevida precisam ser confirmados em mais estudos. Pesquisas fu-
mentários construtivos depois de apresentações, foram percebidos turas devem ser destinadas a contrastar diferentes programas com
como essenciais para a entrega bem-sucedida da mensagem. múltiplos componentes para selecionar as intervenções mais úteis.
Os educadores pares têm o potencial de efetivamente instruir
sobre prevenção de quedas de idosos e influenciar a aceitação da
mensagem, já que possuem a conexão com seu público, o que facilita O imPactO dO imPlante cOclear na
o engajamento ideal. Há necessidade de considerar a incorporação cOgniçãO de idOsOs: uma revisãO
de aprendizados dessa pesquisa em uma avaliação formal em grande sistemática de evidências clínicas
escala da eficácia da abordagem de educação por pares na redução
de quedas em idosos. A perda auditiva é a terceira condição crônica
mais prevalente enfrentada por idosos e tem sido
associada a dificuldades na percepção da fala, em
PrevenindO delirium: intervenções atividades da vida diária e na interação social. Es-
multicOmPOnentes nãO farmacOlógicas tudos recentes têm sugerido uma correlação entre a gravidade da
devem ser usadas? uma revisãO perda auditiva e a função cognitiva de um indivíduo, mas ainda não
sistemática e metanálise da literatura foi estabelecida uma ligação causal. Uma opção de intervenção para
o gerenciamento das perdas auditivas em idosos é o implante co-
Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica com- clear. Foi realizada uma revisão para determinar o status da lite-
plexa comum entre idosos internados. Ela tem ratura sobre a influência potencial do implante coclear sobre a cog-
sido associada com aumento da mortalidade, nição na população idosa.
maior tempo de internação, declínio cognitivo e funcional e aumento Foram revisados mais de 3,8 mil artigos relacionados a implantes
das taxas de institucionalização. Intervenções multicomponentes, cocleares, cognição e idosos. Os critérios de inclusão foram: (1) po-
uma série de estratégias não farmacológicas frequentemente uti- pulação do estudo que incluísse adultos > 65 anos, (2) intervenção
lizada pela equipe de enfermagem, podem ser úteis para a prevenção com implante coclear, e (3) cognição como principal medida do re-
do delirium. sultado da implantação. Dos 3.886 estudos selecionados, três
O objetivo desse estudo, publicado no periódico Age and Ageing preencheram os critérios de inclusão para a revisão. O estudo foi pu-
de março, é avaliar a eficácia de intervenções multicomponentes na blicado no periódico BMC Geriatrics de março.
prevenção de delirium incidente nos idosos. Embora muitas publicações tenham mostrado que o implante
Foi realizada uma revisão sistemática de ensaios clínicos rando - coclear melhora a percepção da fala, o funcionamento social e a
mizados. Dois revisores independentes fizeram pesquisas bibliográ- qualidade de vida em geral, não encontramos na literatura em in-
ficas iterativas em sete bancos de dados sem restrições de lingua - glês estudos que tenham avaliado prospectivamente as alterações
gem. A qualidade dos estudos incluídos foi avaliada usando os na função cognitiva após os implantes cocleares modernos em
critérios estabelecidos pela Colaboração Cochrane. Quando possível, idosos. O estado da literatura atual revela a necessidade de mais
os dados foram sintetizados em uma metanálise. A heterogeneidade pesquisas clínicas sobre o impacto do implante coclear sobre a cog-
foi avaliada usando os testes χ2 e I2. nição em idosos.
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capa

Cuidando da mulher
na terceira idade
Homens e mulheres envelhecem de maneiras diferentes. Veja como cuidar da saúde
de sua paciente e como garantir uma transição com qualidade de vida

Por Flávia Lo Bello


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O
envelhecimento traz mudanças físicas expressivas à vagina, que também está sujeita a ressecamento, a especialista
nas mulheres e é uma das principais questões que recomenda o uso de cremes vaginais para lubrificação, além de
médicos que lidam com pacientes do sexo femi- cremes com hormônio que possuem ação local. “Porém, todo
nino encontram. Para muitas delas, o envelhecer tratamento deve ser indicado pelo médico”, ressalta.
tem forte impacto na autoimagem e na autoestima, exigindo Quanto à terapia de reposição hormonal (TRH), ela só deve
do profissional de saúde um trabalho intenso de conscientiza- ser indicada, na opinião de Elizabete, a mulheres que tenham
ção: as mudanças físicas devem ser entendidas como um sido avaliadas e efetivamente necessitem desse procedimento.
processo fisiológico, portanto natural com o avançar da idade. “A TRH pode trazer benefícios às mulheres sintomáticas, mas
Ao contrário do que acontece com os homens, as mulheres mantida pelo período necessário, com avaliações periódicas
têm um sinal muito claro da passagem do tempo: a última mens- respaldadas por exames adequados, como mamografia e ultra-
truação, chamada menopausa, que geralmente acontece entre ssonografia abdominal, de preferência transvaginal”, afirma.
45 e 55 anos. O termo, no entanto, é popularmente utilizado para Ela diz que o uso de hormônio local pode ser benéfico para al-
denominar o climatério, período de cerca de dez anos que ante- guns sintomas da menopausa, com menores efeitos sistêmicos.
cede a última menstruação. Essa fase já traz consigo mudanças Na opinião de Silvia, a reposição hormonal só tem indi-
hormonais e corporais, que exigem um acompanhamento mé- cação em casos específicos, quando concorrem vários fatores
dico regular, de preferência com um ginecologista. prejudiciais à qualidade de vida da mulher. Nesses casos, ainda
“A menopausa é um momento bastante delicado na vida é preciso avaliar o risco de câncer, especialmente de mama e
da mulher. Ela constitui outro processo fisiológico no âmbito útero. Segundo ela, a TRH é fortemente contraindicada para
do envelhecimento, mas que, infelizmente, se manifesta com mulheres mais idosas.
alguns sintomas incômodos”, aponta Elizabete Viana de Frei- As mudanças do corpo também se manifestam de forma
tas, doutora em medicina e médica do Hospital Universitário marcante no processo do envelhecimento. A perda de tônus da
Pedro Ernesto (RJ). pele e a mudança de composição com perda de massa magra
“Fogachos, perda da libido, dispareunia e aumento de peso substituída por tecido gorduroso, com maior concentração ab-
habitualmente compõem as queixas vinculadas ao climatério”, dominal de gordura, por exemplo, têm repercussões psicoló-
revela Milton Luiz Gorzoni, professor adjunto do Departa- gicas significativas para algumas mulheres. “Muitas delas têm
mento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas grande dificuldade de conviver com o declínio físico e a perda
da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e coordenador das dis- dos conhecidos padrões de beleza e começam a buscar meios
ciplinas de geriatria e de clínica médica da mesma instituição. alternativos de rejuvenescimento. Na grande maioria das vezes,
“A maioria das queixas das mulheres mais velhas se refere ao são procedimentos enganosos e vazios de bons resultados e, a
estilo de vida pregresso ou ao climatério.” despeito de eventualmente apresentarem efeitos iniciais mo-
Desses, o fogacho é um dos sintomas mais prevalentes: cerca mentâneos, podem ser deletérios à saúde”, alerta Elizabete.
de 80% das mulheres experimentam surtos de calor com su-
dorese, seguidos, com frequência, de frio. Outra desagradável avaliação periódica e prevenção de doenças
consequência dessa transição hormonal é o ressecamento vagi- É importante ressaltar, no entanto, que a mulher no climatério
nal, traduzindo-se por desconforto à relação sexual (dispareu- ainda não atingiu a terceira idade. Por volta dos 45 anos ela
nia), podendo influir na vida conjugal. Além disso, o resseca- começa a sentir as mudanças do envelhecimento, mas é só a
mento da uretra pode se traduzir por infecções urinárias de partir dos 60 que ela é, de fato, considerada idosa.
repetição, trazendo sintomas como dor e ardor à micção. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Entretanto, os especialistas afirmam que é possível mini- (IBGE), a expectativa de vida da mulher brasileira hoje é de 78,6
mizar a sintomatologia desagradável causada pela menopausa. anos – 12,9 anos a mais do que em 1980. Considerando esse
Silvia Pereira, geriatra pela Sociedade Brasileira de Geriatria e aumento, deve-se ter em mente que o objetivo primário no
Gerontologia/Associação Médica Brasileira e professora da Fa- atendimento da paciente acima de 60 anos deve ser a ma-
culdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá (RJ), diz nutenção de sua independência e autonomia. Na avaliação de
que há medicamentos não hormonais que propiciam uma me- sua saúde global, é imprescindível que o médico estabeleça
lhora desse quadro desconfortável. planos de seguimento para redução do risco ou desenvolvi-
“Para tratar do ressecamento da pele, é necessário hidratação mento de doenças e situações que criem graus de dependência.
por via oral e com creme hidratante diário”, orienta. Com relação Segundo Gorzoni, da FCMSCSP, entre as principais queixas
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das mulheres idosas estão perda de memória, adinamia, dis-


túrbios do sono, ansiedade e depressão, além de dores nos joe-
lhos (normalmente associadas a obesidade) e incontinência
urinária (em geral relacionada a multiparidade).
“A queixa de depressão origina-se de várias causas, como
viuvez, saída dos filhos do convívio diário, aposentadoria e
doenças crônicas”, explica. “Já em relação à perda de memória,
“A menopausa é um momento
bastante delicado na vida da mulher.
Ela constitui outro processo
estima-se que mais de 60% das idosas que se queixam desse
sintoma não sejam portadoras de síndrome demencial, de-
fisiológico no âmbito do
vendo ser avaliadas quanto a medicamentos e/ou doenças que envelhecimento, mas que,
possam estar interferindo na cognição.”
A médica Elizabete declara que é imprescindível avaliar a
infelizmente, se manifesta com
alguns sintomas incômodos.


