REABILITAREA

PACIENŢILOR
CARDIOVASCULARI

Prezentat de:
Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar
Reabilitarea bolnavilor cardiovasculari
este definita(OMS) ca ,,ansamblul
activitaţilor necesare pentru
influinţarea procesului evolutiv al bolii
şi pentru a asigura bolnavilor cea mai
buna conditie posibilă, fizică, mentală,
socială, încît ei sa poată, prin propriile
eforturi, saşi menţină sau săşi reia un
loc cît mai normal în societate,,.
 Recuperarea cardiaca
este reprezentată de programe
comprehensive pe termen lung care includ
evaluarea medicala, prescrierea activitaţii
fizice, modificarea factorilor de risc, educaţia
şi sfatul medical.
Aceste programe au şi ca scop limitarea
efectelor fiziologice şi psihologice ale bolii
cardiace, reducerea riscului morţii subite şi
reinfarctizarea, controlarea simtomelor
cardiace, stabilizarea sau regresarea
aterosclerozei şi ameliorarea statusului
psihosocial şi vocaţional al pacienţilor.
 INDICAŢIILE
reabilitării cardiovasculare
CLASIFICARE
Clasa I: Indicaţii certe care s­au dovedit prin
argumente ştiinţifice sau prin ,,evidence
based medicine,, ca eficiente.
Clasa II: Indicaţii posibile, a caror eficienţă
este probabilă, dar încă controversată.
Clasa III:Contraindicaţii sau nonindicaţii ale
recuperării.
 CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
Este afecţiunea în care recuperarea fizica a fost pentru
prima oară aplicată, rămînînd în continuare indicaţia
principală a recuperării fizice.
 Educarea bolnavului în vederea respectării unui
regim alimentar care să tindă la normalizarea
greutăţii corporale;
 Diminuarea prin autoeducare a efectelor nocive ale
stresului cotidian;
 Intensificarea dozată a schimburilor metabolice;
 Intensificarea activităţii sistemului de transport a
O2 în vederea solicitării dozate a cordului;
 CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
 Mărirea forţei si rezistenţei grupelor
musculare ale membrelor şi trunchiului;
 Îmbunătăţirea coordonării în executarea
diferitelor acte motrice.
MIJLOACE:
gimnastică medicală, mers, bicicletă de
cameră sau de exterior, alergare, urcat pe
scări,elemente din sport fără caracter
competitiv.
 CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
Clasa I:
1.Bolnavii post infarct miocadic acut. Toţi
bolnavii cu IMA necomplicat vor fi incluşi în programe
de recuperare. La bolnavii cu IMA complicat indicaţiile
şi momentul începerii recuperării vor fi făcute de la caz la
caz.
2 .După chirurgia coronariană. Masa
bolnavilor este in continua creştere. Recuperarea va fi
întîrziată cu 3-6 săptămîni pentru consolidarea plăgii
postoperatorii(sternale).
 CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
3 .Angina pectorală de efort.
 Reducerea cît mai mare din diferenţa procentuală dintre
Deficitul Aerobic Miocardic (DAM) si Deficitul Aerobic
Funcţional (DAF), în sensul ideal al suprapunerii
acestora, prin reducerea DAF până la valoarea DAM;
 În cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urmăreste decât
menţinerea capacităţii de efort existente.
MIJLOACE:
• gimnastica igienică zilnică (exerciţii fizice sub forma
miscărilor de trunchi si membre)
• exerciţiilor de respiraţie şi de tonifiere a abdomenului
(exerciţii se pot executa din decubit, sezînd sau stînd;
• ritmul lor va fi lent şi coordonat cu respiraţia;
• masaj al toracelui, în special al regiunii precordiale;
• plimbări.
 Clasa II:
1. Ischemia silenţioasă.
2. Angorul de efort stabil cu prag
anginos înalt.
3. Angorul vasospastic. Se indică doar în
situaţia în care bolnavii sunt decondeţionaţi fizic
sau prezintă şi alţi factori de risc pentru
cardiopatia ischemică.
4. După PTCA la bolnavii fără IMA în
antecedente.
 CARDIOPATIILE VALVULARE

