PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD Dr. H.BOB BAZAR, SKM RSUD Dr. H.BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani. No. 14 B Kalianda Jl. Lettu Rohani. No. 14 B Kalianda
Telp. 0727-322159, 322160 fax 0727-322801 Telp. 0727-322159, 322160 fax 0727-322801

SURAT KONTROL DOKTER SURAT KONTROL DOKTER

Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Ruang Rawat : Ruang Rawat :
Dokter yang merawat : Dokter yang merawat :
Diagnosa : Diagnosa :
Operasi Tanggal : Operasi Tanggal :
Dirawat Tanggal : Pulang Tanggal : Dirawat Tanggal : Pulang Tanggal :
Diit dirumah Diit dirumah
Obat-obat yang dilanjutkan : Obat-obat yang dilanjutkan :
- -
- -
- -
Pengobatan Lanjutan  Poliklinik  RS Lain  Puskesmas  Dokter Luar Pengobatan Lanjutan  Poliklinik  RS Lain  Puskesmas  Dokter Luar
Kontrol ke dokter Kontrol ke dokter
- Tanggal Kontrol - Tanggal Kontrol
- Alamat Dokter - Alamat Dokter
Disertakan waktu pulang Disertakan waktu pulang
 Hasil Pemeriksaan dari luar  Hasil Pemeriksaan dari luar
 Foto Rontgen/USG  Foto Rontgen/USG
 Hasil Laboratorium  Hasil Laboratorium
 EKG Kalianda,.......................................  EKG Kalianda,........................................
Dokter/Perawat Jaga Dokter/Perawat Jaga
Catatan : Jika muncul keluhan nyeri/ rasa sakit Catatan : Jika muncul keluhan nyeri/ rasa sakit
tidak Berkurang dengan obat atau lebih buruk tidak Berkurang dengan obat atau lebih buruk
dan kebutuhan Mendesak segera bawa ke IGD dan kebutuhan Mendesak segera bawa ke IGD
Rumah Sakit........... (...................................) Rumah Sakit........... (...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr. H.BOB BAZAR, SKM RSUD Dr. H.BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani. No. 14 B Kalianda Jl. Lettu Rohani. No. 14 B Kalianda
Telp. 0727-322159, 322160 fax 0727-322801 Telp. 0727-322159, 322160 fax 0727-322801

SURAT KONTROL/KETERANGAN DOKTER SURAT KONTROL/KETERANGAN DOKTER

BAHWA PASIEN MASIH DALAM PERAWATAN BAHWA PASIEN MASIH DALAM PERAWATAN

No. RM No. RM

Jenis Rawat : RJ/RI Jenis Rawat : RJ/RI

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan berlanjut untuk pasien yang masih dalam Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan berlanjut untuk pasien yang masih dalam
perawatan perawatan
Nama Pasien : Nama Pasien :
Umur : Umur :
Diagnosa : Diagnosa :

Tindakan : Tindakan :
Obat-obat : Obat-obat :
Tanggal Kontrol : Tanggal Kontrol :
Kalianda,....................................... Kalianda,.......................................
Note: Dokter RSUD dr. H. Bob Bazar SKM Note: Dokter RSUD dr. H. Bob Bazar SKM
 Tanpa Rujukan PPK 1  Tanpa Rujukan PPK 1
 Asli untuk BPJS  Asli untuk BPJS
 Fotocopian untuk Arsip  Fotocopian untuk Arsip
(...................................) (...................................)