condição cognitiva das pacientes, com rastreio para déficit ini-
cial e sinais de depressão e ansiedade, resultados frequentes
de se viver só – situação de muitas mulheres com mais de 60.
Em relação a doenças cardiovasculares (DCV), a especialista o médico examine a paciente por completo, da cabeça aos pés,
informa que após a fase inicial do climatério, com um intervalo não se esquecendo da avaliação da boca e da função intestinal,
de aproximadamente dez anos, a incidência das DCV se torna já que o idoso tende a ter constipação devido a desidratação. Ela
semelhante entre os sexos, podendo ser mais prevalente na mu- ressalta também a importância de se estar atento às condições
lher, impondo, portanto, a necessidade de cuidados de prevenção. mais prevalentes, como hipertensão e diabetes, que devem ser
“Faz-se necessário o acompanhamento de fatores de risco diagnosticadas, acompanhadas e tratadas o quanto antes.
cardiovasculares – por alterações hormonais –, como controle Outro aspecto importante é a saúde ocular, já que muitos
de peso, incentivo à atividade física regular, dieta balanceada, idosos desenvolvem problemas de visão, como degeneração
aferição de pressão arterial, glicemia, colesterol e triglicérides macular relacionada a idade, catarata e glaucoma. “Consultas
séricos”, diz Gorzoni. regulares com o oftalmologista são muito importantes”, diz.
Ele ainda recomenda a avaliação ginecológica periódica, Em relação às demências, a geriatra informa que existem
com a realização de exame colpocitológico (Papanicolau) e mais mulheres com esse problema do que homens, já que elas
mamografia anualmente. “Posteriormente, observa-se invo- tendem a viver mais e a idade é o fator de risco mais impor-
lução do colo do útero, que acaba por dificultar a realização do tante para o desenvolvimento da doença. Ela diz que ainda não
colpocitológico”, esclarece. Ele afirma que o intervalo entre os há como prevenir o surgimento de demências, mas, uma vez
exames preventivos, como os ginecológicos acima citados, de- detectado um déficit, a paciente deve passar por uma avaliação
penderá dos antecedentes familiares e/ou pessoais da idosa e rigorosa. Se realmente for constatado um quadro de demência,
de sua capacidade de independência e de autonomia. há medicações efetivas para retardar a evolução da doença.
Já no que diz respeito à prevenção das doenças, a geriatra “Avaliar a memória do idoso pode e deve ser feito, inicialmente,
Elizabete salienta que medidas como atividade física e intelec- durante a triagem, da mesma forma como se verifica a pressão
tual e cuidados alimentares são extremamente importantes na arterial”, explica Silvia.
prevenção das DCV e trazem melhor aporte psicológico. A in- Para Elizabete, cada condição médica deve ser analisada
terrupção do tabagismo e do alcoolismo também é fundamen- com o objetivo de, quando indicado, proceder ao tratamento
tal para a manutenção da saúde. terapêutico medicamentoso pertinente a cada caso. Ela es-
“Orientações sobre abandono de fumo devem ser estabele- clarece que o envelhecimento é um momento particularmente
cidas de forma convincente, por seus inúmeros efeitos nocivos delicado na vida das pessoas, mas deve ser contextualizado
sobre a saúde. O hábito de beber não deve ser estimulado. Os dentro de critérios adequados. “O sentimento de perda está
benefícios de pequenas doses diárias de bebida alcoólica sempre presente, e a conscientização dos ganhos através dos
podem ser substituídos por danos à saúde se houver tendência anos deve pesar. A estruturação emocional para esse momento,
do indivíduo ao alcoolismo e se essa tendência for deflagrada, para a aproximação da finitude, deve ser construída em sólidas
gerando consumo excessivo,” enfatiza. bases, que, por vezes, requerem suporte psicológico”, relata,
Para Silvia, da Universidade Estácio de Sá, é fundamental que salientando que a força da crença religiosa, da espiritualidade,
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deve encontrar no profissional um aliado, “já que a fé é um e a osteoprotegerina (OPG), e também os agentes formadores de
grande bálsamo para o espírito”. osso, como a teriparatida e o ranelato de estrôncio. “São essas as
medicações que utilizamos comumente, e a indicação irá depen-
Osteoporose e qualidade de vida der da condição de cada paciente. Mas há uma melhora significa-
A osteoporose também é outro problema bastante frequente tiva com o tratamento, há ganho de massa óssea e, com frequên-
entre as mulheres mais velhas (veja quadro), que precisa ser ob- cia, essas mulheres saem do risco de fratura”, declara.
servado com muito rigor devido às suas consequências, como Para Gorzoni, dieta adequada, atividade física com exercí-
as fraturas decorrentes da fragilidade óssea. Em relação à pre- cios de baixo impacto, reposição hormonal na década após o
venção da osteoporose, Silvia diz que ela deve começar ainda climatério (quando há indicação), reposição de colicalciferol,
na infância: uma alimentação rica em cálcio é fundamental cálcio e/ou o uso de alendronato são as medidas básicas para
para a saúde dos ossos. Segundo ela, já existem no mercado combater a osteoporose.
alimentos sem lactose, para quem têm intolerância, mas que Contudo, na promoção de uma qualidade de vida melhor
mantêm o cálcio. Outra questão importante na prevenção da para as mulheres idosas, o especialista ressalta que a principal
osteoporose é a prática de atividade física. “O exercício físico é preocupação que os médicos devem ter é manter essas mu-
muito importante, porque ao contrair e relaxar a musculatura lheres independentes e autônomas pelo maior período pos-
estimula-se a produção dos osteoblastos”, explica. sível, preferencialmente por intermédio de intervenções não
No entanto, segundo a geriatra, a atividade física precisa farmacológicas, como atividades físicas, grupos sociais e dieta
ser individualizada. “Se a mulher tiver insuficiência cardíaca, adequada. Gorzoni afirma que a mulher apresenta sobrevida
por exemplo, deve-se avaliar a possibilidade de ela fazer ativi- média superior à do homem – anos adicionais de vida, que
dade física. Em caso positivo, é preciso definir o tipo de ativi- devem ser planejados para uma velhice saudável e com boa
dade e por quanto tempo. Se ela tiver problemas de articulação, qualidade. “A idade cronológica não necessariamente significa
como artrose, ou genuvaro ou genuvalgo, ou deformidade nos que nada há mais para fazer, nem que se deve esperar a morte
pés, não poderá fazer longas caminhadas. Por isso, é essencial passivamente e em sofrimento, devido a doenças e situações
avaliar o que cada paciente pode fazer”, orienta. passíveis de controle”, avalia.
A médica afirma que o exercício é importante para aumen- Silvia completa: por causa da longevidade das mulheres, é
tar a massa óssea ou para retardar a perda dessa massa. Porém, muito importante que elas se planejem, tanto financeira como
para a mulher que já tem osteoporose, além do exercício é organicamente. “Cuidar da saúde é fundamental. E não aceitar
necessário o tratamento medicamentoso. “Tomar sol também que o envelhecimento irá trazer problemas, porque velhice não
ajuda para a síntese da vitamina D, porque o cálcio precisa da é doença, portanto, não se deve aceitar as limitações, é preciso
vitamina D para ser absorvido no intestino. Se não houver a vi- trabalhar contra elas”, analisa ela. “Aos médicos, eu digo: escu-
tamina D, a absorção do cálcio estará prejudicada”, diz. tem suas pacientes, ouçam suas queixas, verifiquem o histórico
Silvia enfatiza que há vários medicamentos para o tratamento familiar, façam o exame físico real completo. Prevenir e tratar
da osteoporose, como os agentes antirreabsortivos, que são os as doenças, fazendo com que as mulheres tenham qualidade
bisfosfonatos, os moduladores seletivos do receptor de estrogênio de vida por muito tempo, é o que queremos”, conclui.

OssOs Frágeis betes mellitus, falta de exposição ao sol, pouca atividade física,
hábito de fumar, consumo de álcool e de café e doenças crônicas
debilitantes. Essa doença pode ser prevenida, diagnosticada e
As mulheres são as mais atingidas pela osteoporose, uma vez
tratada antes que ocorra qualquer fratura e, mesmo após a ocor-
que na menopausa os níveis de estrógeno caem bruscamente.
rência da primeira, existem medidas efetivas para diminuir o risco
Com isso, os ossos passam a incorporar menos cálcio (fundamental de novas, como ingestão adequada de cálcio e vitamina D, ativi-
na formação do osso), tornando-se mais frágeis. Para cada quatro dade física regular, evitar o uso de tabaco, identificação e trata-
mulheres, somente um homem desenvolve essa patologia. mento de alcoolismo e tratamento de outros fatores de risco para
São várias as causas e os fatores favorecedores da osteo- fratura. Entre os tratamentos farmacológicos indicados para a os-
porose. Os principais são menopausa, história familiar, constituição teoporose estão cálcio, vitamina D, calcitonina, bisfosfonatos,
física magra, raça branca ou asiática, baixa ingestão de cálcio, dia- raloxifeno e paratormônio.

Fontes: pt.wikipedia.org/wiki/Osteoporose; abc.med.br – Saúde do Idoso; Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
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gerIaTrIa

Lara m. Quirino araújo


Preceptora e coordenadora do ambulatório Longevos
da Disciplina de Geriatria da Escola Paulista
de Medicina/Universidade Federal de São Paulo

Como avaliar a saúde dos longevos –


em seu consultório

3 Take home message


- Considerar a complexidade clínica, funcional, cognitiva e social dos pacientes acima de 80 anos

- Rever a lista de medicamentos

- Verificar: diagnósticos conhecidos pelo paciente e presença de queixas recentes

- Avaliar: suporte social, visão e audição, capacidade de realizar as atividades de vida diária (básicas e instru-
mentais), cognição e a presença de sarcopenia

Introdução impacto em sua saúde como um todo quando fica doente,


apresentando maior dificuldade de se recuperar. Algumas pes-

E
m 2012, a expectativa de vida do brasileiro era de 74
anos, segundo o IBGE. Os idosos acima de 80 anos soas envelhecem preservando sua independência nas ativi-
possuem idade mais avançada do que se espera para dades diárias, mesmo que tenham doenças e declínio da
a nossa população, por isso podem ser chamados de reserva fisiológica, enquanto outras evoluem para um estado
idosos “mais idosos” ou longevos. Esse grupo de pessoas teve de dependência. Percebemos aqui um ponto para caracterizar
tempo de vida suficiente para sofrer as alterações fisiológicas o longevo de que estamos cuidando: a capacidade funcional,
associadas ao envelhecimento. ou seja, a capacidade de realizar as atividades da vida diária,
Existe uma grande variabilidade no ritmo de envelheci- tanto as básicas ou de autocuidado, como as instrumentais ou
mento de cada pessoa. Porém, modificações estruturais e fun- habilidades para a vida comunitária. Observamos que a capaci-
cionais nos diferentes órgãos e sistemas, com redução na ca- dade funcional pode ser incrementada se o idoso estiver em
pacidade fisiológica, são comuns a todos. Ao mesmo tempo, um ambiente que permita adaptações ou se possuir uma rede
ocorre uma maior necessidade de o organismo despender ener- de apoio que lhe dê facilidades e diminua a intensidade do de-
gia para manter a homeostase. Assim, a reserva fisiológica fica safio para realizar as atividades de vida diária. Por exemplo,
menor, tanto pela perda de capacidade do órgão como pela faz diferença para a continência urinária o fato de o banheiro
maior necessidade de direcionar os esforços para a homeos- estar a poucos metros ou um lance de escadas acima.
tase. Chamamos de homeostenose esse estreitamento da re- Estudando centenários e a presença de doenças crônicas,
serva funcional dos diversos órgãos. Os mecanismos não são são definidos três perfis de envelhecimento: “sobreviventes”
completamente elucidados, porém genética e inflamação (survivors), “prorrogadores” (delayers) e “fugitivos” (escapers).
fazem parte das causas desse declínio. Sobreviventes são aqueles que apresentam pelo menos uma
A homeostenose apresenta-se clinicamente como a menor doença crônica antes dos 80 anos e sobrevivem mesmo com
tolerância ao estresse. Assim, um idoso geralmente tem maior essa doença. Prorrogadores são aqueles que passam a ter uma
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doença crônica entre os 80 e 100 anos, e fugitivos são os que ções, medicações), identificar problemas clínicos que não são
acima dos 100 anos passaram a ter uma doença ou não pos- passíveis de tratamento curativo (paliação), identificar proble-
suem doença. Para essa classificação, foram consideradas as mas que precisam de tratamento contínuo, ainda que com al-
seguintes doenças: derrame, doença cardíaca (arritmia, infarto guma variação (exemplo: dor crônica) e definir estratégias
ou insuficiência cardíaca), câncer (não de pele), hipertensão, aplicáveis para promoção de saúde. Portanto, para avaliar ade-
osteoporose, tireoidopatia, doença de Parkinson, câncer de quadamente um idoso longevo, devemos considerar que:
pele, diabetes, DPOC e catarata. 1. É um grupo heterogêneo.
Por outro lado, dada a importância da capacidade funcional, 2. Possui diferentes condições de capacidade funcional e vul-
definem-se quatro perfis de envelhecimento de acordo com a nerabilidade.
combinação da capacidade funcional e da cognição. Assim, 3. Está sujeito a interações múltiplas entre sinais de enve-
temos os “excepcionais”, com excelente capacidade funcional e lhecimento, sintomas de doenças diversas, efeitos terapêuticos
cognitiva; os “normais”, com boas condições na capacidade fun- e colaterais de várias medicações.
cional e na cognição; os “frágeis”, com deterioração da capaci- 4. Suas possibilidades de cuidados com a saúde estão em
dade funcional ou cognitiva; e os “mais frágeis”, com deterio- maior ou menor intensidade relacionadas com o apoio social
ração da capacidade funcional e cognitiva. Observe que, nessa que possui.
classificação, frágil não se refere à síndrome de fragilidade.
Essas duas classificações ilustram bem os principais indi- então... como avaliar esses indivíduos?
cadores para compreendermos a rota de envelhecimento de Precisa-se ter clareza do objetivo da avaliação. Somente serão
nosso paciente: a data de aparecimento de doenças crônicas, a tomadas decisões ponderadas em relação ao estado de saúde, à
capacidade de desempenhar as atividades de vida diária (ou capacidade funcional e às expectativas se houver conhecimento
capacidade funcional) e o estado cognitivo. Podemos acrescen- do estado global do paciente. Reserve o tempo necessário para
tar um quarto indicador, a sarcopenia, intimamente rela- a anamnese e o exame físico. Algumas vezes será necessário mais
cionado com a capacidade funcional e um marcador da sín- de um encontro para esclarecer quais os fatores significativos
drome de fragilidade. para a saúde daquele idoso em particular. É o momento de co-
Os idosos que envelhecem com a síndrome de fragilidade nhecer as doenças crônicas previamente diagnosticadas, de iden-
apresentam-se mais vulneráveis aos desafios à saúde. São idosos tificar se estão compensadas ou não, e saber se há presença das
que apresentam perda de peso não explicada, fraqueza, relatam grandes síndromes geriátricas. Esse momento poderá ser útil
exaustão, caminham devagar e têm menor taxa de atividade para conhecer o suporte social com que aquele idoso pode contar
física. Por outro lado, temos aqueles com envelhecimento bem- em caso de necessidade de ajuda nos cuidados pessoais, nos
sucedido, que mantêm seu peso, boa disposição, são fortes, ca- serviços domésticos, nas finanças e saber se alguém lhe faz com-
minham bem e mantêm a atividade física. Avaliar a saúde desse panhia. A indicação de exames complementares deverá ocorrer
grupo acima dos 80 anos tem um desafio extra: comumente eles segundo as necessidades de cada paciente.
têm apresentação atípica das doenças, seja por terem reação O relato do paciente e do seu acompanhante (quando há)
diferente à doença devido ao envelhecimento, seja pela inte - e a lista de medicações são indicativos significativos sobre as
ração entre diferentes comorbidades ou mesmo pela combi- comorbidades. Essas informações nos auxiliam a compreender
nação do efeito terapêutico ou adverso de várias medicações, melhor o contexto das queixas e perceber se há alguma doença
ou ainda todos esses fatores em concomitância. Portanto, o aguda em andamento, sua gravidade e urgência. Em algumas
profissional de saúde, em especial o médico, precisa aprimorar situações, podem inclusive nos levar a abreviar a avaliação ini-
sua habilidade em fazer a anamnese e o exame físico. cial a fim de mais rapidamente dar conta de uma queixa aguda
A avaliação de longevos deve considerar essa complexi- e muito significativa – por exemplo, saber que o paciente teve
dade, para ser possível definir estratégias personalizadas a cada vários infartos do miocárdio e está com queixa de desconforto
paciente, a fim de alcançar resultados relevantes na vida diária, torácico nos últimos dias ou horas.
ou seja, fazer escolhas apropriadas à situação clínica, funcional A capacidade funcional geralmente é avaliada por meio de
e social. Somente com uma avaliação geriátrica ampla será pos- questionários e testes físicos. O estado de humor, a condição
sível estabelecer prioridades adequadamente, compreender de cognitiva ajustada para a escolaridade, o estado de independên-
forma clara e coerente os benefícios das medidas propostas e cia/dependência para as Atividades (básicas) de Vida Diária
recomendações (exames, mudanças comportamentais, restri- (AVDs) e para as Atividades Instrumentais de Vida Diária
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18 aptare abril/maio/junho 2015