Clasa I:
Indicată în Postintervenţie chirurgicală.
- Asigurarea unei ventilaţii corecte
- Prevenirea complicaţiilor decubitului
- Readaptarea progresivă la efort
- Obţinerea rapidă a autonomiei funcţionale.
 CARDIOPATIILE VALVULARE
Clasa I:
MIJLOACE:
• exerciţiile fizice de mobilizare a centurilor
şi a membrelor
• exerciţii pentru mobilizarea musculaturii
respiratorii.
 CARDIOPATIILE VALVULARE
Clasa II:
1. Recuperarea valvularilor neoperaţi, anterior intervenţiei
chirurgicale, în cazul în care aceştia prezintă factori de
risc pentru intervenţia chirurgicală: obezitate, insuficienţă
respiratorie, decondiţionarea musculară severă.
2. Valvulari cu indicaţie operatorie care refuză sau nu pot
efectua intervenţia chirurgicală. Se indica în scopul
menţinerii unei capacităţi de efort convenabile.
3. Bolnavii valvulari neoperaţi fără indicaţie chirurgicală
care doresc să-şi crească capacitatea de efort.
 CARDIOPATIILE VALVULARE
Clasa II:(neoperaţi)
• Ameliorarea condiţiilor efortului muscular în
periferie
• Antrenamentul fizic pe termen scurt - menţinerea
unei bune ventilaţii
• Evitarea efectelor nocive ale sedentarismului
• Îmbunătăirea activităţii motrice, asa încât ea să
se desfăsoare într-un mod economic, fără
contracii musculare inutile, excesive,fără a
impune cordului un efort prea mare;
• Dezvoltarea mobilităţii articulare
 CARDIOPATIILE VALVULARE
Clasa II:(neoperaţi)
• kinetoterapia respiratorie
• exerciţii fizice globale, exerciţii analitice a tuturor
segmenelor corpului;
• elemente din diferite sporturi si jocuri sportive;
• masaj
• tehnici de relaxare
• antrenament de rezistenţă realizat prin efort
prelungit sau „cu intervale”, pe bicicleta
ergometrică, alergare sau elemente din sporturi.
 INSUFICIEŢA CARDIACĂ
CRONICĂ
Clasa I:
• Bolnavi cu IC în clasa II şi III NYHA cu
performanţă sistolică a VS scăzută.
• Recuperarea se iniţiază în spital şi se continuă
ambulator. Este zilnică, de intensitate
moderată şi de durată lungă(3-4 iuni).
Clasa II:
• Bolnavi cu ICC în clasa NYHA IV.
• Bolnavi cu indicaţie de transplant cardiac
(indicaţie de viitor în ţara noastră.
 INSUFICIEŢA CARDIACĂ
CRONICĂ
• Ameliorarea mecanismelor periferice de
adaptare la efort
• Ameliorarea vasodilataţiei arteriale
• Cresterea capacităţii de effort
• Evitarea stazei venoase în extremităţi
• Preîntîmpinarea formării de flebotromboze
de la care pornesc frecvent emboliile la
cardiaci
• Evitarea edemului pulmonar
 INSUFICIEŢA CARDIACĂ
CRONICĂ
Exerciţii de încălzire: 4–8 exerciţii simple de trunchi si
membre,legate de mişcările de respiraţie, executate
succesiv din decubit, aşezat şi stînd;
• masajul membrelor superioare si inferioare
• Exerciţii de respiraţie legate de miscările membrelor
superioare, inferioare si ale trunchiului,
• exerciţii de respiraţie diafragmatică
• exerciţii de abdomen în special izotonice, executate lent
• mers ritmic
• terapie ocupaţională sub formă de activităţi potrivite
preferinţelor şi sexului
• Ciclism, mers pe schiuri, vîslit şi unele jocuri sportive.
 HIPERTENSIUNEA ARTELIALĂ

