You are on page 1of 1

Surat Pernyataan Orang Tua/Wali

(Diisi oleh Kepala Keluarga/Wali)

Dengan ini, Saya:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Alamat Kantor :
Alamat Tempat Tinggal :
Orang tua/wali dari:
Nama :
No SNMPTN/SBMPTN :

Menyatakan bahwa:
1. Data ekonomi sebagaimana yang telah diisi dan diunggah pada situs pendaftaran
mahasiswa baru ITB, sebagai syarat pengajuan beasiswa/subsidi biaya pendidikan di
Institut Teknologi Bandung dibuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-
benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai orangtua (wali) calon
penerima beasiswa/subsidi biaya pendidikan di Institut Teknologi Bandung
2. Jika dikemudian hari diketahui bahwa data yang dilaporkan tidak sesuai dengan
kondisi yang sebenarnya maka saya bersedia menerima sangsi dari Institut Teknologi
Bandung, termasuk jika putra/putri saya digugurkan statusnya sebagai mahasiswa
Institut Teknologi Bandung.

......................., .........................................
(Tempat) (Tanggal)

Menyetujui, Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

.................................................................... ..........................................................................
(Nama Calon Mahasiswa) (Nama Kepala Keluarga/Wali)