(AIVDs) fazem parte da funcionalidade. A visão e a audição cutar o movimento. Caso ele seja capaz, o examinador deve pedir
podem ter impacto relevante na capacidade funcional e na in- ao paciente que se levante e se sente com os braços cruzados por
tegração social do longevo. Portanto, além de perguntar ao idoso cinco vezes, o mais rápido possível, e medir o tempo com um
sobre queixas, é importante que ele seja testado (seja por me- cronômetro. Não existem pontos de corte propostos, porém um
didas de rastreio, seja por referência ao especialista). Existem estudo com idosos com idade média de 77 anos mostrou que,
alguns testes de desempenho físico que podem nos ajudar a entre aqueles com tempo superior a 16,7 segundos nessa tarefa,
compreender o estado funcional, como por exemplo a força de após quatro anos de acompanhamento, 25% tinham comprome-
preensão (medida com um dinamômetro), o tempo para sen- timento na AVDs e 15% na mobilidade. Já entre aqueles com
tar-levantar da cadeira sem ajuda das mãos por cinco vezes e a melhor desempenho (tempo menor que 11,1s), 14% tinham
velocidade de marcha em passo usual numa distância de 4 me- comprometimento na AVDs e 7% na mobilidade.
tros. Essa avaliação ampla permite que dois aspectos fundamen- Existem diferentes modelos propostos para estimar a ex-
tais – os riscos e a expectativa de vida – sejam considerados nas pectativa de vida de um paciente. Entretanto, a maioria desses
decisões sobre os cuidados com a saúde do paciente. modelos não é facilmente aplicável no consultório (seja pela
A força de preensão deve ser medida com um dinamômetro necessidade de informações epidemiológicas nem sempre à
e é um importante marcador de sarcopenia. Geralmente, é nossa mão no momento da consulta, seja pelo fato de alguns
usado um dinamômetro Jamar (encontrado nas lojas especia - modelos serem destinados a pacientes hospitalizados). A pre-
lizadas em produtos médicos ou de fisioterapia). Embora exis- sença de algumas doenças em seu estágio final indica sobre-
tam várias formas de se realizar o teste, recomenda-se que o vida limitada, como insuficiência cardíaca congestiva classe
paciente esteja sentado, com o cotovelo dobrado. O paciente é funcional III-IV, doença pulmonar obstrutiva crônica depen-
orientado a apertar o aparelho com a mão dominante por três dente de oxigênio, insuficiência renal crônica com indicação
vezes. Considera-se o maior valor das três tentativas. Mesmo de diálise (ou tratamento substitutivo) ou câncer com metás-
não tendo valores de referência específicos para longevos, con- tases não controladas. Além disso, a presença de três ou mais
sideramos como fraqueza (ou baixa força de preensão) para doenças crônicas e a piora evidente da capacidade funcional
homens < 26Kg, e para mulheres <16 Kg. também são sinais de menor expectativa de vida.
O tempo para sentar e levantar da cadeira cinco vezes é usado A velocidade de marcha é um bom preditor de expectativa
para avaliar a função de membros inferiores. O paciente deve de vida e incapacidade funcional e pode ser medida no con-
cruzar os braços sobre o tórax, e verifica-se se ele consegue exe- sultório. Em 2011, foi publicada uma análise de 9 coortes com

gráficos Previsão de expectativa média de vida por idade e velocidade de marcha


(Gait speed and survival in older adults. JAMA. 2011 Jan 5;305(1):50-8.)
p18-21 geriatria_aptare 20/04/15 16:43 Page 19

abril/maio/junho 2015 aptare 19

34.485 idosos, com idade média de 72 a 79 anos, sendo 1.765 da capacidade funcional permite que sejam tomadas ações
(5%) acima de 85 anos, que mostrou que para cada aumento para promover o envelhecimento bem-sucedido, com inde-
de 0,1m/s na velocidade de marcha usual desses indivíduos pendência e autonomia.
tem-se uma redução de 22% no risco de morrer. Nos idosos
acima de 85 anos, caminhar com velocidade usual acima de
Quadro Velocidade de marcha e expectativa de vida
1,4m/s representa mais de 90% de chance de viver por, pelo
menos, mais cinco anos. Para a maioria das idades e ambos os Como avaliar: orientar o idoso a caminhar no passo usual por 4m e
sexos, a velocidade de marcha de 0,8m/s indica uma expecta- medir os segundos com um cronômetro. Ao dividir 4m pelos segundos
tiva de vida média (Gráficos). encontrados, tem-se a velocidade em m/s.

Como interpretar para idosos acima de 85 anos:


Conclusão
O paciente idoso acima de 80 anos é parte de um grupo he- Velocidade gexpectativa de vida
terogêneo no que se refere ao perfil de envelhecimento. Carac-
Menor que 0,6m/s gRisco alto de morrer
terizá-lo bem é importante para que, à medida que surgirem Maior ou igual a 0,8m/s gExpectativa de vida média
queixas e novos diagnósticos clínicos, o médico possa re- Maior ou igual a 1,0m/s gExpectativa melhor que a média
comendar investigações diagnósticas e tratamentos condi- Maior ou igual a 1,2m/s gExpectativa excepcional
zentes com qualidade e expectativa de vida. Uma boa avaliação

Referências bibliográficas Kenny AM, Peters KW, Ferrucci L, Guralnik JM, Kritchevsky SB, Kiel DP, Vas-
1. Evert J, Lawler E, Bogan H, Perls T. Morbidity profiles of centenarians: sur- sileva MT, Xue QL, Perera S, Studenski SA, Dam TT. Criteria for clinically rel-
vivors, delayers, and escapers. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 evant weakness and low lean mass and their longitudinal association with
Mar;58(3):232-7. incident mobility impairment and mortality: the foundation for the National
2. Gondo Y, Hirose N, Arai Y, Inagaki H, Masui Y, Yamamura K, Shimizu K, Institutes of Health (FNIH) sarcopenia project. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
Takayama M, Ebihara Y, Nakazawa S, Kitagawa K. Functional status of cente- 2014 May;69(5):576-83.
narians in Tokyo, Japan: developing better phenotypes of exceptional 5. Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick EM, Salive ME, Wallace RB. Lower-ex-
longevity. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006 Mar;61(3):305-10. tremity function in persons over the age of 70 years as a predictor of subse-
3. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, See- quent disability. N Engl J Med. 1995 Mar 2;332(9):556-61.
man T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA; Cardiovascular Health Study 6. Studenski S, Perera S, Patel K, Rosano C, Faulkner K, Inzitari M, Brach J,
Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a pheno- Chandler J, Cawthon P, Connor EB, Nevitt M, Visser M, Kritchevsky S,
type. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56(3):M146-56. Badinelli S, Harris T, Newman AB, Cauley J, Ferrucci L, Guralnik J. Gait speed
4. McLean RR, Shardell MD, Alley DE, Cawthon PM, Fragala MS, Harris TB, and survival in older adults. JAMA. 2011 Jan 5;305(1):50-8.

Todo o conteúdo da Aptare


e outras novidades do universo do
envelhecimento estão disponíveis no site:
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20 Aptare abril/maio/junho 2015

SBGG-SP hoje

Diabetes e a funcionalidade do idoso:


metas do diagnóstico e tratamento
Por Renata F. Nogueira Salles e Mariela Besse*

O
diagnóstico e o tratamento do diabetes mellitus Para as categorias 2 e 3, recomenda-se utilizar procedimen-
tipo 2 (DM2) no paciente idoso devem considerar tos simples para o diagnóstico, ou seja, somente glicemias e he-
a heterogeneidade dessa população e as caracterís- moglobina glicada. O risco de diabetes pode aumentar nesse
ticas individuais referentes a estado funcional do grupo de pacientes em vigência de medicamentos como os
idoso, presença de comorbidades, complicações existentes, neurolépticos e corticoides.
fragilidade, grau de dependência e expectativa de vida1,2. A IDF1 também estabeleceu alguns princípios do trata-
A identificação do idoso diabético ou pré-diabético e a pre- mento, como:
venção primária ou secundária devem avaliar os benefícios da 1. Ter uma visão global e individualizada do idoso com dia-
intervenção e a expectativa de vida do idoso. Idosos jovens, betes;
saudáveis e independentes se beneficiarão do screening para 2. Avaliar a capacidade funcional, a presença de fragilidade e
diagnóstico do diabetes e prevenção das complicações. Porém, doenças associadas;
para idosos muito idosos, com dependência, frágeis ou com 3. Reconhecer precocemente o declínio a fim de manter a fun-
demência, a busca pelo diagnóstico de um pré-diabetes ou dia- cionalidade e a qualidade de vida do idoso diabético;
betes de início precoce pode não trazer benefícios. 4. Tomar a decisão terapêutica com base na estratificação de
Da mesma forma, o tratamento se caracteriza por ser mais riscos de hipoglicemia, de hiperglicemia e suas consequências,
complexo e com maior risco de eventos adversos às drogas e como quedas, dor e eventos adversos às drogas;
de hipoglicemia. Todas essas considerações são relevantes no 5. Promover educação aos familiares e cuidadores;
manejo do tratamento e na determinação das metas glicêmicas 6. Avaliar a expectativa de vida e instituir cuidados paliativos,
a serem alcançadas. quando necessário.
Em reconhecimento às características próprias do idoso com Fatores como a atitude do paciente e a expectativa do trata-
diabetes, a International Diabetes Federation (IDF)1 estipulou mento devem determinar, entre outros, se o controle glicêmico
metas de diagnóstico e tratamento levando em consideração a será mais ou menos rigoroso. Idosos com capacidade de au-
funcionalidade do idoso e estabelecendo três categorias: os fun- tocuidado, boa aderência ao tratamento e motivação se bene-
cionalmente independentes para as atividades da vida diária ficiarão de um tratamento mais intensivo. Ao contrário, idosos
(AVDs) (categoria 1); os funcionalmente dependentes para as dependentes para as atividades da vida diária, que necessitam
AVDs, incluindo os idosos frágeis e com demência (categoria de um cuidador ou que não disponham de uma rede de su-
2) – nesta categoria, os objetivos glicêmicos devem ser mais to- porte social, precisam de tratamento menos rigoroso3.
lerantes, os regimes de tratamento, simplificados, e os agentes Outros fatores, como a vulnerabilidade à hipoglicemia, o
utilizados, com baixo risco de hipoglicemia –; e, por fim, os pa- tempo de doença, a presença ou ausência de patologias e de
cientes terminais, com uma expectativa de vida menor que um complicações vasculares, a função cognitiva e a expectativa de
ano, que necessitam exclusivamente de cuidado, conforto, alívio vida, devem ser considerados na decisão do tratamento
de sintomas e qualidade de vida (categoria 3). baseado no “risco/benefício” para o paciente (Figura 1)3. Assim,
Os critérios diagnósticos para os pacientes idosos da cate- idosos da categoria 1 devem ter suas metas glicêmicas seme-
goria 1 são idênticos aos dos pacientes jovens1: glicemia de lhantes aos dos jovens adultos, com HbA1c < 7,0% e níveis
jejum ≥ 126 mg/dl ou HbA1C ≥ 6,5%; glicemia aleatória ≥ 200 glicêmicos < 110 mg/dl. Para pacientes com mais de 80 anos,
mg/dl associada a sintomas; teste de tolerância oral à glicose fragilizados, dependentes, com doenças multissistêmicas, com
(TOTG) ≥ 200 mg/dl após 120. demência ou institucionalizados (categoria 2), as metas gli-
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abril/maio/junho 2015 Aptare 21