• Clasa II:
Activitatea fizică reduce valorile TA,
complicaţiile şi incidenţa
cardiopatiei ischemice asociate.
De regulă este o recuperare fizică
neinstituţionalizată sau
instituţionalizată ambulatorie.
 HIPERTENSIUNEA ARTELIALĂ
• Echilibrarea sistemului nervos şi influenţarea
pozitivă a centrilor vasomotori
• Favorizarea vasodilataţiei periferice şi a
decongestionării unor segmente ale corpului
• Atingerea şi menţinerea unei greutăţi corporale
optime;
• Prevenirea fenomenelor de ateroscleroză
• Obţinerea vasodilataţiei locale si scăderea
rezistenţei periferice;
• Relaxare musculară si neuro-psihică;
 HIPERTENSIUNEA ARTELIALĂ
• Tipul efortului:exerciţii dinamice cu antrenarea unor
grupuri de muşchi mari
• Durata efortului: 20 minute
• Frecvenţa: 3-4 ocupaţii fizice săptămînal sunt
considerate optime pentru dezvoltarea rezistenţei
• Tipurilr de exerciţii fizice:
-mersul: iniţial 1,5 km zilnic→4 km
-înotul: antrenează toate grupele de muşchi
-ciclismul:15-20 km/oră
-înviorarea
POSTTRANSPLAT CARDIAC
Este obligatorie la toţi bolnavii cu posttransplant
cardiac, dar este întârziată o perioadă de 3 luni
de la intervenţia chirurgicală, perioadă în care
apar majoritatea complicaţiilor infecţioase sau
de tip rejet.
 POSTTRANSPLAT CARDIAC
Mijloace:
- exerciţii izotonice
- exerciţii cu greutăţi mici
- mersul pe jos
- jogging-ul
 CAZURI PARTICULARE
BOLNAVII VÎRSTNICI
-lentă (6-12 săptămâni) şi se va
recurge frecvent la efortul
moderat.
-se va ţine cont de problemele
particulare ale vîrstei şi în primul
rînd de afecţiunile osteoarticulare.
 CONTRAINDICAŢIILE reabilitării
cardiovasculare
1. insuficienţa cardiacă cu semne de
decompensare (sindrom congestiv prezent)
2. angorul instabil
3. aritmiile ventriculare severe
4. hipertensiunea arterială pulmonară (TAPs > 60
mmHg)
5. hipertensiunea arterială severă
6. tromboza intracavitară voluminoasă sau
pediculată
7. revărsat pericardic moderat sau mare
 CONTRAINDICAŢIILE reabilitării
cardiovasculare
8. antecedente recente de embolie pulmonară
sau tromboflebită
9. cardiomiopatiile obstructive (obstrucţie
moderată - severă)
10. stenoza aortică severă sau simptomatică
11. stenoza mitrală strânsă
12. afecţiunile inflamatorii sau infecţioase evolutive
13. handicapurile motorii care nu permit sau
interzic practicarea efortului fizic.
 STRUCTURA ŞI ORGANIZAREA
UNITĂŢILOR DE
RECUPERARE CARDIOVASCULARĂ
Sunt organizate la patru niveluri:
I. Servicii de recuperare
II. Compartimente de recuperare
III. Secţii de recuperare
IV. Centre de recuperare
Unitatea de bază este serviciul de
recuperare.
 METODOLOGIA RECUPERĂRII
(trei faze)
FAZA I (intraspitalicească):
• se aplică la bolnavii post IMA sau postchirurgie
cardiacă.
• în mediu spitalicesc
• scop: asigurarea capacităţii de autoîngrijire şi
independenţei de deplasare
• cost energetic 2-4 METS
FAZA II (recuperare propriuzisă):
• 3-6 săptămîni
• bolnavul obţine capacitatea maximă de efort în
raport cu afecţiunea pe care o prezintă.
 METODOLOGIA RECUPERĂRII
(FAZA II continuare)
Faza II are ca scop:
• să redea bolnavului maximum din capacitatea
fizică compatibilă cu starea funcţională a
cordului
• creşterea VO2Mx la 7 METS (3-5 METS în IC)
• reducerea MVO2 pentru un anumit nivel al VO2
• ameliorarea circulaţiei colaterale (discutabil)
• ameliorarea performanţei cardiace (discutabil)
• terminată, neobligatoriu, prin TEMx limitat de
simptome
 METODOLOGIA RECUPERĂRII
(FAZA II continuare)
A.Cu spitalizare iniţială (2-3 săptămâni):
-în secţii sau compartimente de recuperare
-bolnavii cu complicaţii:
• tulburări de ritm
• insuficienţă ventriculară stângă
• anevrism ventricular
-capacitate de efort sub 5 METS (opţional)
-în scop de cercetare
