You are on page 1of 8

A.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Tn. B

Diagnosa Medis : DVT + Hipertensi Heart Disease + Cellulitis + Anemia penyakit kronik + Gout Artthritis + DM Tipe 2

Ruang rawat : Ruang Perawatan PJT Lantai 5

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin/4 Juni Pukul 10.00 Pukul 20.30
2018  melakukan pengkajian awal
07.00-14.30  mengajarkan teknik relaksasi napas dalam S:
(Hari  Klien mengatakan nyeri pada tungkai sebelah kiri
Pertama)  Klien mengatakan tidak mengalami gangguan
Pukul 12.00 tidur
 mengukur TTV
Hasil : TD: 171/86 mmHg, P: 22 kali/menit, N: O:
84 kali/menit, S: 36,6oC  Tekanan darah meningkat
 monitor nyeri secara komprehensif  Klien tidak menunjukkan ekspresi meringis
Hasil:
P: Edema A : Nyeri akut belum teratasi
Q: Nyeri seperti ditekan
R: kaki sebelah kiri P:
S : 2 (nyeri ringan)  Monitor TTV
T: 5 menit, hilang timbul  Monitor nyeri secara komprehensif

30 Hasil: S: (Hari Ketiga) P: Edema  Klien mengatakan nyeri berkurang Q: Nyeri seperti ditekan R: kaki sebelah kiri O: S : 1 (nyeri ringan)  Tekanan darah meningkat T: 5 menit.00 Hasil: S: (Hari Kedua) P: Edema  Klien mengatakan nyeri pada tungkai sebelah kiri Q: Nyeri seperti ditekan  Klien mengatakan tidak mengalami gangguan R: kaki sebelah kiri tidur S : 2 (nyeri ringan) T: 5 menit.00-08.30  Monitor TTV Mengukur TTV  Monitor nyeri secara komprehensif Hasil: TD: 160/80 mmHg. S: 36.30 2018  Monitor nyeri secara komprehensif 13.00-21.  Menganjurkan penggunaan teknik relaksasi napas dalam jika nyeri memberat Selasa/5 Juni Pukul 21.00 2018  Monitor nyeri secara komprehensif 20. P: 20 kali/menit.00 Pukul 08. hilang timbul  Klien tidak menunjukkan ekspresi meringis . hilang timbul O:  Menganjurkan penggunaan teknik relaksasi  Tekanan darah meningkat napas dalam jika nyeri memberat  Klien tidak menunjukkan ekspresi meringis Hasil: klien mengatakan belum pernah menggunakan teknik relaksasi napas dalam dan A : Nyeri akut belum teratasi sudah mengetahui tekniknya P: Pukul 05.8oC relaksasi napas dalam Rabu/6 Juni Pukul 16. N: 78  Mengevaluasi efektifitas penggunaan teknik kali/menit.00 Pukul 21.

S: 36.7 (penurunan hemoglobin)  Tekanan darah meningkat  Hct 28.2% (rendah)  Hematocrit meningkat  Turgor kulit buruk pada bagian tungkai kiri  Turgor kulit kering pada bagian tungkai kiri  Hasil pemeriksaan Echodoppler vascular ditemukan : . P: 22 kali/menit.00-14.30 Hasil : S: (Hari  Kaki tampak edema derajat 2 di tungkai  klien mengeluh bengkak pada tungkai kiri Pertama) sebelah kiri  Klien mengalami hipertensi (gangguan O: tekanan darah)  Tampak edema derajat 2  Hb: 9. N: 78 kali/menit.30 Mengukur TTV Hasil: TD: 167/80 mmHg.4oC Diagnosa Keperawatan : Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi Hari/ Implementasi Evaluasi Tanggal Senin/4 Juni Pukul 10.30 2018  melakukan pengkajian awal 07.00 Pukul 20.  Monitor TTV .Aliran darah arteri disepanjang A : kelebihan volume cairan belum teratasi ekstremitas inferior sinistra kurang lancar dari tibialis posterior sampai P: metatarsal arteri.  Mengevaluasi efektifitas penggunaan teknik A : Nyeri akut teratasi sesuai kriteria hasil relaksasi napas dalam Hasil: klien mengatakan nyeri berkurang setelah P : mencoba teknik relaksasi napas dalam  Monitor TTV  Monitor nyeri secara komprehensif Pukul 17.Aliran daran vena di ekstremitas  Monitor derajat edema inferior sinistra kurang lancar  Anjurkan membatasi intake cairan .

00 2018  Monitor derajat edema dan monitor turgor kulit S: 13. S: 36.00-21.00-08.00 Hasil : klien mengeluh bengkak pada tungkai kiri (Hari Kedua)  Kaki tampak edema derajat 2 di tungkai sebelah kiri O:  Turgor kulit buruk pada bagian tungkai kiri  Tampak edema derajat 2  Tekanan darah meningkat Pukul 12.8oC  menganjurkan klien membatasi intake cairan A : kelebihan volume cairan belum teratasi P:  Monitor TTV  Monitor derajat edema  Monitor turgor kulit  Kolaborasi pemberian obat heparin Rabu/6 Juni Pukul 16.00 2018  Monitor derajat edema dan monitor turgor kulit S: 20.00  mengukur TTV Hasil : TD: 171/86 mmHg.6oC Selasa/5 Juni Pukul 21.30 Hasil : klien mengeluh bengkak pada tungkai kiri (Hari Ketiga)  Kaki tampak edema derajat 2 di tungkai sebelah kiri O:  Turgor kulit buruk pada bagian tungkai kiri  Tampak edema derajat 2  Tekanan darah meningkat .  Monitor turgor kulit  Kolaborasi pemberian obat heparin Pukul 12.00  Hematocrit meningkat  mengukur TTV  Turgor kulit kering pada bagian tungkai kiri Hasil : TD: 160/80 mmHg. N: 84 kali/menit. P: 20 kali/menit. S: 36.00 Pukul 08.00 Pukul 08. N: 78 kali/menit. P: 22 kali/menit.