cêmicas não são tão rigorosas, procurando-se manter a glicemia ciente ao tratamento é um processo complexo, que se inicia
de jejum entre 110 e 180 mg/dl e a hemoglobina glicada entre com a aceitação ou não do diagnóstico e seu tratamento, uma
8,0 e 8,5%1,2. Para esses pacientes é importante a educação vez que isso implica em mudança de hábitos e rotina. A não
sobre o reconhecimento e o tratamento da hipoglicemia. Já pa- adesão é o problema mais significativo enfrentado pela equipe
cientes em cuidados paliativos (categoria 3) deverão ter os de saúde. Alguns autores calculam que até 50% das prescrições
níveis glicêmicos entre 110 e 270 mg/dl e é necessário evitar a fracassam quanto aos resultados desejados devido a sua uti-
ocorrência de hipoglicemia. O tratamento deve ser baseado, lização inadequada.
portanto, em dois pilares: evitar a hipoglicemia, que nessa faixa Fazer um recordatório com o idoso e/ou cuidador sobre sua
etária eleva o risco de mortalidade; e controlar a hiperglicemia, rotina, contendo o horário de suas refeições, sono e realização
para evitar as complicações micro e macro vasculares e as sín- de demais atividades como lazer e atividade física, permite
dromes geriátricas. adequar a medicação à sua realidade e facilitar a adesão. Além
disso, saber o que o paciente entende sobre o diagnóstico e o
Figura 1 Como manejar o tratamento do DM2 tratamento e avaliar suas expectativas nos permite traçar um
CONTROLE GLICÊMICO CONTROLE GLICÊMICO
plano de orientações individualizado para cada caso, o que pos-
MAIS RIGOROSO MENOS RIGOROSO
sibilita uma ação profissional mais próxima da realidade.
Atitude do paciente
e expectativa do tratamento Capacidade de auto-cuidado, Dependente nas AVD’s,
aderência ao tratamento, motivação aderência do cuidador
Estratégias para adesão:
Risco de hipoglicemia
Baixo Alto • Conhecer e adequar as expectativas do paciente
Duração da doença
Diagnóstico recente Maior tempo de doença
• Incluir o paciente na elaboração do plano de tratamento
Expectativa de vida
• Incluir família/cuidadores na execução do plano
Longa Curta
• Traçar metas alcançáveis para cada situação
Comorbidades
Ausentes Poucas/Médias Multicomorbidades • Usar de criatividade durante as orientações
Complicações vasculares
Ausentes Poucas/Médias Graves
• Adaptar-se ao nível intelectual do paciente
• Orientar por escrito, com linguagem clara e simples
Suporte social / Recursos
Presentes Limitados
• Orientar em forma de desenhos
Adaptado de: Inzucchi SE, Diabetes Care, 19 de abril de 2012
• Trabalhar junto com o paciente e o cuidador
• Repetir as orientações tanto quanto necessário
Capacidade funcional e adesão ao tratamento • Avaliar e reavaliar o processo continuamente
A Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca a capacidade
funcional e a independência como fatores preponderantes para
o diagnóstico de saúde física e mental da população idosa, já * Renata Freitas Nogueira Salles Médica geriatra;
que o impacto funcional que uma doença pode trazer é tão im- mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de
portante quanto seu diagnóstico. São Paulo; coordenadora da Seção Técnica de Geriatria
do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo;
Sendo o diabetes uma doença crônica, cabe ao profissional
presidente da SBGG-SP
de saúde promover condições para que o paciente, seus fami-
liares e cuidadores tenham sempre disponíveis informações Mariela Besse Terapeuta ocupacional do Instituto
sobre a doença, bem como estratégias e recursos para admi- Longevitá; afiliada à Disciplina de Geriatria e Gerontolo-
nistração da rotina e do autocuidado ao longo do tratamento. gia/Universidade Federal de São Paulo (Unifesp);
É importante também preparar esse paciente e sua família para especialista em gerontologia pela Unifesp e SBGG; mestre
potenciais complicações decorrentes da não adesão à terapia. em ciência; presidente do Departamento de Gerontologia
A avaliação dos fatores que determinam a adesão do pa- da SBGG-SP.

Referências bibliográficas 3. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et
1. International Diabetes Federation. Global Guideline for Managing Older al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A patient-centered ap-
People with Type 2 Diabetes. 2013. proach. Diabetes Care. 2012; 35:1364-1379.
2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Huang E, et al. Diabetes
in Older Adults. Consensus Report. Diabetes Care. 2012; 1-14.
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22 aptare abril/maio/junho 2015

oNCoLogia

Dan Linetzky Waitzberg


Professor associado do Departamento de Gastroenterologia
da FMUSP, cirurgião do aparelho digestivo, coordenador do
Laboratório de Metabologia e Nutrição em Cirurgia Digestiva
da FMUSP (Metanutri), coordenador da nutrologia do Instituto
do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp)

Thais de Campos Cardenas


Nutricionista, mestre em nutrição humana pela USP
e especialista em nutrição clínica pela ASBRAN

Débora Pereira dos santos


Nutricionista, especialista em nutrição clínica
e terapia nutricional pelo GANEP Nutrição Humana

marcella esbrogeo Cal


Nutricionista com aprimoramento em nutrição
em hematologia e oncologia pela Unicamp

Líria Núbia alvarenga


Nutricionista. Especialização em gestão em saúde pela FGV.
Especialização em nutrição clínica e terapia nutricional pelo
GANEP. Especialização em atendimento interdisciplinar em
geriatria e gerontologia pelo IAMSPE

O idoso com câncer e a importância da avaliação


e da terapia nutricional para o tratamento

3 Take home message


- Os idosos com câncer merecem atenção especial do ponto de vista de necessidades nutricionais, pois trazem con-
sigo os riscos inerentes à idade e também aqueles já bem conceituados relacionados à doença e seu tratamento.

- Todo idoso deve passar por um processo de avaliação nutricional, seja em ambulatório, seja em hospitais.
Essa avaliação deve ser repetida para que a eficácia da intervenção nutricional possa ser conhecida.

- Não existe um consenso sobre a melhor ferramenta, mas a instituição e a equipe multiprofissional de assistência
ao doente devem conhecer as vantagens e as desvantagens de cada método e, em conjunto, decidir pelo melhor
fluxo de diagnóstico.

- É imprescindível a criação de protocolos de terapia nutricional baseados, primeiramente, nas recomendações


para pacientes oncológicos e personalizados para o paciente idoso.

- Após o início da terapia nutricional, são fundamentais a realização de seu monitoramento e a avaliação da
aceitação e da adesão. Deve-se, rotineiramente, avaliar as condições gerais do trato digestório e apetite, os efeitos
colaterais da terapia antineoplásica, as condições de mastigação e os sinais e sintomas apresentados, que podem
interferir na aceitação da dieta oral bem como na tolerância à dieta enteral.
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24 aptare abril/maio/junho 2015

introdução da redução da atividade física, alimentação inadequada,


diminuição de água corporal e perda generalizada de massa

O
câncer e seu tratamento podem levar a sintomas
que favorecem o aumento do risco nutricional, muscular, comprometendo a força muscular, a capacidade fun-
tanto pelo aumento de complicações quanto pela cional e a autonomia dos idosos.
redução da tolerância ao tratamento oncológico e O comprometimento do estado nutricional é uma condição
pelo impacto na qualidade de vida do doente. frequente nos pacientes com câncer e está associado com
O envelhecimento populacional é um fenômeno universal, maiores índices de mortalidade e morbidade, maior tempo de
característico tanto dos países desenvolvidos quanto dos países hospitalização, maior suscetibilidade a infecções, sendo con-
em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial de siderado um fator prognóstico negativo.
Saúde (OMS), são considerados idosos, nos países desenvolvi- Contudo, o profissional da área da saúde deve conhecer as
dos, os indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos, ao peculiaridades que caracterizam esses indivíduos e seus múlti-
passo que, nos países em desenvolvimento, considera-se a plos problemas. É importante distinguir o que caracteriza a
idade de 60 anos. O processo do envelhecimento é caracteri- senescência (alterações funcionais e anatômicas que ocorrem
zado por alterações morfológicas, bioquímicas, fisiológicas, naturalmente no organismo com o decorrer do tempo) da se-
comportamentais e psicossociais, que também são respon- nilidade (alterações produzidas pelas várias doenças que
sáveis pelos distúrbios nutricionais em idosos. podem acometer o idoso).
A idade avançada é um dos fatores que mais se destacam
no processo da oncogênese, em decorrência da maior ex- epidemiologia do câncer no idoso
posição aos fatores de risco ao longo dos anos. Estudos reve- Segundo a World Cancer Research Fund, o câncer é uma
laram que indivíduos com mais de 65 anos de idade tiveram, doença crônica não transmissível caracterizada pelo cresci-
como segunda causa de óbito por doenças, o câncer, com taxas mento celular desordenado, que responde por 20% das mortes
de mortalidade de 856 por 100 mil homens e de 536 por 100 no Brasil. Cerca de 7 milhões de pessoas morrem anualmente
mil mulheres, no período entre 1995 e 1999. com essa doença e, para 2020, espera-se atingir 16 milhões de
Três quartos das mortes por câncer ocorrem nessa faixa óbitos, sendo assim considerado um problema de saúde
etária acima de 65 anos e 61% dos sobreviventes de câncer pública. Países de baixa e média renda per capita represen-
apresentam, no mínimo, 65 anos de idade. tavam cerca de 51% de todos os casos de câncer no mundo em
Fatores sociais, psicológicos e fisiológicos podem influen- 1975. Essa proporção aumentou para 55% em 2007 e acredita-
ciar os hábitos alimentares do paciente geriátrico. Autores re- se que alcançará 61% em 2050.
latam que apatia, imobilidade, depressão, solidão, pobreza, Com relação ao envelhecimento, a estrutura etária da
conhecimento inadequado, saúde oral deficiente e falta de sen- pirâmide brasileira passou a ter a base mais estreita em virtude
sibilidade do paladar, muitas vezes presentes nos idosos, da redução das taxas de fecundidade e do aumento da expec-
podem contribuir para uma ingestão nutricional inadequada. tativa de vida. Os idosos, em 2050, devem representar 14,2%
Segundo Acuña e Cruz (2004), uma das principais alte- da nossa população.
rações observadas nesse perfil de pacientes é a modificação Assim, considerando a doença crônica e a idade, temos um
da composição corporal, com aumento e redistribuição da gor- risco importante de prejuízo do estado nutricional no mo-
dura corporal e redução de massa magra (água, tecido ósseo e mento em que o paciente mais precisa de todas as reservas nu-
tecido muscular). A gordura corporal diminui nas regiões pe- tricionais mantidas: o tratamento antineoplásico. O tumor, per
riféricas e aumenta na região abdominal e no tronco. A massa se, já é um fator de risco nutricional que pode comprometer o
magra passa por uma redução em todos os órgãos em virtude sucesso do tratamento oncológico (Quadro 1).