-opţional şi pentru alte categorii
 METODOLOGIA RECUPERĂRII
(FAZA II continuare)
B. Ambulatoriu instituţionalizat :
-servicii de recuperare
-toate cazurile necomplicate
C. Ambulatoriu neinstituţionalizat:
-cazurile necomplicate când (b) nu este disponibilă
-cu control periodic (bilunar) la serviciile de
recuperare
-fără control periodic în serviciile de recuperare
(control săptămânal la car­diologul curant)
 METODOLOGIA RECUPERĂRII
(continuare)
FAZA III:
loc:
• ambulatoriu neinstituţionalizat
• cluburile coronarienilor
• servicii de recuperare, inclusiv spitale de recuperare de faza III
scop:
• menţinerea capacităţii fizice realizate în faza II
• eventual creşterea capacităţii fizice
• cost energetic > 7 METS (în IC 3-5 METS)
durata: toată viaţa
metodologie:
-ca în faza II + jocuri recreative
-practicarea unor sporturi
- cele indicate (vezi anexa)
-1-2 cure anuale a 18 zile în servicii de recuperare de faza III
 MĂSURI DE PROFILAXIE SECUNDARĂ
ÎN RECUPERAREA CARDIOVASCULARĂ
Ideal necesită o echipă complexă de recuperare: medic, psihoterapeut,
diete-tician, kinetoterapeut. în absenţa acesteia se realizează de către
medic şi even­tual asistenta socială. Este indispensabilă colaborarea
familiei.
FACTORI DE RISC:
• Fumatul - este total şi definitiv proscris.
• Obezitatea - se va urmări obţinerea unui indice de masă corporală
între 22­25 kg/m2; obţinerea unei reduceri mai puţin importante a
greutăţii poate fi benefică. Greutatea corporală va fi redusă treptat
pentru a evita riscul trombotic.
• Consumul de alcool - se va reduce sub 30 g/zi şi sub 190
g/săptămână.
• Stresul şi tipul A de personalitate - în aceste condiţii,
programelor de antrenament fizic li se asociază şedinţe de
relaxare, biofeedback, psihoterapie de grup şi individuală.
Recuperarea necesită colaborarea anturajului, inclusiv de la locul
de muncă
 FACTORI DE RISC:
(continuare)
• Hipertensiunea arterială - are ca scop
scăderea TA < 130/80 mmHg, dar şi reducerile
care nu ating valorile ţintă pot fi benefice. Se
recomandă tratament nefarmacologic (inclusiv
reducerea aportului de sare < 5 g/zi), şi
medicaţie antihipertensivă individualizată.
• Diabetul zaharat şi scăderea toleranţei
la glucoza - se urmăreşte echilibrarea DZ la
valori ale glicemiei cât mai apropiate de cele
nor­male. Se vor evita atât episoadele de
hiperglicemie, cât şi cele de hipoglicemie.
Mijloacele sunt cele clasice: dietă şi
hipoglicemiante.
FACTORI DE RISC
 FACTORI DE RISC:
(continuare)
Dislipidemia
• Dacă colesterolul este mai mic de 200 mg% se
va recurge la dietă cu control peste un an.
• Dacă colesterolul este mai mare de 200 mg% se
vor determina LDLCo, HDLCo, TG.
• bolnavilor cu LDLCo < 130 mg%, HDLCo > 35
mg%, TG < 200 mg% li se va indica dietă şi
control anual
• bolnavilor cu LDLCo > 130 mg%, HDLCo < 35
mg%, TG > 200 mg% li se va indica dietă şi
control peste 6-8 săptămâni
• hiperlipoproteinemie (statine, fibraţi sau
asociaţia statine + fibraţi).
 FACTORI DE RISC:
(continuare)
Dislipidemia
• dacă valorile fracţiunilor lipidice se normalizează
se va continua dieta cu control anual
• dacă valorile uneia sau mai multor fracţiuni
lipidice rămân crescute se va recurge la dietă mai
severă cu control peste 6 luni
• dacă valorile fracţiunilor lipidice se normalizează
se continuă dieta prescrisă anterior
• dacă valorile uneia sau mai multor fracţiuni
lipidice rămân crescute se va recurge la
medicaţia hipolipemiantă în funcţie de tipul de
hiperlipoproteinemie (statine, fibraţi sau asociaţia
statine + fibraţi).
 SPORTURI INDICATE
Denumi Efect Riscuri FC(% din Sarcina Observaţii
rea FCMxt) (watt)
Mers ++ 0 50-60% 50 Antrenament
excelent,
accesibil
Ciclism +++ 0 60-70% 50-75 Faza III