N: kiri secara maksimal 84 kali/menit.30 Hasil : Kaki tampak edema derajat 2 di tungkai S : (Hari sebelah kiri  Klien mengatakan kesulitan berjalan akibat edema Pertama) Pukul 12.00 O:  mengukur TTV  Klien tidak mampu menggerakkan kaki sebelah Hasil : TD: 171/86 mmHg.6oC  Klien tampak kesulitan berjalan A : Hambatan mobilitas fisik P:  Merendahkan tempat tidur klien  Menawarkan penggunaan alat bantu berjalan . N: 78 kali/menit. Pukul 17. P: 22 kali/menit. S: 36.30 2018  melakukan pengkajian awal 07.30  Hematocrit meningkat  mengukur TTV  Turgor kulit kering pada bagian tungkai kiri Hasil : TD: 167/80 mmHg. S: 36.00 Pukul 20. P: 22 kali/menit.00-14.4oC A : kelebihan volume cairan belum teratasi P:  Monitor TTV  Monitor derajat edema  Monitor turgor kulit  Kolaborasi pemberian obat heparin Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik b/d Gangguan metabolisme Hari/ Implementasi Evaluasi Tanggal Senin/4 Juni Pukul 10.

P: 22 kali/menit.30 Mengukur TTV O: Hasil : TD: 167/80 mmHg.00 Pukul 08. P: 20 kali/menit.4oC kiri secara maksimal  Klien tampak kesulitan berjalan A : Hambatan mobilitas fisik P:  Menganjurkan keluarga mendampingi klien saat berjalan .00  Menawarkan penggunaan alat bantu berjalan S: (Hari Kedua)  Klien mengatakan kesulitan berjalan akibat edema Pukul 05. N: 78  Klien tidak mampu menggerakkan kaki sebelah kali/menit.30 mengukur TTV O: Hasil : TD: 160/80 mmHg. S: 36. N:  Klien tidak mampu menggerakkan kaki sebelah 78 kali/menit.Selasa/5 Juni Pukul 21.00 Pukul 08.00 2018 Menganjurkan klien memperbanyak aktifitas diluar 13.8oC kiri secara maksimal  Klien tampak kesulitan berjalan A : Hambatan mobilitas fisik P:  Menganjurkan klien memperbanyak aktifitas diluar tempat tidur Rabu/6 Juni Pukul 16.00-08.00 2018  Merendahkan tempat tidur klien 20.00-21. S: 36.30 tempat tidur S: (Hari Ketiga)  Klien mengatakan kesulitan berjalan akibat edema Pukul 17.

00 Pukul 08.00 2018  Mengkaji risiko jatuh 20.30 Hasil: S: (Hari  Lantai kamar mandi licin (kurang material  Klien mengeluh gaya berjalan terganggu akibat Pertama) antislip di kamar mandi) edema  Arthiritis  Gangguan mobilitas (kesulitan bergerak) O:  Gangguan pada kaki (edema tungkai sebelah  Klien berisiko jatuh saat berjalan kiri derajat 2)  Klien berisiko jatuh saat berpindah ke kamar  Penyakit vascular mandi  Perubahan kadar gula darah (DM Tipe 2)  Skor risiko jatuh 85 (risiko tinggi) A : Risiko jatuh belum teratasi P:  Mengkaji risiko jatuh  Memberikan penanda jatuh di tempat tidur  Menganjurkan keluarga mendekatkan barang- barang klien Selasa/5 Juni Pukul 19.00-08.Diagnosa Keperawatan : Risiko jatuh Hari/ Implementasi Evaluasi Tanggal Senin/4 Juni Pukul 10.00  Memberikan penanda jatuh di tempat tidur S: (Hari Kedua)  Menganjurkan keluarga mendekatkan barang.  Klien mengeluh gaya berjalan terganggu akibat barang klien edema O:  Klien berisiko jatuh saat berjalan .00-14.30 2018 melakukan pengkajian awal 07.00 Pukul 20.

00 Pukul 20.00-21.30 2018  Mengkaji risiko jatuh 13.  Klien berisiko jatuh saat berpindah ke kamar mandi A : Risiko jatuh belum teratasi P:  Mengkaji risiko jatuh  Menganjurkan keluarga mendampingi klien saat ke kamar mandi  Menciptakan lingkungan yang aman Rabu/6 Juni Pukul 14.30  Menganjurkan keluarga mendampingi klien S: (Hari Ketiga) saat ke kamar mandi  Klien mengeluh gaya berjalan terganggu akibat  Menciptakan lingkungan yang aman edema O:  Klien berisiko jatuh saat berjalan  Klien berisiko jatuh saat berpindah ke kamar mandi A : Risiko jatuh belum teratasi P:  Mengkaji risiko jatuh .