Quadro 1 Grau de risco nutricional segundo a localização do tumor

Baixo risco médio risco alto risco


Tórax: pulmão e mama Cabeça e pescoço: parótidas, Cabeça e pescoço: boca,
Sistema nervoso central maxilares, tumores cerebrais faringe, laringe, esôfago
Tumores ósseos Abdômen e pelve: Abdominal: digestivo
Tumores musculares tumores hepáticos, biliares, Hematologia: transplantes
Melanomas renal, ovariano, órgãos genitais
Próstata

Fonte: Gómez-Candela et al., 2003


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abril/maio/junho 2015 aptare 25

Desnutrição e avaliação nutricional monais e metabólicas, que não pode ser totalmente revertida
Nos últimos anos, estudos têm mostrado altas prevalências pela terapia nutricional convencional. A SAC atinge de 30% a
de idosos desnutridos. Os valores oscilam entre 15% e 60%, 50% dos pacientes oncológicos e pode estar relacionada ao au-
dependendo do local em que o idoso se encontra (hospita- mento da morbimortalidade e à menor tolerância ao tratamento.
lizado, residência ou asilo) e da técnica utilizada para diag- De acordo com o Consenso Brasileiro de Anorexia e Caquexia
nóstico nutricional. em Cuidados Paliativos (2011), o sintoma mais prevalente na sín-
A desnutrição e a perda de peso são os distúrbios nutri- drome é a fadiga, atingindo 74% dos pacientes, seguida por perda
cionais mais diagnosticados em idosos oncológicos. No mo- de apetite (53%), perda de peso (46%), modificações na percepção
mento do diagnóstico, entre 54% e 70% dos pacientes relatam de sabor, vômito e saciedade precoce (entre 20% e 23%).
redução involuntária do peso. Os critérios diagnósticos definidos para a caquexia incluem
O estudo realizado por Sorbye (2011) comparou a perda de perda involuntária de peso superior a 5% nos últimos seis
peso não intencional entre idosos com idade acima de 65 anos meses ou superior a 2% e IMC <20 kg/m² ou presença de perda
com e sem câncer, usuários de home care e residentes em áreas da massa muscular esquelética (sarcopenia). Caquexia não é
urbanas de 11 locais na Europa. Entre 4.010 idosos, 321 (8%) sinônimo de sarcopenia. A sarcopenia é caracterizada pela
tinham o diagnóstico de câncer e idade média de 80,4+ 7,3 perda de massa muscular esquelética e da força muscular rela-
anos. Idosos com câncer sofriam mais frequentemente de cionada ao envelhecimento e é uma das manifestações da SAC.
desnutrição grave (odds ratio/OR = 2,4), apresentavam maior Tendo em vista a predisposição do paciente idoso em se
perda de peso não intencional (OR = 2,0) e tinham sido hospi- desnutrir pelas próprias mudanças que ocorrem devido à idade
talizados durante os últimos seis meses (OR = 1,8) quando avançada, somadas ao diagnóstico de câncer, são imprescindíveis
comparados a pacientes sem câncer. O autor conclui que pa- ferramentas que possibilitem uma identificação precoce da
cientes idosos com câncer sofrem com mais frequência de pro- desnutrição e possibilitem efetividade no seu tratamento.
blemas relacionados com a nutrição que idosos sem câncer. Assim, a triagem nutricional é uma forma de identificar
A perda de peso observada em um paciente com câncer precocemente o risco nutricional do indivíduo com câncer,
difere muito daquela observada em uma desnutrição simples melhorando o prognóstico com a intervenção no momento
com ausência de tumores, principalmente por todas as alterações oportuno e identificando aqueles que requerem uma avaliação
hormonais e inflamatórias decorrentes do tumor no organismo. nutricional formal mais completa. A triagem deve fazer parte
Dados epidemiológicos mostram que a desnutrição reduz da avaliação geriátrica tanto ambulatorial como hospitalar,
significativamente o tempo de vida, sobretudo quando asso - sendo capaz de direcionar intervenções que devam ser desen-
ciada à presença de doenças crônicas não transmissíveis volvidas pelos profissionais da área da saúde. A presença de
(DCNT). A alimentação inadequada pode acelerar o processo comorbidades e o estilo de vida devem ser considerados como
patológico e dificultar a recuperação dos idosos. parâmetros para avaliar o estado nutricional de idosos.
Segundo a pesquisa do Inquérito Brasileiro de Avaliação As ferramentas de avaliação nutricional que devem ser
Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), realizada com 4 mil seguidas do processo de triagem nutricional são importantes
doentes hospitalizados na rede pública (20,1% dos pacientes no delineamento de estratégias de intervenções, bem como
internados eram oncológicos), 48,1% apresentavam desnu- acompanhamento e manejo de sintomas que possam atrapa-
trição moderada, e 12,5%, grave. Se considerada apenas a po - lhar a ingestão alimentar adequada, nessa idade e durante o
pulação oncológica, 21,3% apresentavam desnutrição grave. tratamento antineoplásico.
Entre os indivíduos com idade superior a 60 anos, 52,8% eram Os principais métodos subjetivos de avaliação do estado nu-
desnutridos, ao passo que a prevalência de desnutrição entre tricional do idoso oncológico são: Avaliação Muscular Subjetiva
os indivíduos com idade inferior a 60 anos foi de 44,7%. O (AMS), Miniavaliação Nutricional (MAN), Avaliação Subjetiva
diagnóstico de desnutrição esteve relacionado com idade su- Global (ASG), Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Pa-
perior a 60 anos e presença de câncer ou infecção, que levaram ciente (ASG-PPP) e DETERMINE (Disease, Eating poorly, Tooth
ao aumento da permanência hospitalar. loss/mouth pain, Economic hardship, Reduced social contact,
Pacientes com câncer também podem apresentar a síndrome Multiple medicines, Involuntary weight loss/gain, Needs assis-
da anorexia e caquexia (SAC), caracterizada pela presença de tance in self care, Elder years above age 80).
anorexia, perda ponderal involuntária e grave, astenia, di- Elas são ferramentas essenciais para detecção precoce da
minuição da capacidade funcional, inflamação, imunossu- desnutrição, dos distúrbios nutricionais e para intervenção nu-
pressão, saciedade precoce, fraqueza, anemia, edema, resistência tricional, a fim de proporcionar impacto positivo no prognóstico
à insulina, diminuição da absorção intestinal, alterações hor- desses pacientes, destacando-se a MAN, por ser simples, con-
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26 aptare abril/maio/junho 2015

