DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI

PUSKESMAS PASIR PUTIH

Alamat : Jl. Raya Pasir Putih - Manokwari, Papua Barat

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PASIR PUTIH

Nomor : 811/ 009 – A / PKM / I / 2016

TENTANG\

PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS PASIR PUTIH,

Menimbang : a bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan / program

. dan pelayanan kesehatan Puskesmas perlu dibentuk
sistem pengendalian dokumen di Puskesmas Pasir Putih
agar memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan
dan pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya;
b bahwa pedoman didalam pengelolaan dokumen di
. Puskesmas, baik dokumen yang berkaitan dengan
dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen
akreditasi Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Pasir Putih;
Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang
. pembentukan peraturan perundang-undangan (Lembaran
Negara RI Tahun 2004, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 53);
2 Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
. Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran Negara
RI Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara
 RI Nomor 4548);
3 Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
. Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor144,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);
4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
. tentang Puskesmas;
5 Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
. Nomor 57 Tahun 2007 Tentang Petunjuk Tehnik Penataan
Organisasi Perangkat Daerah;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASIR
PUTIH TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN
DOKUMEN
Pertama : Sistem Pengendalian dokumen di Puskesmas wajib
mentaati ketentuan dalam kebijakan ini sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di : Manokwari
Pada tanggal : 7 Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS PASIR PUTIH

RAHIMI

Lampiran Surat Keputusan Kepala UPT

Puskesmas Pasir Putih, Nomor 811 / 009 – A /
PKM / I / 2016
Tentang: Pedoman Pengendaliann Dokumen
Puskesmas Pasir Putih
PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS PASIR PUTIH

1. Pengendalian Dokumen Puskesmas dengan sistem pengelolaan dokumen /

surat menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan
dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen
akreditasi Puskesmas;
2. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/referensi didalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas;
3. Dokumen / Arsip Aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih
tinggi / masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit-unit
pelayanan;
4. Dokumen / Arsip Inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya
sudah rendah / sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medic apabila
pasien yang sudah mati atau sudah pindah
5. Master Dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah
dinomori, disyahkan dan di tandatangani namun belum dibubuhi cap
Puskesmas;
6. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen / rekaman (contoh
kelompok SPO);
7. Dokumen Terkendali adalah dokumen yang dikeluarkan hanya di dalam Wilayah
Puskesmas;
8. Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen yang di Keluarkan dari Puskesmas
ke Instansi lain;
9. Penulisan SK dan SOP menggunakan huruf Times New Roman, Ukuran
penulisan 11 dan buat SK Spasi penulisan ke bawah menggunakan 1,5 cm;
10. Pada penulisan KOP Puskesmas menggunakan huruf Times New Roman dan di
Bold. Ukuran Penulisan pada DINAS KESEHATAN MANOKWARI
 menggunakan Huruf Kapital dan ukuran 11, PUSKESMAS PASIR PUTIH
menggunakan Huruf Kapital ukuran 12 dan pada Alamat Puskesmas
menggunakan ukuran 10;
11. Pada Penulisan mengesahkan SK dan SOP tidak memakai NIP dan Gelar dan
penulisan nama menggunakan huruf Kapital dan di Bold;
12. Pada Logo Kab. Manokwari dan Logo Puskesmas menggunakan ukuran 2,88 cm
x 2,88 cm;
13. Gambar Kapsul dalam SOP berwarna Merah dan Gambar Kotak dalam SOP
berwarna Biru Tua;
14. Simbol Kapsul dan Kotak pada SOP menggunakan ukuran 0,31 inci x 0,68
inci;
15. Penulisan Dasar Hukum pada pada SK dan SOP tidak boleh di singkat dan
harus di urutkan berdasarkan :
a. Nomor
b. Tahun
c. Undang – Undang
d. Peraturan Pemerintah
e. Peraturan Menteri Kesehatan ( PERMENKES )
f. Peraturan Menteri Aparatur Negara ( PERMENPAN )
g. Peraturan Gubernur
h. Peraturan Kabupaten;
16. Keterangan penulisan Kode A, B, C pada nomor SK dan SOP :
1. A adalah Pokja Admin
2. B adalah Pokja UKM
3. C adalah Pokja UKP
17. Cara Pengendalian :
a. Pola klasifikasi Surat Keputusan (SK)
1. Kesehatan : 440
2. Kepengawaian : 800
3. Keuangan : 900
b. Pengkodean dokumen
1) Administrasi Manajemen dengan kode : A
a) Bab I, (A/I)
b) Bab II, (A/II)
c) Bab III, (A/ III)
Contoh :
SOP : SOP / 01 – A / PKM / I / 2016
Kode Surat

Nomor Urut Surat dan

Kode Pokja Admin

Nama
Puskesmas

Bulan

Tahun

2) Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B

a) Bab IV, (B/IV)
b) Bab V, (B/V)
c) Bab VI, (B/ VI)
Contoh :
SOP : SOP / 01 – B / PKM / I / 2016
Kode Surat

Nomor Urut Surat dan

Kode Pokja UKM

Nama
Puskesmas

Bulan

Tahun

3) Upaya Kesehatan Perorangan dengan kode : C

a) Bab VII, (C/VII)
 b) Bab VIII, (C/VIII)
c) Bab IX, (C/ IX)
Contoh :
SOP : SOP / 01 – B / PKM / I / 2016
Kode Surat

Nomor Urut Surat dan

Kode Pokja UKP

Nama
Puskesmas
Bulan

Tahun

18. Jenis Kertas yang di gunakan Untuk pembuatan Dokumen adalah A4 80

gram
19. Penentuan batas / ruang tepi yang digunakan dalam pembuatan SK adalah:
a. Ruang tepi atas : 3 cm
b. Ruang tepi kiri : 4 cm
c. Ruang tepi bawah : 4 cm
d. Ruang tepi kanan : 3 cm

20. Penentuan batas / ruang tepi yang digunakan dalam pembuatan SOP
adalah:
 e. Ruang tepi atas : 3,5 cm
f. Ruang tepi kiri : 3,5 cm
g. Ruang tepi bawah : 1,9 cm
h. Ruang tepi kanan : 1,8 cm
21. Judul SOP menggunakan huruf Kapital dan di Bold;

Ditetapkan di : Manokwari
Pada tanggal : 7 Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS PASIR PUTIH

RAHIMI