Vîslit +++ + 90% 100-125 Bolnavilor

bine antrenaţi,
cu funcţia VS
Iintactă
Nataţie +++ ++ 90% 75-100 Bolnavilor
bine antrenati
Patinaj +++ + 90% 75-100 Bolnavilor
bine antrenaţi
Golf ++ 0 70-80% 50-75 Efort
fragmentat
Schi +++ + 90% 75-100 Excelent pe
nordic plan circulator
 SPORTURI CONTRAINDICATE
Denumire Efect Riscuri FC(% din Sarcina(wa Observaţii
FCMxt tt)
Alpinist +++ +++ max 100

Atletism +++ +++ max 100-125 Pierdere de

energie

Pilotaj 0 ++ max 75-100 stres

Baschet + +++ Ritm prea rapid

Fotbal + +++ Efort intens,

stres brusc

Judo 0 +++ Contractii

izometrice,bloc
aj respirator

Pescuit ++ ++ 90% 100-125 Contracţii

izometrice
sportiv prelungite,
stres

Sărituri 0 +++ Apnee, frig,

emoţii
 RECOMANDĂRI PENTRU TESTAREA
DE EFORT (TE)
• Metodă de diagnostic
• Evaluare a cardiopatiei ischemice
• Alte boli cardiovasculare
 INDICAŢIILE TE
CLASA I Indicaţii unanim acceptate:
Cardiopatie ischemica:
-diagnosticul CI la adulţi (inclusiv cu BRD) cu simptome tipice pentru CI
-evaluarea capacităţii funcţionale şi ischemiei la bolnavii cu CI certa
-evaluarea capacităţii funcţionale şi prognosticul post IMA
-evaluarea capacităţii funcţionale după revascularizare miocardică
-evaluarea capacităţii funcţionale postrecuperare la bolnavii la care
este necesară expertiza capacităţii de muncă
Insuficienţa cardiacă:
-diagnosticul dispneei
-evaluarea capacităţii funcţionale
-confirmarea indicaţiei de transplant cardiac
 INDICAŢIILE TE(continuare)
Tulburări de ritm:
-diagnosticul TR, cauză a unor simp-tome induse de efort (palpitaţii,
sin­copă etc)
-efectul efortului asupra TR supra-ventriculare sau ventriculare certe
-diagnosticul TR induse de efort la bolnavi cu cardiopatii cu potenţial
aritmogen (cardiomiopatii, CI etc)
CLASA II Indicaţii probabile, încă controversate
Cardiopatie ischemică:
• evaluarea bolnavilor cu simptome sugestive pentru tulburări de ritm
induse de efort
• diagnosticul CI la bolnavii aflaţi sub tratament digitalic
• evaluarea bolnavilor cu angor vasospastic
• evaluarea anuală a bolnavilor cu CI certă
 INDICAŢIILE TE(continuare
CLASA II)
Insuficienţă cardiacă:
-evaluarea prognosticului
evaluarea evoluţiei sub tratament
Tulburări de ritm:
-diagnosticul BNS
-localizarea BAV (supra- sau infra-hisian)
Valvulopatii:
-diagnosticul CI asociate
-studiul funcţiei pacemakerelor cu frecvenţă adaptabilă
HTA:
-determinarea profilului tensional de efort
-diagnosticul CI asociate
 CONTRAIDICAŢIILE TE
1. Infarctul miocardic acut în primele 6 zile de
evoluţie
2. Angina pectorală de repaus
3. Insuficienţa ventriculară stângă simptomatică