fiável, rápida, prática e de fácil utilização para avaliação de consolidadas na literatura, porém não há um padrão-ouro para
idosos. A MAN faz a avaliação em 18 itens agrupados em quatro o diagnóstico de desnutrição, sendo necessários, portanto,
categorias: antropometria, avaliação geral, avaliação dietética e mais estudos que estabeleçam essa comparação.
avaliação subjetiva, incluindo aspectos físicos e mentais que fre- A ASG-PPP foi desenvolvida por Ottery (1996) a partir da
quentemente afetam o estado nutricional do idoso, além de as- ASG. Também é uma ferramenta útil, de fácil aplicabilidade e
pectos dietéticos (GUIGOZ et al., 1994). Tem sensibilidade de baixo custo, e pode ser utilizada em pacientes oncológicos.
96% e especificidade de 98%, com valor prognóstico para Consiste em um questionário, dividido em duas etapas, sendo
desnutrição de 97%. A dificuldade e a limitação para seu uso a primeira autoaplicada. A ASG-PPP tem como vantagem o fato
acontecem quando o idoso apresenta déficit cognitivo impor- de o paciente se sentir mais participativo, além de otimizar o
tante, dependendo de adaptações e esclarecimentos do entre- tempo gasto pelo profissional para finalizar a avaliação. De
vistador. É recomendada para rotina de avaliação geriátrica pela acordo com as pesquisas, ela mostra-se adequada para identi-
Sociedade Europeia para a Nutrição Clínica e Metabolismo. ficar pacientes oncológicos que se beneficiariam de inter-
Outra ferramenta, desenvolvida a partir da MNA, foi a venção nutricional preventiva durante a terapêutica oncoló-
MNA-SF – Mini Nutritional Assessment Short Form, que pos- gica. As limitações são devido à incompreensão do paciente
sui como intuito abreviar o tempo de aplicação, sendo dessa para responder aos questionamentos relacionados à perda de
forma mais sucinta que a MNA, contendo apenas seis questões, peso, bem como especificar a ingestão alimentar. A ASG-PPP
que abrangem ingestão alimentar, perda de peso, mobilidade apresenta alta sensibilidade e especificidade, com valores de
e estresse, entre outras. Ao final, pacientes com escore ≤ 11 são 80% e 89%, respectivamente.
classificados com possível desnutrição. Em estudo realizado na França por Aparacio et al. (2011)
A MNA-SF (Miniavaliação Nutricional – versão reduzida) levantou-se a questão da importância de uma avaliação ge-
foi utilizada para a avaliação de 70 pacientes idosos, acima de riátrica mais rápida e de fácil aplicabilidade pelo médico onco-
70 anos, com diagnóstico onco-hematológico maligno. Foram logista, para verificar alto risco no tratamento e necessidade de
encontrados índices de 20% de desnutridos e 60% em risco de mudança ou adaptação da proposta terapêutica para efetividade
desnutrição. Perda de peso recente e diminuição da ingestão no tratamento oncológico. A ferramenta utilizada, definida
alimentar foram os módulos mais pontuados na MNA-SF. Esses como Miniavaliação Geriátrica (MGA), é uma adaptação da
resultados levam a um pior prognóstico, com uma diminuição avaliação geriátrica global (GGA), realizada como rotina pelos
da resposta ao tratamento e maior índice de mortalidade. médicos geriatras. O médico gastroenterologista aplicava a
Dessa forma, a avaliação nutricional com aconselhamento die- MGA e posteriormente discutia com a equipe multidisciplinar
tético individualizado e acompanhamento durante o trata- a melhor estratégia de tratamento antineoplásico, levando em
mento deve ser recomendada como parte integrante do plano consideração os resultados da ferramenta. Após definição e iní-
de tratamento antineoplásico. cio do tratamento, o paciente idoso era submetido à GGA pelos
A ASG (Avaliação Subjetiva Global) é um método simples, médicos geriatras. O estudo concluiu que a MGA detectou a
rápido, de baixo custo, que pode ser realizado à beira do leito, maioria das anormalidades também encontradas posterior-
desenvolvido inicialmente para ser aplicado em pacientes mente na GGA, possibilitando assim que os médicos gastroen-
cirúrgicos (com câncer gastrointestinal). É um método validado terologistas utilizassem a MGA para definir a melhor estraté-
que considera o percentual de perda de peso nos últimos seis gia/adaptação terapêutica no tratamento antineoplásico desses
meses e alterações nas últimas duas semanas, alteração na in- pacientes idosos. Porém, há necessidade de mais estudos ran-
gestão alimentar, presença de sintomas gastrintestinais, domizados/prospectivos para validação do uso da MGA.
diminuição da capacidade funcional e demanda metabólica de De 226 pacientes adultos ambulatoriais oncológicos acom-
acordo com o diagnóstico. O exame físico avalia as mudanças panhados em um estudo espanhol, 64% apresentavam desnu-
na composição corporal através da massa muscular, do tecido trição (avaliada pela ASG-PPP) e o IMC não foi de utilidade
de gordura subcutânea, da presença de edema e ascite. A lim- para tomada de decisão de terapia nutricional, já que metade
itação do método é o fato de ele ser, como o próprio nome diz, da população (56,5%) apresentava IMC adequado, embora
subjetivo, dependendo da experiência do observador. tenha sido observado que, à medida que diminuía o IMC, au-
Uma revisão da literatura buscou comparar estudos em re- mentavam as dificuldades de alimentação.
lação a ASG e MAN, com enfoque em uma ferramenta padrão- Dessa forma, é difícil concluir a respeito da melhor ferra-
ouro para determinação de triagem nutricional em idosos. A menta, principalmente porque a comparação de estudos fica
comparação entre esses dois métodos, na avaliação de idosos, prejudicada pelas diferenças metodológicas empregadas, bem
mostrou que a MAN é mais sensível, enquanto a ASG é mais como pela falha no tratamento estatístico e pela heterogenei-
específica no diagnóstico. Ambas as ferramentas são avaliações dade das amostras.
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Terapia antineoplásica e seus efeitos 37% analgésicos, 20% estimulantes do apetite, 19,5% prote- Ta
Os pacientes submetidos à radioterapia, em geral, toleram bem tores gástricos, 16% vitaminas e/ou minerais, 10% corticoides,
a radiação, desde que sejam respeitados os princípios de dose 9% psicofármacos, 6% anticonstipantes e 4% antidiarreicos.
total de tratamento e o fracionamento aplicado. Todos os teci- Um estudo realizado com 294 idosos acima de 60 anos re-
dos podem ser afetados, embora em graus variados. A cirurgia sidentes em Santa Rosa (RS) encontrou que 92,2% deles
e a quimioterapia prévias ou concomitantes podem contribuir tomavam até seis medicamentos por dia. As classes farma-
para o agravamento dos efeitos colaterais. cológicas mais utilizadas foram: anti-hipertensivos (21,28%),
Os efeitos terapêuticos e tóxicos dos quimioterápicos de- diuréticos (11,37%), medicamentos para circulação periférica
pendem do tempo de exposição e da concentração plasmática (6,53%), anti-inflamatórios não esteroides (5,68%), antiangi-
da droga. A toxicidade é variável para os diversos tecidos e de- nosos (5,68%), hipnóticos e sedativos (5,32%) e antiulcerosos
pende da droga utilizada, sendo os efeitos mais comuns a (5,08%). Dados semelhantes foram encontrados no estudo de
mielodepressão, a alopécia e alterações gastrointestinais. Filho et al. (2006) realizado com 1.598 idosos residentes em
Agentes antineoplásicos como cisplatina, doxorrubicina e Belo Horizonte (MG). Os medicamentos mais consumidos
fluouracil podem afetar indiretamente a ingestão alimentar, a agem sobre o sistema cardiovascular: diuréticos (14,7%), ini-
absorção de nutrientes ou desencadear outros efeitos colaterais bidores do sistema renina angiotensina (12,6%), betablo-
como resultado da toxicidade gastrointestinal. queadores e bloqueadores dos canais de cálcio (14,5% soma-
Entre estes efeitos colaterais, há aqueles que trazem pre- dos) e cardioterápicos (5,2%). Seguem-se a eles os antiagre-
juízo para as condições nutricionais do paciente, gerando defi- gantes plaquetários (6,7%), medicamentos utilizados na dia-
ciências nutricionais ao promoverem náuseas, vômitos, perda betes (6,2%), piscoanalépticos e psicolépticos (8,1% somados)
de apetite, disgeusia, desenvolvimento de aversões alimenta- e anti-inflamatórios/antirreumáticos (2,8%).
res, xerostomia, anorexia e mucosite. Esses são os principais Sabe-se que o tipo de protocolo quimioterápico também
sintomas causados pela radioterapia e pela quimioterapia, e pode influenciar na maior ou menor presença de efeitos cola-
cerca de 88% dos pacientes vão apresentá-los no período maior terais. Algumas drogas utilizadas nesse tipo de tratamento ou
ou igual a 6 meses após o término do tratamento. em conjunto, como os corticosteroides e a terapia hormonal, pro-
Em termos de riscos esperados para complicações do trata- movem retenção hídrica, diminuição de massa magra e aumento
mento medicamentoso, os idosos, aparentemente, estão mais de gordura corporal. Os corticosteroides podem ser utilizados
susceptíveis para mielodepressão e mucosites mais prolon- como parte integrante do tratamento quimioterápico, visando
gadas e mais graves. Há aumento do risco de miocardiotoxici- minimizar náuseas, vômitos, mialgias e reações alérgicas.
dade, assim como maior possibilidade de neurotoxicidade cen- Devido ao efeito gastrointestinal tóxico de alguns quimio-
tral e periférica. Outras modalidades de toxicidade com maior terápicos, os pacientes podem desenvolver sensação aversiva
risco apresentado nesse grupo etário são: infecções (com ou alimentar aprendida, quando alimentos específicos são asso-
sem neutropenia), desidratação e distúrbios eletrolíticos e sub- ciados a sintomas desagradáveis, como náusea e vômito, e a
nutrição. A combinação frequente dessas complicações au- estímulos psicológicos, como ansiedade. Esses efeitos podem
menta o risco de delírio. Isso ocorre uma vez que vários fatores ocorrer nos novos itens alimentares incluídos na dieta ou
intervenientes da farmacologia estão potencialmente presentes naqueles que faziam parte da dieta habitual do paciente antes
em grande número de idosos: aumento do teor relativo de gor- do início do tratamento. Esses vícios alimentares ocasionam
dura corporal, diminuição da água intracelular, redução da al- uma tendência a uma dieta pobre em proteínas e com baixo
buminemia, anemia, alterações das enzimas P450 hepáticas teor de ferro, fazendo com que o doente reduza seu consumo
microssomais, diminuição da depuração renal e outras. Há alimentar a fim de diminuir reações indesejadas relacionadas
também uma tendência à polifarmácia, com interações medica- ao ato de se alimentar.
mentosas previsíveis ou não. Da mesma forma, o tratamento quimioterápico mielotóxico
Em estudo conduzido na Espanha, com 226 pacientes adul- interfere na produção de eritrócitos, podendo causar uma ane-
tos ambulatoriais, a desnutrição passava de 64,1% para 81% em mia secundária ao tratamento, que gera um estímulo para eri-
pacientes sob tratamento paliativo e 61% em tratamento cura- tropoiese. Esse conjunto de fatores leva à ferropenia, que é a
tivo (CARO et al., 2008). Quase a totalidade dos pacientes rece- deficiência nutricional específica mais frequentemente obser-
bia tratamento curativo (83%), 44% recebiam quimioterapia, vada em pacientes sob quimioterapia.
24% radioterapia, 21% ambos e 11% não estavam em trata- Os pacientes idosos que realizam radioterapia correspon-
mento. Do total de pacientes, 68% recebiam outras drogas para dem a um grupo muito heterogêneo e de risco para sua reali-
tratamento de sintomas ou complicações: 42% antieméticos, zação, já que a morbimortalidade aumenta com as insuficiên-
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cias funcionais de órgãos irradiados. Contudo, os pacientes cosite, xerostomia e disfagia, graus 2 e 3.
considerados aptos para sua realização devem receber trata- Pacientes em radioterapia em regiões de cabeça e pescoço
mentos como aqueles dos mais jovens, já que não se observou apresentam como efeito colateral a alteração do paladar, o
aumento da toxicidade induzida pela radioterapia, tanto pre- que é agravado no idoso, visto já ser uma alteração fisioló-
coce quanto tardia. gica desse grupo, incluindo perda do sabor umami. Entre os
Langius et al. (2010) observaram que, ao iniciar a ra- cinco sabores, o sabor umami apresentou forte correlação
dioterapia, dos 238 pacientes em estágio inicial de câncer de com apetite e saciedade com a refeição, mostrando que o glu-
laringe apenas 3% apresentavam perda de mais de 5% do tamato monossódico é muito importante para ingestão ali-
peso habitual e, potencialmente, nenhum apresentava mu- mentar e qualidade de vida.
cosite, xerostomia ou disfagia. Na oitava semana de radiote- O risco nutricional também pode ser observado sob o
rapia, 44% dos pacientes apresentaram perda de peso maior ponto de vista da terapia antineoplásica escolhida (Quadro 2).
que 5%, como consequência de terem desenvolvido mu-

Quadro 2 Grau de risco nutricional segundo a terapia antineoplásica utilizada

Baixo risco médio risco alto risco


Derivados da vinca Altas doses de cisplatina Transplante de medula óssea
(>80 mg/m2, a cada 3 semanas)
Metotrexato em doses baixas Tratamento radioquimioterápico
Antraciclinas: 5-FU em infusão concomitante em câncer de
5-FU em bolus contínua, irinotecano, docetaxel cabeça e pescoço ou esôfago

Tegafur Ifosfamida, clicofosfamida,


dacarbacina, fluoropirimidinas
Melfalano orais (UFT, capecitabina),
carboplatina, paclitaxel,
Clorambucil mitoxantrone, etc.

Fonte: Gómez-Candela et al., 2003

Terapia nutricional 63 ± 13 anos (mínimo 24 e máximo 95) acompanhados por um


Em pacientes com câncer existe uma grande dificuldade para ano em Madri, mais da metade deles manteve o peso estável,
manter e/ou melhorar o estado nutricional. A desnutrição calórica 1/6 ganhou peso e 1/4 perdeu. A maior prevalência (21%) era
e proteica grave é ainda exacerbada pelo aumento do gasto ener - de pacientes com câncer de mama e 34,5% da população apre-
gético e pela redução da ingestão alimentar e pode impactar na sentava metástase. Mais da metade da população do estudo
capacidade funcional do doente, com o aumento de complica - (52%) usou um complemento específico para caquexia, 15%
ções, taxa de infecção, diminuição da tolerância ao tratamento e usaram complemento hiperproteico e 13,5% hipercalórico (1,5
da qualidade de vida. Nesses casos, é fundamental que se inicie kcal/mL). Metade da população, quando indicada, utilizou dieta
a terapia nutricional, para evitar o prejuízo progressivo e suas con- enteral polimérica hiperproteica. Uma grande parcela (42%)
sequências. Essa dificuldade pode ser ainda maior quando se fala apresentava falta de apetite e 40% náuseas. Quanto maior a
em paciente idoso com câncer, dadas as conhecidas dificuldades gravidade da desnutrição, maior o número de sintomas.
pertinentes à idade e as debilidades funcionais. De qualquer forma, a utilização de um protocolo nutricional
O resultado da terapia nutricional é função da localização específico para oncologia deve ser desenhado também para pa-
do tumor, do tratamento oncológico recebido (se curativo ou cientes idosos, dadas as suas peculiaridades da idade e as
paliativo), do estado nutricional e da intervenção nutricional condições funcionais já exploradas anteriormente. Os objetivos
precoce. Mesmo na presença de um algoritmo para indicação de um bom protocolo nutricional, visando direcionar o melhor
da terapia adequada, em pacientes ambulatoriais com idade de suporte nutricional em idosos, são descritos no Quadro 3.
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Quadro 3 Descrição dos objetivos de um protocolo de terapia saborosa, mal apresentada e que as refeições são frequente-
nutricional para idoso oncológico mente interrompidas por razões burocráticas. Outro estudo en-
controu que apenas 44% dos pacientes idosos consomem todo
1. Aspectos nutricionais Prevenir e corrigir deficiências nutri- o alimento que é fornecido, sendo que 29% consomem metade
cionais através de uma alimentação e 24% consomem apenas algumas das refeições fornecidas.
adequada; utilizar aconselhamento Aqueles pacientes insatisfeitos com o gosto e o cheiro da co-
nutricional; manejo de sintomas;
modificação de consistência e mida ou a aparência de sua comida ou pacientes não cirúrgicos
textura; plano de alimentação eram mais propensos a ser o grupo que consumiu menos da
individualizado; monitorar metade do alimento fornecido.
aceitação alimentar; envolver
paciente e acompanhante.
Não há dúvida de que a terapia nutricional oral melhora
o estado nutricional e o consumo alimentar em indivíduos
2. Uso de terapia nutricional Indicada nos casos em que o idoso idosos, embora o desperdício ainda seja um problema. Os
oral para pacientes em risco não consegue atingir 75% das suas
complementos nutricionais melhoram a qualidade de vida,
nutricional necessidades calóricas e proteicas
por via oral; escolher um comple- bem como reduzem os sintomas de depressão. Contudo, sua
mento nutricional hipercalórico e eficácia é prejudicada pelo aroma, sabor, textura e repetibi-
hiperproteico; considerar terapia lidade. Comer em grupo em vez de sozinho também au-
antineoplásica e seus efeitos cola-
terais; considerar comorbidades, menta a ingestão oral e deve ser incentivado no ambiente
principalmente em função da idade; hospitalar, quando possível.
considerar adaptação da consistên- Há pouca evidência dos benefícios de terapia nutricional
cia da dieta naqueles pacientes
com dificuldades de mastigação;
de curto prazo para pacientes mais idosos. O uso de gastrosto-
monitorar diariamente a ingestão mia endoscópica percutânea em idosos está associada a menor
alimentar e do complemento sobrevida e só deve ser reservado para os casos individuais es-
alimentar.
pecializados. No estudo de Rimon et al. (2005), em que 2% dos
Indicada nos casos em que o idoso pacientes estudados tinham tumores de cabeça e pescoço, o re-
3. Terapia nutricional
não consegue atingir 60% das suas sultado global de longo prazo foi de 1/3 dos pacientes estarem
enteral necessidades calóricas e proteicas vivos em um ano e apenas 20% em dois anos. Uma compara-
por via oral; verificar indicação de
uso em domicílio para garantir ção da nutrição parenteral e enteral em pacientes submetidos
independência ao idoso e menores à ressecção hepática não apresentou diferença significativa em
riscos devido à hospitalização. parâmetros nutricionais. Embora os pacientes pós-cirurgia gas-
Somente indicada quando o trato
trointestinal fossem mais propensos a alcançar seu objetivo nu-
4. Terapia nutricional gastrointestinal não estiver tricional após a nutrição parenteral (97,7%) do que após a nu-
parenteral funcionante; verificar indicação trição enteral precoce (79,3%), as taxas globais de complicações
de uso em domicílio para garantir
foram semelhantes e não houve diferença na incidência de
independência ao idoso e menores
riscos devido à hospitalização; complicações infecciosas e não infecciosas, tempo de inter-
verificar condições sociais e nação e mortalidade. Portanto, a nutrição enteral precoce, cus-
envolver equipe multiprofissional tando apenas 25% da nutrição parenteral em pacientes sub-
para educação do acompanhante/
cuidador. metidos à cirurgia gástrica, deve ser recomendada.
Alguns pacientes, mesmo finalizando o tratamento, conti-
Fonte: Caro et al., 2008, MODIFICADO
nuam dependentes da terapia nutricional devido a condições
especiais do estado nutricional e até mesmo a condições sociais,
Estudos em enfermarias geriátricas têm destacado que, embora principalmente aqueles pacientes que vivem sozinhos. Esse
o cardápio do hospital ofereça mais de 2 mil kcal por dia (o que fator não deve ser deixado de lado também para indicação, su-
é suficiente para atender em média às necessidades nutricionais pervisão e suspensão da terapia nutricional implantada.
de um idoso), existe uma taxa de desperdício diário de 42%; ou
seja, a comida é ofertada ao paciente, mas não é completamente Recomendações nutricionais
consumida por ele. Com esse desperdício, apenas 73% do con- Os indivíduos com neoplasia maligna são acometidos por
sumo médio diário de energia realmente está sendo ingerido. alterações no metabolismo de carboidratos, lipídios e pro-
Kandela (1999) relata que um dos motivos para isso ocorrer é a teínas e, consequentemente, no metabolismo energético. São
queixa de que a comida em instituições de saúde é pouco essas alterações que promoverão o catabolismo proteico,
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contribuindo para prejuízos no sistema imune, no trato gas- Quanto mais próximo da morte, menos se deve investir em die-
trointestinal e no estado nutricional. tas hipercalóricas e hiperproteicas. Em momentos de agonia,
Segundo estudos, o gasto energético de repouso (GER) é a dieta deve se limitar apenas à pequena ingestão de líquidos
elevado em pacientes com câncer de pulmão e de pâncreas. O e cuidados com a boca.
aumento do GER é relacionado ao aumento da termogênese A recomendação da hidratação em cuidados paliativos é
no músculo esquelético, devido a um aumento da expressão um tema controverso. Devido às modificações próprias do en-
de desacoplamento da proteína e aumento da intensidade do velhecimento e à evolução da doença, os idosos com câncer
ciclo de Cori, considerado um “ciclo fútil”. O fato é que, no pa- em cuidados paliativos tendem a reduzir a ingestão de líqui-
ciente oncológico, não ocorre a adaptação fisiológica que dos quanto mais próximos da fase terminal. Esses fatores
ocorre em um indivíduo saudável em relação à redução da pro- podem levar à desidratação. Segundo Carvalho & Taquemori
dução de energia quando a ingestão energética se torna insu- (2008), indivíduos em fase terminal da doença necessitam,
ficiente. A depleção proteica e o catabolismo muscular são al- para a adequada hidratação, de quantidades muito menores
terações comumente encontradas em 50% a 70% dos pacientes de água que indivíduos saudáveis. A oferta de líquidos é in-
oncológicos, sendo que a depleção do tecido muscular é uma dividualizada. Para tanto, é necessário avaliar o estado de
das consequências do pior prognóstico desses pacientes. hidratação do idoso por meio de sinais como mucosas secas,
O que se deve considerar como recomendação é o cálculo perda de tugor e elasticidade da pele, oligúria, febre, consti-
simplificado de 30 a 35 kcal/kg/dia e quantidade proteica mí- pação e exames laboratoriais.
nima de 1g/kg/dia (que pode ser aumentada em função do grau Pensando na indicação de cuidados e assistência nutri-
de estresse para 1,2 a 1,5g/kg/dia) para pacientes ambulatoriais. cional, Gómez-Candela et al. (2003) desenvolveram um algo-
Orientações específicas para controles de sintomas que di- ritmo que facilita a indicação e a supervisão da terapia nutri-
ficultam a alimentação são efetivas em desfechos clínicos e na cional em paciente com doença avançada (Quadro 4).
qualidade de vida.
Conclusão
Cuidados paliativos A população idosa, pelo processo de envelhecimento, redução
Cerca de 50% dos casos de câncer e 2/3 dos óbitos em pa- das atividades e alteração da alimentação, apresenta modificação
cientes oncológicos ocorrem em indivíduos com 65 anos ou dos compartimentos corporais, com a redução da massa magra.
mais. É essencial que seja priorizado o tratamento qualitativo No câncer, o processo de comprometimento das reservas
do câncer para pacientes idosos. musculares é intensificado por diversos mecanismos fisiológi-
O termo paliativo deriva do latim pallium, que significa cos inerentes à doença, em indivíduos jovens e principal-
manto, capote. A essência dos cuidados paliativos é voltada ao mente nos idosos.
alívio dos sintomas, da dor e do sofrimento em pacientes por- A perda de peso observada em um paciente com câncer
tadores de doenças crônico-degenerativas ou em fase final de difere muito daquela observada em uma desnutrição não mo-
vida, uma vez que não se beneficiam mais da medicina curativa. tivada por agentes inflamatórios e tumorais. Esse processo
Os pacientes em cuidados paliativos podem sofrer uma diferenciado, associado à inflamação e a distúrbios hormonais,
série de alterações relacionadas à alimentação: disgeusia, leva ao desenvolvimento da caquexia do câncer, caracterizada
anorexia, náuseas, vômitos, odinofagia, disfagia, estomatite, pela perda involuntária de peso, perda da massa muscular e
mucosite, diarreia, xerostomia, estenose, além de problemas estado inflamatório.
psicológicos como depressão e ansiedade, que geram inapetên- Assim, torna-se imprescindível o uso de ferramentas de
cia. Dessa forma, são comuns o desinteresse pelos alimentos e triagem nutricional que possibilitem uma identificação precoce
a recusa daqueles de maior preferência, o que pode interferir da desnutrição, seguidas de ferramentas de avaliação nutri-
ainda mais no estado nutricional. cional, de caquexia e, baseado em tais resultados, a implemen-
As recomendações nutricionais em pacientes em cuidados tação da terapia nutricional e seu constante acompanhamento.
paliativos variam de indivíduo para indivíduo. Dessa forma, Não é consenso sobre qual método de avaliação do estado
devem ser consideradas as condições clínicas do paciente. nutricional no idoso deve ser utilizado. Estudos comparativos
É recomendado fracionar a dieta em seis a sete refeições, entre MAN, MNA-SF, ASG e ASG-PPP não permitiram uma con-
com flexibilidade de horários, segundo o desejo de se alimen- clusão assertiva, tanto pelas diferenças metodológicas empre-
tar do idoso. As consistências mais toleradas são a semilíquida gadas como pelos métodos estatísticos utilizados nos estudos.
e a líquida. A quantidade deve ser adaptada, sem forçar au- Dessa forma, cada serviço deve escolher o método que mais se
mento da ingestão, para não causar sentimento de fracasso. enquadra à sua realidade e sempre utilizar mais de uma ferra-
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menta para que, em conjunto, elas possam definir um diagnós- cional. Poderá ser utilizada terapia oral, enteral e até mesmo
tico nutricional mais preciso. parenteral. É recomendada a utilização de protocolos nutri-
A terapia nutricional de escolha irá depender da função da cionais específicos para oncologia, que devem ser desenhados
localização do tumor, do tratamento oncológico recebido, do para pacientes idosos, dadas as peculiaridades da idade e as
estado nutricional e de quão precoce foi a intervenção nutri- condições funcionais.

Quadro 4 Algoritmo para indicação de terapia nutricional em câncer avançado

Paciente com doença avançada

Paciente em fase final de vida expectativa de vida


(< 4 semanas) > 4 semanas

Ingestão oral? Desnutrido


Nutrido Risco nutricional
moderado/grave

Disfagia Disfagia
a sólidos a líquidos

Hidratação Recomendações Avaliar a cada


individuais 30 dias Controle Complementação
de sintomas nutricional Dieta enteral

Recomendações Recomendações Espessantes


individuais individuais

Fonte: Gómez-Candela et al., 2003 – traduzido


suporte nutricional enteral

Priorizar antes da intervenção:


1. Desejo do paciente e família
2. Controle dos sintomas que facilitem a intervenção
3. Acompanhamento a cada 15 dias, exceto paciente nutrido a cada 30 dias
4. Suporte psicológico e social

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RIO GRANDE DO SUL
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34 aptare abril/maio/junho 2015

Em movimEnto :: ideias e recursos para o paciente e para o cuidador

vElhicE Em rEtratos

ExErcícios Em São Paulo, dois projetos vêm


utilizando a fotografia como ferra-
E divErsão
menta para levantar questões e
promover discussões sobre o en-
velhecer e seus desdobramentos.
O @MeusVelhos, idealizado e
produzido pelo publicitário Bruno
Varandas, reúne registros de ido -
sos e pequenos textos na rede so-
cial Instagram. Fascinado pela poesia das feições das pessoas mais velhas,
para Varandas o projeto foi uma forma de conhecer a história de cada um.
Muitos shoppings em São Paulo têm Na mesma linha, o SP Idosos tem o objetivo de discutir preconceitos em
feito parcerias com academias e pa- relação à velhice, postando fotos e pequenas biografias usando a plataforma
trocinadores para oferecer atividades no Facebook. Lançado pela psicóloga Raquel Ribeiro, o projeto foi inspirado
na página SP Invisível, que por sua vez se inspirou no People of New York.
físicas gratuitas para idosos em suas
Para conferir as imagens, acesse: instagram.com/meusvelhos e
dependências.
www.facebook.com/spidosos.
O Shopping Pátio Higienópolis, na
zona oeste, promove o projeto “Uma
Vida Melhor”, cujo objetivo é estimu-
lar o público idoso a buscar mais qua-
lidade de vida. As aulas, que aconte-
cem duas vezes por semana antes da
abertura das lojas, são gratuitas e con-
Garçons das antiGas
duzidas por profissionais da academia
Bioritmo. Os exercícios incluem alon-
O bar espanhol Entrepanez Diaz
gamento, caminhada e pilates, sempre
procura valorizar os idosos con-
respeitando o limite dos atletas, que
tratando apenas garçons com
muitas vezes sofrem de limitações de-
mais de 50 anos. Não se trata
vido a doenças. Além da segurança, as
apenas de uma estratégia de
aulas no shopping também garantem
marketing, já que o bar tem um
que ninguém tome chuva ou enfrente
estilo antigo, mas também uma
pisos irregulares.
forma de combater a discriminação por idade que muitas pessoas en-
As inscrições podem ser realiza -
contram no mercado de trabalho.
das com o concierge no piso Higie-
Segundo dados de uma pesquisa nos EUA, cerca de dois terços dos
nópolis. Embora não haja mais vagas
trabalhadores já presenciaram ou passaram por discriminação no tra-
atualmente, os interessados podem
balho devido à idade. Mais da metade diz que essa discriminação
deixar seus dados. Caso haja desistên-
começa aos 50 anos. Segundo Kim Diaz, proprietário do bar, “procurei
cia, a organização do projeto entrará
por garçons com mais de 50 anos não apenas porque sabia que eles
em contato.
fariam um trabalho fantástico, mas também porque a sociedade tem in-
justamente empurrado essas pessoas para fora do mercado de trabalho”.
Fonte: Folha de S. Paulo
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abril/maio/junho 2015 aptare 35