severă, sindrom con-gestiv sever
4. Disritmii cardiace potenţial pericu­loase pentru
viaţă
5. Pericarditele acute
6. Miocarditele
7. Endocarditele
8. Hipertensiunea arterială severă (TAS > 200
mmHg sau TAD > 120 mmHg)
 CONTRAIDICAŢIILE TE
9. Stenoza aortică severă, cardiomio-patia
hipertrofică obstructivă
10. Embolia pulmonară şi infarctul pul­monar
11. Tromboflebita profundă sau superfi­cială
12. Boli acute sau boli generale severe
13. Afecţiuni neuromusculare, muscu-loscheletale
sau articulare care nu permit efortul fizic
14. Boli metabolice decompensate, ca diabetul,
tireotoxicoza sau mixedemul
15. Incapacitatea sau refuzul bolnavului de a
efectua testarea
 CRITERII DE TERMINARE A
TESTULUI DE EFORT
• Obţinerea frecvenţei maximale.
• Durere anginoasă de gravitate medie, progresivă
cu creşterea efortului.
• Nivelul de ischemie suficient pentru diagnostic.
• Extrasistolie ventriculară agravată de efort (peste
25% din bătăi).
• Tahicardii ectopice supraventriculare (regulate
sau neregulate).
• Extrasistole ventriculare cu fenomen R/T sau
tahicardie ventriculară.
• Tulburări de conducere intraventriculare sau
atrioventriculare de grad II şi III
 CRITERII DE TERMINARE A
TESTULUI DE EFORT
• Semne de ataxie.
• Semne de insuficienţă circulatorie periferică
(paloare, puls diminuat în amplitudine,
transpiraţii reci, cianoză).
• Scăderea TA cu peste 20 mmHg şi a pulsului cu
5 bătăi/min.
• Creşterea TA peste 230/130 mmHg.
• Oboseală şi dispnee extreme.
• Defect tehnic în monitorizarea bolnavului.
• Subdenivelarea ST mai mare de 3 mm.
 METODOLOGIA TE
Dotare:
• cicloergometru
• covor rulant (opţional)
• tensiometre
• electrocardiograf
• defibrilator
• droguri pentru asistenţa de urgenţă
Tipul testării:
• TE maximal limitat de simptome
• TE submaximal (85% din FcMx teo­retică) preexternare
post IMA (opţio­nal)
• paliere de 25 (30 W) şi 3' durată
• în IC paliere de 10 W şi 1' durată
• pentru covor rulant protocol Bruce sau Balke
 METODOLOGIA TE
(continuare)
Supraveghere:
• ECG standard (12 derivaţii) pre TE
• monitorizare V5-V5R sau V1-V6
• FC supravegheată permanent (ECG)
• TA determinată la sfârşitul fiecărui palier
• la sfârşitul TE ECG în 12 derivaţii din 3' în
3', până la dispariţia modificărilor ECG
declanşate de efort (Mx 12 min)
MEDICAMENTE PENTRU ASISTENŢA DE
URGENŢĂ ÎN LABORATOARELE DE TE
Obligatorii
• Atropina
• Izoprenalina
• Lidocaina
• Verapamil (f)
• Nitroglicerina (tb)
• Adrenalina
• Dobutamina Ser
Opţionale
• Nitroglicerina
• Dopamina
• Furosemid
• Morfina
• Bicarbonat de sodiu
• Miofilin