EntEndEndo mElhor
o EnvElhEcimEnto

O Hospital Santa Catarina, em São música para


Paulo, promoverá ao longo do ano quEm fica
palestras que abordam o tema ter-
ceira idade. O ciclo, que vai de feve-
reiro a novembro, tem o objetivo de
dar orientações sobre o envelheci-
mento, tanto para quem convive
com idosos quanto para quem quer
envelhecer com qualidade de vida.
As palestras são gratuitas e aber-
tas a pessoas de qualquer faixa etária. Médicos da equipe multi-
disciplinar da área de geriatria e gerontologia do hospital coorde-
nam as discussões. Entre os temas abordados estão alimentação
saudável, incontinência urinária, demência, saúde bucal e sexua- Trilhas sonoras personalizadas vêm ga-
lidade. Para fazer a inscrição, ligue para (11) 3016-2466/4269 ou nhando espaço em velórios e funerais. As
escreva para centrodeestudos@hsc.com.br. músicas tocadas tradicionalmente nessas
ocasiões estão dando lugar a escolhas novas
e individuais de músicas, numa tendência
de se repensar os funerais como uma cele-
bração da vida da pessoa, inclusive sua lista
conEctando GEraçõEs de músicas.
Uma recente pesquisa realizada no
A inspiração surgiu da Reino Unido baseada em mais de 30 mil fu-
iniciativa da escola de nerais mostrou que as músicas mais popu-
inglês CNA, que colo- lares nas listas de velórios são hinos de es-
cou alunos de inglês no portes, temas de filmes, rock e pop. Entre os
Brasil e idosos resi- últimos sucessos mais reproduzidos estão:
dentes em instituições Always Look On the Bright Side of Life (do
de longa permanência filme Life of Brian, de Monty Python), Don’t
nos EUA em contato via Skype. Stop Me Now (Queen), Shine on You Crazy
O engenheiro Mórris Litvak viu na ação uma forma de resolver dois Diamond (Pink Floyd), além de canções de
problemas comuns: idosos esquecidos ou abandonados pelas famílias, Tina Turner, Abba e Led Zeppelin.
seja em casas de repouso ou até mesmo morando sozinhos; e pessoas Amy Cunningham, diretora de uma
que gostariam de ser voluntárias mas não têm tempo nem conhecem casa funerária em Nova York, acredita que
um lugar em que possam fazer isso. Foi assim que nasceu o projeto a escolha das músicas corretas pode ajudar
Conectando Gerações. as pessoas a se inspirar. Como entusiasta da
O próximo passo é criar uma base de voluntários e encontrar insti- música personalizada em velórios, ela su-
tuições que tenham estrutura de computador e acesso à internet. O pro- gere algumas em seu blog Lasting Post.
grama é aberto a todos os interessados, que passam por uma entrevista
antes de entrar em contato com o idoso.
Para participar: www.conectandogeracoes.com.br.
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36 aptare abril/maio/junho 2015

radar :: lançamentos e notícias do mercado de saúde

Tecnologia melhora aposTando no mercado


percepção de fala à disTância mexicano
e em meio a ruídos
De olho no mer-
cado internacional,
A Phonak acaba de lançar uma nova
o laboratório Cris -
tecnologia de microfones sem fio,
tália estabeleceu
chamada Roger, que permite trans-
uma parceria com
missão totalmente digital e adapta-
a empresa Probiomed para vender o Helleva,
tiva do sinal de fala. Trata-se de um
medicamento para o tratamento de disfunção
sistema de comunicação sem fio com-
erétil com produção 100% brasileira, no México.
posto por um microfone (transmissor) e um receptor. O mi-
O país é o segundo maior mercado farmacêutico
crofone, que parece uma caneta ou um clipe, é posicionado
da América Latina. Por causa da colaboração,
próximo às pessoas que o usuário deseja ouvir e o sinal é
haverá ainda extensão ao mercado colombiano,
encaminhado, sem fio, direto para os aparelhos auditivos.
que possui acordo bilateral com o México.
A tecnologia proporciona uma melhor compreensão da fala.
Os planos iniciais são de exportar cerca de
Os novos microfones são discretos e disponíveis para
800 mil comprimidos em 2015. Segundo Ogari
adolescentes e adultos no modelo de caneta (Roger Pen)
Pacheco, presidente do Cristália, “em um futuro
ou clipe (Roger Clip On Mic). Para crianças, a empresa ofe-
próximo passaremos a exportar somente in-
rece o Roger inspiro, que têm características específicas
sumos e matéria-prima para o Helleva ser fabri-
para uso na escola.
cado no México pela empresa parceira”. Atual-
Estudos comparativos entre Roger e outras tecnologias
mente, o setor farmacêutico no Brasil importa
de transmissão sem fio mostraram que o primeiro oferece
90% dos insumos para produção de medicamen-
uma melhora de até 54% na compreensão da fala em com-
tos. Já o Cristália produz cerca de 50% dos in-
paração com o sistema de FM tradicional e de 35% em
sumos farmacêuticos ativos (IFAs) de que neces-
comparação com o sistema de FM dinâmico.
sita e exporta o excedente. O laboratório já atua
Para saber mais, acesse: www.audiumbrasil.com.br.
internacionalmente em países da Ásia, África,
Oriente Médio e América Latina.

em nova apresenTação

A partir de abril, chegam às farmácias de todo o Brasil quatro novas apresentações de Puran®
T4 (levotiroxina sódica), droga usada para o tratamento do hipotireoidismo do laboratório
Sanofi. Com dosagens de 12,5 mcg, 37,5 mcg, 62,5 mcg e 300 mcg, a linha passa a oferecer mais
opções para auxiliar médicos na administração de doses de acordo com o perfil de cada paciente
em tratamento contra a doença.
“Com esse lançamento, a linha Puran® T4, que já contava com dez apresentações, ganha
uma gama ainda mais completa de produtos para atender às diferentes necessidades de médicos e pacientes”, diz
Renato Gonçalves, gerente de produto da Sanofi.
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abril/maio/junho 2015 aptare 37

primeiro disposiTivo para TraTamenTo da insuficiência miTral

A Abbott anuncia a chegada ao Brasil da terapia à base de cateter MitraClip®,


que oferece aos médicos uma opção inovadora de tratamento capaz de reduzir
significativamente os sintomas, a progressão da doença e melhorar a qualidade
de vida de pessoas que apresentam regurgitação mitral (RM). O dispositivo Mi-
traClip® foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)
para o tratamento da insuficiência mitral.
O dispositivo repara a válvula mitral sem a necessidade de um procedimento
cirúrgico invasivo. Ele é inserido no coração através da veia femoral e, uma vez implantado, permite que o coração
bombeie sangue de maneira mais eficiente, aliviando os sintomas e melhorando a qualidade de vida do paciente.
A regurgitação mitral (RM) afeta uma em cada dez pessoas com 75 anos ou mais. Ela pode ser uma doença de-
bilitante, progressiva e de risco à vida, na qual uma válvula mitral com extravasamento causa um fluxo contrário de
sangue no coração. A condição pode aumentar o risco de batimentos cardíacos irregulares, acidente vascular cerebral
e insuficiência cardíaca. A cirurgia de válvula mitral cardíaca aberta é o tratamento padrão, mas diversas pessoas
apresentam um risco muito alto para o procedimento invasivo e as medicações são limitadas em reduzir os sintomas,
mas não são capazes de interromper a progressão da doença.

lançamenTo mais vendido

A vitamina D
ADDERA D3, da
Mantecorp Far-
sabor chocolaTe
masa, foi o lança-
mento mais ven-
Para acompanhar as necessidades dido da indústria
da geração 50+, a Nestlé Health farmacêutica nos últimos 12 meses segundo o IMS
Science lançou Nutren Senior pron - Health, empresa de auditoria dedicada ao mercado
to para beber no sabor chocolate. de saúde. Em 2014, as vendas totalizaram quase R$ 42
O Nutren Senior contém ACT- milhões.
3, uma combinação única de pro- A Mantecorp Farmasa foi pioneira no lançamento da
teína, vitamina D e cálcio, essen - vitamina D isolada, com ADDERA D3 gotas em 2010.
ciais para manter o bom estado nu- Mantendo esse pioneirismo, traz para o mercado bra-
tricional e a saúde muscular e óssea dessa faixa etária, sileiro com exclusividade a apresentação em comprimi-
além de 26 vitaminas e minerais e mix de fibras. dos, criando um novo conceito no tratamento da hipovi-
taminose D, com 1.000 UI e 7.000 UI (doses diárias e se-
manais) e 50.000 UI (doses de ataque), exclusiva no
mercado brasileiro.
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38 aptare abril/maio/junho 2015

programe-se :: cursos, congressos e simpósios

abr/mai 3 World Congress on Brain, 3 Life@50+ 3 XVII Jornada de Inverno


Behavior and emotions 2015 National event – aarp da sBgg-rs
29 de abril a 2 de maio • FIERGS, 14 a 16 de maio • Miami, FL, EUA • 29 e 30 de maio • Hotel Deville •
Porto Alegre, RS • www.aarp.org Porto Alegre, RS •
www.braincongress2015.com www.ccmew.com/sbggrs2015
3 The american
3 14th World Congress of
the european association
geriatrics society
2015 annual scientific meeting
3 7 Jornada Interdisciplinar de
a

geriatria e gerontologia (JIgg)


for palliative Care 14 a 17 de maio • National Harbor, 30 de maio • Instituto Sírio-Libanês de
8 a 10 de maio • Copenhagen, MD, EUA • Ensino e Pesquisa • São Paulo, SP
Dinamarca • www.americangeriatrics.org
www.eapc-2015.org

jun/jul/ago 3 VI Congresso de Nutrição 3 IX Congresso sul Brasileiro de 3 gero 2015


Integrada gaNepÃo 2015 geriatria e gerontologia 7 e 8 de agosto • Centro de Con-
II Congresso Brasileiro 2 a 4 de julho • Joinville, SC venções Rebouças • São Paulo, SP
de probióticos, prebióticos sbgg.org.br/ix-congresso-sul- clc@clceventos.com.br
e simbióticos brasileiro-de-geriatria-e-geron-
16 a 20 de junho • Centro de Con-
venções Rebouças • São Paulo, SP
tologia 3 VIII Congresso de geriatria
e gerontologia de minas gerais
www.ganepao.com.br 3 VIII Congresso Norte
e Nordeste de geriatria
27 a 30 de agosto • Centro de
Artes e Convenções da UFOP •
e gerontologia Ouro Preto, MG •
30 de julho a 1 de agosto • Centro de www.congressogeriatria.com.br
Convenções Ruth Cardoso • Maceió,
AL • www.gerontomaceio.com.br

set/out/nov 3 VIII Congresso de geriatria e 3 80 Congresso Centro-oeste 3 9 Congresso paulista


o

gerontologia do rio de Janeiro de geriatria e gerontologia de geriatria e gerontologia


(geriatrio 2015) 1 a 3 de outubro • Cuiabá, MT 19 a 21 de novembro • Centro
3 a 6 de setembro • Centro de www.coger2015.com.br de Convenções Frei Caneca •
Convenções Hotel Royal Tulip • São Paulo, SP •
Rio de Janeiro, RJ •
www.geriatrio2015.com.br
3 II Congresso Brasileiro
de Nutrição e envelhecimento
www.gerp2015.com.br

8 a 10 de outubro • Centro de Eventos


3 VI Congresso Brasileiro
de Neuropsiquiatria geriátrica
do Hotel Plaza São Rafael •
Porto Alegre, RS •
17 a 19 de setembro • Centro de Con- www.cbne2015.com.br
venções Rebouças • São Paulo, SP
www.abnpg2015.com.br

Para divulgar seu evento, envie suas informações para: contato@dinamoeditora.com.br


anuncios ed15_Layout 1 25/02/15 14:38 Page 1
AF_BIGFRAL_AN_APTARE_210X218MM.pdf 1 11/04/14 17:27

Incontinência urinária é mais comum do que você imagina.


São milhões de brasileiros com essa condição.
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